Повреждения периферических нервов.

Частота повреждений периферических нервов в мирное время составляет от 1,5 до 4 % от всех травм. Результаты лечения пациентов с последствиями

повреждений периферических нервов конечностей в ряде случаев остаются неудовлетворительными. Поврежденные нервные волокна без хирургического вмешательства не срастаются, при этом периферическая

часть поврежденного нервного ствола подвергается закономерному дегенеративному процессу. Регенерация нерва после шва представляет сложный и длительный процесс, поскольку средняя скорость роста аксонов

у человека составляет 1–2 мм/сут. В настоящее время нет единого подхода к определению тактики ведения пациентов с травматическими нейропатиями периферических нервов. Стратегия лечения травмы периферической нервной системы претерпевает изменения, направленные на снижение хирургической

агрессии. Все шире применяются стимуляционные методы: внутритканевая электростимуляция и прямая электростимуляция нервных стволов.

Частота повреждений нервов связанных с переломом длинных трубчатых костей в зависимости от локализации повреждения по данным Campbell's Operative Orthopaedics (11th ed.) – 2007) [14].:

Конечность	Кость	Нерв	Частота повреждения в %
Верхняя 74%	Плечевая	Лучевой Срединный Локтевой
	Лучевая и/или локтевая	Лучевой Срединный Локтевой
Нижняя конечность	Бедренная	Седалищный Большеберцовый Общий малоберцовый
	Большеберцовая и/или малоберцовая	Большеберцовый Общий малоберцовый Сочетанное повреждение

 

При переломах плечевой кости лучевой нерв повреждается в 14% случаев, из них: при переломе плечевой кости в средней трети 33%, 50% при переломе в дистальной части, 7% надмыщелковые переломы и 7% при вывихе гловки лучевой кости. Повреждения локтевого нерва происходят в 30% случаев (при переломе медиальнго надмыщелка). Срединный нерв травмируется только в 15% случаев (при вывихе локтевого сустава, в кистевом туннеле при травмах запястья или дистальных отделов плечевой кости). Травмы подмышечного нерва происходят в 5% случаев (при вывихе плеча). Малоберцовый нерв чаще травмируется при переломе большеберцовой кости или при вывихе коленного сустава.

 

4.1 Анатомо-функциональная роль периферических нервов и признаки нарушений их повреждениях [6, 12,14].

1. Лучевой нерв – обеспечивает чувствительную роль тыла наружной части кисти, первого, второго и половину третьего пальцев, двигательную функцию кисти и названных пальцев.

При повреждениях лучевого нерва нарушается чувствительность на тыле наружной поверхности кисти и двигательные расстройства в зоне иннервации лучевого нерва, в результате развиваются признаки нарушения функции кисти и пальцев кисти с характерными признаками – висячая кисть, нарушение отведения первого пальца.

2. Локтевой нерв – обеспечивает чувствительную функцию на тыле кисти – половины третьего пальца, четвертого и пятого пальцев, а на ладонной поверхности половину четвертого, пятый палец и кисть на их уровне. Сгибательно-разгибательная функция осуществляется частично в третьем, четвертом и пятом пальцах.

При повреждении локтевого нерва нарушается сгибание и разгибание в четвертом и пятом пальцах. Нарушение чувствительности в зоне иннервации нерва – «когтеобразная» кисть.

3. Срединный нерв – осуществляет чувствительную иннервацию ладонной поверхности первого, второго, третьего и частично четвертого пальцев, а двигательную роль осуществляет в сгибателях. При повреждениях срединного нерва возникают нарушения в сгибания в первом, втором, третьем пальцах и выпадение чувствительности на ладонной поверхности лучевой стороны кисти, в результате кисть уплощается и приобретает вид «обезъяньей» кисти.

4. Бедренный нерв – обеспечивает чувствительную и двигательную функцию передней поверхности бедра и разгибателей голени (переднюю группу мышц).

При повреждениях возникают нарушения сгибания голени из-за выключения иннервации четырехглавой мышцы бедра и передне-внутренней поверхности голени.

5. Малоберцовый нерв – иннервирует разгибатели, пронаторы пальцев стопы. Чувствительная функция осуществляется по наружной поверхности голени.

При повреждении малоберцового нерва нарушается разгибание пальцев стопы, а так же пронация стопы. Нарушается чувствительность наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы.

6. Большеберцовый нерв – иннервирует сгибатели голени и стопы, а так же супинаторы и является антагонистом малоберцового нерва. Обеспечивает супинацию и сгибание стопы, а чувствительные волокна иннервируют заднюю поверхность голени.

Повреждение большеберцоывого нерва вызывает нарушение сгибания стопы и пальцев стопы.

7. Седалищный нерв – обеспечивает иннервацию двигательную и чувствительную.

Однако не всегда повреждения бывают одинаковыми по характеру ранения, по мере воздействия и объему поражения ствола.

Поэтому повреждения могут быть полными и неполными (частичными), возможны внутриствольные повреждения (гематома, ушиб), которые затем дают функциональные неврологические расстройства, вплоть до полного выпадения функции нерва [11].

Классификация.

S. Terry Canale, James H. Beaty [14]. выделяют две группы повреждений нервов: к первой относятся повреждения с анатомическим перерывом их и ко второй - повреждения, при которых при видимой анатомической непрерывности нерва имеется его физиологический перерыв. Такое разделение нельзя признать вполне удовлетворительным. Анатомический перерыв нерва всегда сопровождается валлеровской дегенерацией периферического отрезка, но физиологический перерыв нерва включает различные типы повреждения, из которых отдельные сопровождаются валлеровской дегенерацией.

 

Более целесообразно повреждения нервов разделять на следующие три группы (Seddon 1943г.):

I группа - полный анатомический перерыв;

II группа - повреждение нерва на протяжении;

III группа - временная блокада нерва.

 

Полный перерыв нерва вызывает разрушение не только в аксонах, но и в поддерживающих нерв структурах - в эпиневрии, периневрии и эндоневрии, а отсутствие непрерывности этих структур затрудняет спонтанную регенерацию нерва.

Повреждение нерва на протяжении, происходящее вследствие сильного его сдавления или раздавливания также сопровождается нарушением проводимости аксонов и вызывает валлеровскую дегенерацию, но поддерживающие структуры сохраняют свою непрерывность, поэтому спонтанное восстановление наблюдается как правило и регенерация происходит быстрее и постояннее, чем при полном перерыве нерва.

Временная блокада нерва, возникающая вследствие контузии или сотрясения нерва, не сопровождается валлеровской дегенерацией. Спонтанное восстановление происходит быстрее, чем при других видах повреждений и нормальная функция нерва восстанавливается в течение 1-2 недель. Эти три типа повреждений могут быть обозначены по современной номенклатуре как нейротмезис, аксонотмезис и нейроапраксия [14,15].