А. Переконатися в безпеці для вас і вашого пацієнта.

А. Переконатися в безпеці для вас і вашого пацієнта.

Б. Первинний огляд.

s Прохідність дихальних шляхів з іммобілізацією шийного відділу хребта,

s дихання,

s кровообіг,

s контроль профузної кровотечі,

s інгаляція кисню.

В. Вторинний огляд.

1. Життєві ознаки, огляд пацієнта "з голови до п'ят".

2. Анамнез: а) стать, вік, приблизна вага

б) скарги, включаючи час захворювання або нещасного випадку

в) пошкоджуючі фактори

г) важливі відомості з анамнезу хвороби

д) алергія

е) медикаменти, що приймав пацієнт

ж) прізвище сімейного лікаря

з) прізвище, ім'я, по батькові пацієнта.

Г. Налагодити зв'язок з основною базою, доповісти про клінічну ситуацію.

Д. Забезпечити В/В доступ з введенням ізотонічного розчину NaCl, можна зробити не більше двох спроб венепункції, крім ситуації зберігання життя потерпілого. Налагодження ВВ доступу не повинно затримувати транспортування. Контакт із черговим лікарем повинен бути зроблений якнайшвидше.

Е. Приєднайте ЕКГ-монітор, визначити серцевий ритм і при наявності аритмії провести лікування її відповідно протоколу.

Ж. Положення постраждалого повинно бути комфортабельним, наскільки дозволяє ситуація.

З. Заспокоїти постраждалого. Звільнити від одягу, що заважає.

И. Транспортувати постраждалого якнайшвидше в найближчу лікарню.

 

ПРОТОКОЛ N 26
ПОЛІТРАВМА

• Якщо стан постраждалого нестабільний, критичний, час на перебування на місці пригоди не повинен перевищувати 10 хвилин.

• Якщостан постраждалого нестабільний, критичний або погіршився під час транспортування, треба доставити постраждалого в найближчий лікувальний заклад, де можна проводити реанімаційні заходи і інтенсивну терапію.

ПЛАН ДІЙ ПРИ НАДАННІ ПМД ПРИ ТРАВМАХ.

невідкладні дії фельдшера чи акушерки на догоспітальному етапі

(невідкладні медсестринські втручання)

 

1. Припинити дію травмуючого фактору (електричний струм, висока чи низька температура, діставання із води, видалення з палаючого приміщення, приміщення, де накопичились отруйні гази, тощо).

2. Оцінити стан потерпілого:

Ø наявність ознак життя (відсутність ознак біологічної смерті);

Ø вид ушкодження + АТ, пульс - наявність шоку, стан важкості,;

Ø визначитись з першочерговістю дій у даного потерпілого

3. Провести тимчасову зупинку артеріальної кровотечі (якщо є).

4. Провести первинний туалет рани та накласти асептичну пов'язку

5. Знеболити:

ввести в\м:	р-н анальгіну (наркотику за показами та наявністю) + р-н димедролу (пролонгуюча дія)
Місцево:	– окропити хлоретилом, Ø Новокаїнову блокаду (за показами виконає лікар)

!!! Заборонено вводити знеболююче при підозрі ушкоджень органів живота.

6. Розпочати проведення інфузійної протишокової терапії (при тяжкому стані).

7. Виконати транспортну іммобілізацію.

8. Накласти холод на травму (крім випадків, коли проведена зупинка артеріальної кровотечі).

9. Провести екстрену профілактику правця (якщо дозволяють умови проведення та стан потерпілого).

10.Транспортувати потерпілого в профільне хірургічне відділення.

З укушеними тваринами ранами – направити до лікаря – рабіолога (в пастерівський пункт чи травмпункт), в СЕС – екстрене повідомлення.

І. - еректильна (збудження).

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА НА МІСЦІ ПОДІЇ

При шоці ІІІ- ІУ степеню.

2. Проводити в\в інфузії як при ІІ-ІІІ ступеню з додаванням преднізолону.

3. Знеболення проводити після введення, якщо систолічне АТ піднялося вище 60 мм.рт.ст.

4. Паралельно проводять іммобілізацію перелому.

5. Доцільно дати закисно – кисневий наркоз у співвідношенні 1:1 або 2:1.

6. При розладах дихання – ШВЛ з інтубацією трахеї або через маску.

