Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия

Успех лечения больных с митральным стенозом во многом определяется выраженно­стью самого стеноза, а также легочной артериальной гипертензии, постепенно развивающейся при повышении давления в ЛП, вначале в результате спазма артериол (рефлекс Китаева), а затем - вследствие морфологических изменений в стен­ке сосудов.

При умеренной венозной легочной гипертензиии преобладании венозного застоя крови в малом круге кровообращения (одышка, ортопноэ, кашель и т.д.) целесообразно применение лекарственных средств, ограничивающих приток крови в легочную артерию:

• диуретики (дихлортиазид 50-100 мг в сутки, фуросемид 40-60 мг в сутки, этакри-
новая кислота 50-100 мг в сутки).

• нитраты, способствующие депонированию крови в венах большого круга и умень­шению преднагрузки (нитросорбид, изокет, кардикет 20-40 мг в сутки, моночинкве-ретард 50 мг в сутки и др.).

Избыточный диурез при применении мочегонных средств или значительное депонирование крови при использовании нитратов может привести не только к уменьшению застоя крови в легких, но и к резкому снижению градиента давле­ния между ЛП и ЛЖ, что ведет к нежелательному падению сердечного выброса. Эти эффекты диуретиков и нитратов при митральном стенозе развиваются чаще и быстрее, чем при лечении больных с сердечной недостаточностью, не имеющих кла­панной патологии.

При наличии у больных митральным стенозом симптомов застоя в малом круге кровообращения применение сердечных гликозидов бессмысленно и даже противопоказано, поскольку повышение ударного объема ПЖ увеличивает при­ток и, соответственно, застой крови в малом круге.

Если у больных имеется синусовая тахикардия, способствующая при митральном стенозе росту давления в ЛП и застою крови в легких, показано применение β -адреноблокаторов (бисопролол, метопролол, карведилол начиная с 1/8 терапевтической дозы с постепенным наращиванием дозы).

Сердечные гликозиды при этом не применяются. Только при возникновении тахи-систолической формы мерцательной аритмии показано назначение дигоксина в дозе 0,25-0,375 мг в сутки, что в большинстве случаев позволяет контролировать ЧСС в пре­делах 60-70 уд. в мин. При необходимости дигоксин можно комбинировать с β-адреноблокаторами. Последние уменьшают давление в ЛП, увеличивая длительность диастолы и опорожнение предсердия, что бывает особенно полезно у таких больных при физиче­ской нагрузке.

Выраженная правожелудочковая недостаточностьтребует продолжения терапии тиазидовыми или петлевыми диуретиками, к которым целесообразно добавить прием антагонистов альдостерона (спиронолактон в дозе 200-300 мг в сутки). Целе­сообразно также применение небольших доз ингибиторов АПФ (эналаприл в дозе 10 мг в сутки, периндоприл в дозе 2 мг в сутки и т.п.), которые снижают активность РААС, по­ложительно влияют на процессы ремоделирования сердца и сосудов. Правда, эти лекар­ственные средства также следует использовать с осторожностью, поскольку резкое сни­жение ОПСС и уровня АД может приводить к нежелательному снижению сердечного выброса и рефлекторной тахикардии.

Возникновение у больных с митральным стенозом тромбоэмболических осложнений требует назначения гепарина. В последующем показан прием непрямых антикоагулян­тов (варфарин) не менее 1 года с поддержанием MHO на уровне 2,0-3,0 ед. При повтор­ных тромбоэмболиях увеличивают дозы непрямых антикоагулянтов таким образом, что­бы поддерживать MHO на уровне 3,0-4,5, одновременно добавляя аспирин (около 100 мг в сутки).

Хирургическое лечение. Хирургическая коррекция стеноза левого предсердно-же-лудочкового отверстия показана в следующих случаях:

1. Умеренный митральный стеноз с площадью отверстия от 1,0 до 2,0 см² и наличием
клинических проявлений: одышки, выраженной утомляемости, мышечной слабости,
возникающих при физической нагрузке, и/или признаков правожелудочковой недо­статочности и др.

2. Критический стеноз левого атриовентрикуляриого отверстия (площадь отверстия
меньше 1,0 см²) с наличием тяжелой декомпенсации.

3. Митральный стеноз, сопровождающийся повторными тромбоэмболиями, независи­
мо от выраженности застоя в малом и большом кругах кровообращения и даже при
«бессимптомном» течении порока.

При площади митрального отверстия больше 2,0 см² и малосимптомном течении за­болевания (например, одышка при физической нагрузке) оперативное лечение не пока­зано.

В настоящее время используют следующие методы хирургического лечения.

Катетерная баллонная вальвулопластика. Метод заключается во введении в сердце в область митрального клапана специального баллона-катетера. Баллон раздувают, и он расширяет суженное митральное отверстие, разрывая сросшиеся комиссуры. Такой способ хирургической коррекции порока показан, прежде всего, в молодом возрасте, при отсутствии у больных грубой деформации клапана, утолщения и кальциноза створок. Иногда катетерную баллонную вальвулопластику используют как менее травматическую процедуру у пожилых больных или у беременных женщин.

Комиссуротомия (вальвулотомия) - это операция рассечения спаек, удаления
тромбов, освобождения створок клапана от кальцификатов и т.д. Операция прово­
дится в условиях искусственного кровообращения на открытом сердце. Этот метод
наиболее эффективен (выживаемость в течение 5 лет составляет 95%), хотя нередко
развиваются рестенозы митрального отверстия, что связано, главным образом, с ре­цидивами ревматизма.

Протезирование митрального клапана проводят при грубых морфологических из­менениях не только створок клапана, но и деформации подклапанного пространства,
а также при сопутствующей недостаточности митрального клапана.