Каким образом проводится терапия энуреза имипрамином?

С 1960 г. в нескольких десятках исследований была продемонстрирована эффективность имипрамина при энурезе. Начальная доза препарата составляет 25 мг/сут., при отсутствии эффекта не следует быстро повышать дозу. При необходимости дозу можно увеличивать на 25 мг в неделю до достижения терапевтической эффективности или появления нежелатель­ных побочных эффектов (например, антихолинергических симптомов) или до достижения максимальной суточной дозы 5 мг/кг. Обычно терапевтическая суточная доза находится в ди­апазоне 75-125 мг. Для детей, у которых недержание отмечается в начале ночи, общую суточ­ную дозу можно разделить следующим образом: половину дозы принимают днем, а вторую — за 1 ч до сна; для детей с другим суточным ритмом энуреза всю дозу назначают за 1 ч до сна.

Электрокардиограмму снимают до первого назначения, а затем при каждом повышении дозы свыше 3,5 мг/кг. Хотя можно оценивать различные параметры ЭКГ, основная опасность заключается в хинидиноподобном эффекте имипрамина, который может приводить к разви­тию аритмии сердца, если интервал QT (скорригированный с учетом частоты сердечных со­кращений) превышает 450 мс. В некоторых исследованиях указывается, что успех лечения наиболее вероятен, когда общий сывороточный уровень имипрамина и дезипрамина превы­шает 80 мг/мл.

У некоторых детей отмечается временный эффект на прием имипрамина (например, на 2—3 нед.), после чего развивается толерантность на каждое успешное повышение дозы, вплоть до достижения полной суточной дозы. Успешным лечение имипрамином является у 60% детей, однако после прекращения приема препарата частота рецидивов составляет 50-100%. Кроме того, у имипрамина узкое окно терапевтических доз. Большое число траги­ческих случаев в педиатрии развивается вследствие передозировки трициклических препара­тов; многие из них связаны с недостаточным соблюдением мер предосторожности.

Опишите лечение энуреза десмопрессином.

Выпускаемый в виде назального спрея, DDAVP обладает эффективностью и способно­стью предотвращать рецидивы, равной имипрамину, при отсутствии вегетативных побочных

эффектов и риска снижения функции сердечной проводимости. Однако терапия DDAVP весьма дорога (3—6 долларов США за ночь). Есть отдельные сообщения о гипонатриемии, вызванной применением десмопрессина, и нескольких ятрогенных судорожных припадках, вероятно, обусловленных этой гипонатриемией. Для предотвращения этого при приеме дес­мопрессина следует ограничить вечернее употребление жидкости ребенку до 1 стакана. Роди­телей следует предупредить о том, что при появлении у ребенка тошноты, рвоты и головных болей необходимо прекратить использование десмопрессина и определить сывороточный уровень электролитов.

Оправдывают ли эффект от этих препаратов риск, связанный с их использованием?

Оба препарата имеют свои плюсы и минусы. Некоторые клиницисты считают, что дости­гнутый эффект прекращения явлений энуреза (например, стойкая ремиссия на протяжении 3 мес.) говорит об излечении энуреза с вероятностью рецидива значительно ниже, чем при

394 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

спонтанной ремиссии. Такое мнение не подтверждается данными эмпирических наблюде­ний. Временное применение любого из этих препаратов (например, в летнем лагере или при ночевке с друзьями) является полностью оправданной и может действительно способство­вать социализации ребенка. Для таких пациентов риск и стоимость продолжительного при­менения этих препаратов полностью компенсируется психосоциальной выгодой. В дальней­шем следует каждые 3 месяца снижать дозу препарата, чтобы определить степень готовности пациента к ремиссии.