7. Термінове транспортування у реанімаційне, спеціалізоване хірургічне відділення.

Застереження:

1. Не варто намагатися швидко підняти АТ як можна вище.

2. Показане введення пресорних амінів (дофамін, допмін) і протишокової рідини.

3. Не можна вводити наркотичні аналгетики при підозрі на ушкодження внутрішніх органів чи внутрішню кровотечу і при АТ нижче 60мм.рт.ст.

4. Обережно відноситись до потерпілих з психомоторним збудженням, це може бути внаслідок гіпоксії чи травми мозку.

5. Доцільно вводити нейролептики і НЛА. Краще – закисно – кисневий наркоз.

6. Якщо передбачається довготривале транспортування – поспішати з транспортуванням не варто. Краще спочатку поповнити частково крововтрату, знеболити, надійно іммобілізувати, а потім транспортувати.

Але при підозрі на внутрішню кровотечу –ніяких затримок в транспортуванні не повинно бути.

ТАКТИКА ПРИ ПОЛІТРАВМІ

Політравма - це узагальнююче поняття сполучних, множинних, комбінованих травм.

Це найбільш важкі травми з високою летальністю на догоспітальному етапі і в стаціонарі.

Множинні травми – це коли є два і більше ушкодження в межах однієї системи органів і тканин.

Сполучні травми – це коли наряду з ушкодженнями черевної чи грудної порожнини тіла і також головного мозку є ще й ушкодження опорно – рухового апарату або менш тяжкі ушкодження органів других порожнин.

Комбіновані травми – це травми отримані внаслідок дії двох і більше травмуючих факторів, наприклад, механічна + термічна травма.

Послідовність дій:

1. Оглянути потерпілого, оцінити стан, діагностувати чи запідозрити ушкодження.

2. Паралельно проводити при необхідності першочергові дії:

· зупинка зовнішньої кровотечі;

· відновлення дихання (прохідність верхніх дихальних шляхів) та ШВЛ;

· штучна систола до відновлення функції;

· медикаментозні протишокові заходи;

· іммобілізація діафізарних переломів великих кісток та крупних суглобів (витрачати час на шинування дрібних кісток – не варто);

· на обширні рани накласти стерильні пов’язки і зафіксувати сітчастим бинтом, на не великі – стерильні серветки, зафіксовані лейкопластиром (бинтові – займають більше часу та додаткове збільшення болю);

· знеболення (при відсутності травми живота);

· терміново транспортувати в реанімаційне відділення хірургічної багатопрофільної лікарні або за профілем патології, що є найзагрозливішою.

Тема: ГЕМОСТАЗ.

 

Подальші дії: (див. вище)

Подальші дії: (див. вище)

 

Зупинка артеріальної кровотечі методом

максимального згинання кінцівки в суглобі.

Давлюча пов’язка.

Покази:

ü венозна кровотеча з неглибоких ран;

ü кровотеча з дрібних артерій і неглибоких ран;

ü капілярна кровотеча, що не зупиняється.

Місце проведення: місце події, медпункт, ЛПЗ, КДП (при навчанні).

Необхідне оснащення:

ü Для первинного туалету рани: стерильний перев’язувальний матеріал та інструментарій; ü р-н йодонату 1%, перекис водню3%;

ü Для давлючої пов’язки: бинт, вата чи нерозгорнутий бинт для прокладки, ü міхур з льодом;

Форма одягу: відповідно місця події,але для самозахисту необхідні маска, окуляри чи екран, чисті рукавички.

Алгоритм виконання

1. Провести первинний туалет рани і накласти на рану стерильні серветки.

2. Прифіксувати пов’язку бинтом, а після 3-4 його турів в проекції рани покласти великий пучок вати (нерозгорнутий бинт або серветки чи т.п.) та туго прибинтувати.

3. Для збільшення гемостатичного ефекту – прикласти міхур з льодом.

 

H При множинних пораненнях і розміжженні кисті чи ступні з артеріальною кровотечею з артерій кисті і ступні застосовуйте краще накладання джгута.

H Поранення пальцевих артерій зупиняють давлячою пов’язкою.

 

Туга тампонада рани.

