Пальпация и перкуссия сердца

В стадии компенсации отмечают резко усиленный и мало смещенный верхушечный толчок. Обычно он располагается в V межреберье по срединно-ключичной линии. Границы относительной тупости сердца практиче­ски не изменены.

В стадии декомпенсации, при пальпации определяется усиленный верхушечный толчок, расположенный в V-VI межреберье кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Левая граница отно­сительной тупости сердца смещена влево. При резко выраженной дилата­ции ЛЖ проекция сердечной тупости на переднюю грудную стенку принимает вид «аортальной конфигурации» с подчеркнутой «талией» сердца.

При значительном сужении аортального клапанного отверстия и сохра­ненной функции Л Ж на основании сердца нередко пальпаторно определяется систоли­ческое дрожание, обусловленное низкочастотными колебаниями, образующимися при прохождении крови через суженное клапанное отверстие. Систолическое дрожание мо­жет определяться также в яремной вырезке и на сонных артериях.

 

Аускультация сердца

В типичных случаях для стеноза устья аорты характерен грубый интенсивный систо­лический шум в зоне аускультации аорты и разнообразные изменения II и I тонов, чаще их ослабление.

Изменения I тона. Характерно ослабление I тона сердца на верхушке, обусловленное замедлением изоволюмического сокращения резко гипертрофированного ЛЖ. Редко I тон может быть нормальной интен­сивности. Иногда определяется расщепление I тона, свиде­тельствующее об увеличении асинхронизма в сокращении правого и гипертрофирован­ного левого желудочков.

Изменения II тона. При клапанном стенозе II тон обычно ослаблен, за счет уменьшения подвижности сросшихся и уплотненных створок аортального клапана.

На выдохе расщепление выражено сильнее, чем на вдохе.

Дополнительные тоны сердца. Можно выслушать IV патологический тон сердца, обу­словленный увеличением силы сокращения ЛП и недостаточной диастолической податливостью гипертрофированного и ригидного ЛЖ. При декомпенсированном аортальном стенозе, когда начинает преобладать систолическая дисфункция и объемная перегрузка дилатированного ЛЖ, можно выслушать протодиастолический ритм галопа, обусловленный появлением III патологического тона.

Систолический шум выслушивается во втором межреберье справа у края грудины, ре­же - на рукоятке грудины, и еще реже - в первом межреберье справа. Шум проводится на сосуды шеи, а в отдельных случаях - в проекции грудной аорты (межлопаточное пространство) или даже брюшной аорты. Характерен интенсивный громкий систолический шум. Шум сопровождается пальпаторно определяемым дрожанием над областью сердца и сонными артериями. Иногда систолический шум приобретает «дистанционный» характер. Систолический шум продолжительный, имеет своеобразную ромбовидную форму. Шум может занимать всю систолу, не сливаясь ни с I тоном, ни со II тоном. Длительность шума отражает тяжесть обструкции. Чем выраженнее стеноз, тем ближе ко II тону смещается «пик» ромбовидного шума. При небольшом стенозе «пик» шума располагается ближе к I тону.

 

Артериальный пульс и АД

В начальных стадиях заболевания артериальный пульс и АД практически не измене­ны. При значительном сужении аортального клапана, пульс становится малым, низким и редким (pulsus parvus, tardus et rarus). Замедление сердечного ритма является своеоб­разным компенсаторным механизмом, обеспечивающим более полное изгнание крови через суженное отверстие аортального клапана.

При выраженном аортальном стенозе наблюдается уменьшение систолического и пульсового АД, что отражает характерные для порока изменения гемодинамики (уменьшение сердечного выброса).

 

Изменения других органов

Влажные хрипы в легких свидетельствуют о наличии у больного левожелудочковой недостаточности и застое крови в малом круге кровообращения. Гепатомегалия, так же как и другие признаки правожелудочковой недостаточности, редко встречается при изолированном аортальном стенозе.