Переломы с первичным повреждением нерва.

Ишемические повреждения нерва

Нарушение кровоснабжения в течение 30 минут вызывает временный паралич чувствительных и двигательных нервных окончаний. Ишемия в течение долгого периода может вызвать валлеровскую дегенерацию, но такое поражение на протяжении нерва восстанавливается спонтанно в течение нескольких месяцев.

 

Повреждение нерва от сдавления

Опубликованы сообщения о повреждении нерва от сдавления у жертв бомбардировок (воздушных налетов) при засыпании обломками зданий и раздавливании конечностей (синдром раздавливания). Параличи могут иметь место даже при отсутствии других компонентов синдрома раздавливания. Чаще поражаются подколенный, седалищный, лучевой, локтевой нервы. Нерв сдавливается на кости обрушившейся тяжестью и повреждается на протяжении (аксонотмезис). Восстановление нерва происходит обычно спонтанно.

 

Повреждение нерва от контузии

Повреждение нерва от контузии может произойти при вывихе или переломе кости. При вывихе кпереди полулунной кости кость вывихивается в ограниченное пространство между кольцевидной связкой, причем происходит повреждение срединного нерва от удара.

Паралич при этом бывает по большей части неполным и происходит вследствие временной блокады нерва. Даже более тяжелое повреждение имеет характер повреждения на протяжении нерва и почти полностью восстанавливается [12,14].

В 15% надмыщелковых переломов плеча срединный и локтевой нервы подвергаются контузии нижним краем проксимального отломка плечевой кости

Как правило, полное восстановление нерва наступает через несколько недель (нейроапраксия) или самое большее через 3 месяца (аксонотмезис). Не требуется никакого другого лечения, кроме репозиции костных отломков. Тем не менее в некоторых случаях даже при закрытых переломах нерв прерывается полностью.

 

Повреждение нерва от перерастяжения

Повреждение нерва от перерастяжения, вызывающее временную блокаду его, часто встречается при переломах и вывихах, особенно при переломах локтевого и плечевого суставов. Более тяжелые поражения происходят от перерастяжения и вызывают повреждения нерва на протяжении (аксонотмезис). Иногда это наблюдается при вывихах плеча, повреждениях колена, растяжении малого берцового нерва. Перерастяжение, вызывающее разрыв нерва, отмечается редко, за исключением случаев надключичных повреждений плечевого сплетения.

 

Паралич локтевого нерва

Локтевой нерв проходит сзади внутреннего мыщелка и удерживается в желобке фиброзной тканью и тонкой мышечной перегородкой. Если локтевой сустав находится в положении форсированного cubitus valgus, то нерв сильно натягивается. Вальгусная деформация локтя (рис. 70) часто происходит при падении на вытянутую руку, что вызывает отрыв внутреннего мыщелка.

Подвывих вперед, вывих локтя или надмыщелковый перелом с вывихом кпереди нижнего периферического отломка могут вызвать перерастяжение локтевого нерва. При этих повреждениях все связки внутренней стороны сустава повреждаются. Равным образом при вывихе предплечья вперед локтевой нерв растягивается на задней поверхности нижнего конца плеча. Надмыщелковые переломы со смещением кпереди периферического отломка и вывих локтя со смещением кпереди с одновременным переломом локтевого отростка являются редкими повреждениями, но когда они происходят, то в значительном проценте случаев сопровождаются параличом локтевого нерва. С другой стороны, если имеется смещение костей предплечья кзади, то и нерв смещается кзади из своего желобка, делается свободным, избегая повреждения от растяжения. Поэтому не происходит паралича локтевого нерва при вывихах и переломах со смещением кзади, а также кзади и в сторону. Как и при контузии нерва, эти повреждения часто неполные и сопровождаются только временной потерей проводимости. В других случаях наблюдается нарушение проводимости (аксонотмезис) со спонтанным восстановлением только через 6-12 месяцев [1,14,15].

 

Паралич лучевого нерва при вывихах плеча

Из 571 случая повреждений плечевого сустава в 231 случае был вывих плеча, осложненный в 34 случаях повреждением нерва. В 340 случаях переломов верхнего отдела плеча нервных повреждений не обнаружено. Повреждения нерва здесь происходят вследствие его растяжения, и наибольшую опасность представляют вывихи со значительным смещением. Обычно головка плеча смещается кпереди. N. circumflexus и задняя ветвь плечевого сплетения, выходящая сзади подмышечной впадины к наружной стороне плеча, повреждаются наиболее часто. Менее часто встречается паралич локтевого или лучевого нерва и других ветвей плечевого сплетения. При этом происходит обычно спонтанное восстановление нерва. Ствола плечевого сплетения или нервные корешки могут быть растянуты или даже оторваны вследствие повреждения от натяжения, при котором плечо вырывается из туловища или головка плеча форсированно наклоняется в одну сторону. Если такое повреждение происходит во время родов, то обычно возникают два типа паралича новорожденных - паралич Эрба - Дюшена (Erb, Duchenne), захватывающий наружный ствол, и паралич Клемпке (Klempke), захватывающий внутренний ствол. Как правило, такие повреждения нервов вследствие перерастяжения восстанавливаются спонтанно. С другой стороны, сильные повреждения у взрослых могут вызвать даже отрыв нервных корешков от спинного мозга, и в таких случаях прогноз совершенно безнадежен. [6,12,14].

 

Паралич малоберцового нерва

Паралич малоберцового нерва может осложнить повреждение коленного сустава при разрыве и растяжении наружных связок. Наружные боковые связки коленного сустава при сгибании его внутрь отрываются вместе или без шиловидного отростка малой берцовой кости и происходит сильное перерастяжение малого берцового нерва, которое может вызвать его паралич.

 

Разрыв нерва

Срединный нерв

Паралич срединного нерва при надмыщелковых переломах обычно обусловливается простой контузией, но иногда повреждение носит более серьезный характер и нерв разрывается о нижний острый край проксимального отломка плечевой кости. В таких случаях спонтанная регенерация затрудняется. У хирурга могут возникнуть подозрения о нарушении анатомической целости нерва в связи со смещением перелома, остротой проксимального отломка, полнотой паралича и замедленным восстановлением. В таких случаях не следует ожидать дольше 3 месяцев. Если признаков восстановления к этому времени не появляется, надо произвести исследование и сшивание нерва.

 

Лучевой нерв

Лучевой нерв в средней трети лежит в желобке без мышечной защиты в непосредственном контакте с костью и может легко подвергнуться повреждению. Хотя это обычно сводится к повреждению на протяжении со спонтанным восстановлением нерва через 3-4 месяца, надо все-таки иметь в виду возможность перерыва нерва (при смещении острого отломка с полным параличом нерва, который не обнаруживает признаков восстановления). [12].