Покази:

ü венозна кровотеча з глибоких ран;

ü кровотеча з дрібних артерій і глибоких ран;

ü кровотеча з носа, піхви, прямої кишки;

Місце проведення: місце події, медпункт, ЛПЗ, КДП (при навчанні).

Необхідне оснащення:

ü Для первинного туалету рани: стерильний перев’язувальний матеріал та інструментарій; ü р-н йодонату 1%, перекис водню3%;

ü Для давлючої повязки: бинт, вата чи нерозгорнутий бинт для прокладки, ü міхур з льодом;

Форма одягу: відповідно місця події,але для самозахисту необхідні маска, окуляри чи екран, чисті рукавички.

Алгоритм виконання

1.Провести первинний туалет рани і туго наповнити рану стерильними серветками.

2. Поверх рани накласти велику стерильну серветку.

3. Прифіксувати пов’язку бинтом або лейкопластирем.

4. Для збільшення гемо статичного ефекту доповнити тампонаду рани накладанням поверх давлючої пов’язки та міхура з льодом.

ПМД при пораненні судин шиї

H При пораненні сонної артерії виникає профузна кровотеча, що швидко призводить до великої крововтрати.

H В тому числі будуть поранені і вени шиї, так як вони знаходяться більш поверхнево.

H При пораненні вен шиї необхідно пам’ятати про загрозу емболії, так як в цих венах негативний тиск і повітря буде засмоктуватись.

Місце проведення: місце події, медпункт, ЛПЗ, КДП (при навчанні).

Необхідне оснащення:

ü Для первинного туалету рани: стерильний перев’язувальний матеріал та інструментарій; ü р-н йодонату 1%, перекис водню3%;

ü стандартний джут чи імпровізований; ü шина Крамера ü Для давлючої пов’язки: бинт, вата чи нерозгорнутий бинт для прокладки,

Форма одягу: відповідно місця події,але для самозахисту необхідні маска, окуляри чи екран, чисті рукавички.

Алгоритм виконання

1. Хворого покласти і негайно провести пальцеве притиснення судин шиї нижче рани.

2. Якщо є помічник – то попросити його знайти засоби для джгута і тампонади рани. Викликати швидку допомогу.

3. Коли поранені тільки вени шиї, то провести тугу тампонаду рани і накласти давлючу пов’язку.

4. Якщо є артеріальна кровотеча - то негайно накласти джгут нижче рани по способу Мікуліча, підклавши підкладку під нього. Зі здорової строни захистити здорові артерію шиною Крамера, імпровізованою шиною або піднятою рукою травмованого.

5. Провести тугу тампонаду рани і накласти давлючу пов’язку на неї, так як по венах від голови буде продовжувати надходити кров в рану.

6. Надати положення Тренделенбурга, для зменшення анемії мозку.

7. При наявності гострої крововтрати і необхідних умов і засобів – проводити відповідні дії (див. алгоритм «Гостра крововтрата»).

8. Негайно транспортувати потерпілого в найближчий хірургічний стаціонар, а краще, при можливості, у відділення судинної хірургії.

9. Під час транспортування - слідкувати за станом хворого (АТ, пульс, дихання).

 

ПМД при носовій кровотечі.

Місце проведення: місце події, медпункт, ЛПЗ, КДП (при навчанні).

Необхідне оснащення:

ü міхур з льодом або серветки змочені холодною водою; ü пінцет стерильний; ü марлеві турунди стерильні; ü розчин перекису водню 3%; ü судинозвужуючий препарат (розчин адреналіну, ефедрину, мезатону, атропіну або нафтизину).

ü хлорид Са 10%; ü дицинон 12,5%; ü аскорбінова кислота 5% ü вікасол 1% ü шприці, ü спирт.

Форма одягу: відповідно місця події,але для самозахисту необхідні маска, окуляри чи екран, чисті рукавички.

Алгоритм виконання

1. Заспокоїти хворого, запевнити його, що різкі рухи, кашель, збуджена розмова, шмаркання, неспокійне поводження збільшить кровотечу.

2. Посадити хворого, голову нахилити трохи вперед (в лежачому положенні - повернути набік). Підставити лоток для стікання крові.

3. Придавити крило носа до перегородки на тій стороні де кровить.

4. Прикласти холод до перенісся.

5. Якщо кровотеча не зупиняється на протязі декількох хвилин, то можна додатково закрапати в ніс судинозвужуючий препарат (розчин адреналіну, ефедрину, мезатону, атропіну або нафтизину).

6. Якщо кровотеча не зупиняється на протязі 5-10 хвилин - то приготувати марлеві турунди змочені перекисом водню 3% або судинозвужуючим препаратом і провести тугу передню тампонаду носа з допомогою пінцета.

7. В комплекс гемостатичних заходів при інтенсивній кровотечі можна додати введення розчину хлориду Са 10%-10мл в/в, р-н дицинону 12,5% -2мл в\м або в\в; р-ну аскорбінової кислоти 5% 3-5 мл. в/в, р-ну вікасолу 1% 2-4 мл в/м.

8. Направити хворого до ЛОР- лікаря поліклініки або транспортувати в ЛОРстаціонар.

 

ПМД при кровотечі з лунки видаленого зуба.

H Нерідке ускладнення, іноді воно виникає через деякий час після екстракції зуба.

Місце проведення: місце події, медпункт, ЛПЗ, КДП (при навчанні).

Необхідне оснащення:

ü марлеві кульки стерильні; ü пінцет стерильний; ü хлорид Са 10%; ü дицинон 12,5%;

ü аскорбінова кислота 5% ü вікасол 1% ü шприці, ü спирт.

Форма одягу: відповідно місця події,але для самозахисту необхідні маска, окуляри чи екран, чисті рукавички.

Алгоритм виконання

1. Заспокоїти хворого, запевнити його що небезпеки при цьому немає..

2. Приготувати стерильну марлеву кульку достатніх розмірів.

3. Посадити хворого і попросити відкрити рот і покласти в лунку кульку.

4. Попросити хворого міцно стиснути щелепи. При цьому тампон туго тампонує лунку і кровотеча зупиняється.

5. Коли через 5 хв. кровотеча продовжується, то можна ввести хворому гемостатичні засоби:

- Р-н хлористого кальцію 10%-10мл в/в;

- р-н дицинону 12,5% -2мл в\м або в\в;

- р-н аскорбіновой кислоти – 5% -3-5 мл. в/в;

- р-н вікасолу 1%- 2-4 мл. в/м.

6. Рекомендувати приймати потім деякий час їжу в холодному стані.

7. Якщо ефекту досягти не вдалося, то рекомендувати звернутися до стоматолога.

 

ПМД при шлунково - кишковій кровотечі.

H Найчастіше причиною є виразкова хвороба шлунку або 12 – палої кишки. Інші причини – варикозне розширення вен стравоходу при цирозі печінки, геморагічний гастрит, синдром Меллорі – Вейса, поліпи шлунку, кишківника.

H Діагноз ставиться на основі загальних симптомів крововтрати і характерних симптомів: нудота і криваве блювання з алою або зміненою кров’ю («кавова гуща»). Стілець з кров’ю – мелена (дьогтеподібний – коли джерело кровотечі вище товстої кишки).

Місце проведення: місце події, медпункт, ЛПЗ, КДП (при навчанні).

Необхідне оснащення:

ü міхур з льодом; ü кусковий лід; ü хлорид Са 10%; ü дицинон 12,5%;

ü аскорбінова кислота 5% ü вікасол 1% ü шприці, лоток; ü спирт.

Форма одягу: відповідно місця події,але для самозахисту необхідні маска, окуляри чи екран, чисті рукавички.

Алгоритм виконання

1. Хворого покласти в горизонтальне положення, ноги припідняти (положення Трендельбурга), забезпечити спокій, заборонити приймання їжі.

2. Покласти холод на ділянку епігастрію (міхур з льодом або пляшки з холодною водою). Можна ковтати невеликі шматочки льоду.

3. Викликати швидку допомогу. Транспортувати бережно без тряски, обов’язково у супроводі медпрацівника.

4. При затримці транспортування доцільно ввести:

§ р-н хлориду кальцію 10% - 10 мл в\в;

§ розчин дицинону 12,5% - 2 мл в\м або в\в;

§ розчин вітаміну С 5% - 5 мл в\в;

§ розчин вікасолу 1% 3-4 мл м;

§ при необхідності серцево-судинні засоби (кордіамін 2мл – п\шк.).

5. При гострій крововтраті ІІ-ІІІ ст – проводити інтенсивну інфузійну терапію (див.відповідний алгоритм) і в\в крапельно ввести 5% розчин амінокапронової кислоти 100 мл.

6. Весь час контролювати АТ, пульс.

7. При блюванні проводити відповідні заходи.

@ При кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу показане введення спеціального шлункового зонда Блекмора (див. мал. - манжета зонда роздувається в проекції нижньої третини стравоходу і притискує вени, які кровлять).

ПМД при внутрішньочеревній кровотечі.

H Найчастіше причиною є травми живота з пошкодженням паренхіматозних органів, апоплексії яєчників, розриви кіст, розрив труби при позаматковій вагітності, тощо.

H Діагноз ставиться на основі загальних симптомів крововтрати і характерних симптомів: симптом «Іванця – Киванця», притуплення перкуторного звуку в відлогих місцях живота, анамнестичні дані, тощо.

Алгоритм виконання

Всі дії, необхідне оснащення: аналогічні як при «Шлунково – кишковій кровотечі» (див. вище).

Алгоритм виконання

1. Надати хворому напівсидячи положення. Забезпечити спокій,заборонити приймання їжі. Звільнити від стискуючого одягу.

2. Покласти холод на грудну клітку (міхур з льодом, дати ковтати невеликі шматочки льоду).

3. Викликати невідкладну допомогу в супроводі медпрацівника.

4. При затримці транспортування доцільно дати таблетку кодеїну (для зменшення кашлю) і ввести гемостатичні засоби:

§ р-н СаСl 10% - 10 мл в\в, р-н вікасолу 1% 3-4 мл в\м;

§ р-н дицинону 12,5 -2мл в\м або в\в;

§ р-н Vit С 5% - 5мл в\в.

5. При гострій крововтраті ІІ-ІІІ ст. – проводити інтенсивну інфузійну терапію (дивися відповідний алгоритм) і в\в крапельно ввести 5% розчин амінокапронової кислоти 100 мл.

При профузній кровотечі і критичному падінні АТ – накласти на стегна венозні турнікети (джгути) для депонування крові в кінцівках.

6. Весь час контролювати АТ, пульс.

 

Клінічний протокол

З тяжким геморагічним шоком

Код МКХ 10: Т.81.1

Діагностична програма

1. Візуальний огляд, визначення джерела крововтрати, оцінка загального стану хворого.

1. Обов’язкове вимірювання ЧСС, АТ, ЦВТ (катетерізація центральної вени) (якщо можливо, ДЗЛА, СІ, ОПС).
2. Вимірювання діурезу
3. Лабораторне обстеження:

- визначення групи крові, резус-фактору;

- загальний аналіз крові та сечі;

- коагулограма;

- біохімічний аналіз крові;

- ЕКГ

- вимірювання показників КОС та лактату.

Лікувальна програма

1. Зупинка кровотечі (якщо треба - хірургічний гемостаз, який повинен виконуватись якомога швидше).

2. Зігрівання хворого.

3. Інфузійно-трансфузійна терапія: об’ємна швидкість залежить від величини крововтрати – за умови тяжкої гіпотензії повинна бути не менше за 100 – 150 мл/хв (а за умови наявності сел-сейвера – до 500 мл/хв), швидкість повинна контролюватися показниками АТ, ДЗЛА, ЦВТ – за умови їх підвищення темп треба зменшити. Розчини для інфузії: кристалоїдні – натрія хлорид 0,9% та 7,5 – 10%; колоїдні – перевагу слід надавати розчинам гідроксіетилкрохмалю та модифікованої желатини, а також природнього колоїду – альбуміну.

А. Переконатися в безпеці для вас і вашого пацієнта.

Б. Первинний огляд.

s Прохідність дихальних шляхів з іммобілізацією шийного відділу хребта,

s дихання,

s кровообіг,

s контроль профузної кровотечі,

s інгаляція кисню.

В. Вторинний огляд.

1. Життєві ознаки, огляд пацієнта "з голови до п'ят".

2. Анамнез: а) стать, вік, приблизна вага

б) скарги, включаючи час захворювання або нещасного випадку

в) пошкоджуючі фактори

г) важливі відомості з анамнезу хвороби

д) алергія

е) медикаменти, що приймав пацієнт

ж) прізвище сімейного лікаря

з) прізвище, ім'я, по батькові пацієнта.