Лечение свежеинфицированных ран

Учитывая, что все случайные раны бактериально загрязнены, тактика лечения зависит от характера и локализации раны, от объема и давности повреждения.

Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины обрабатываются антисептиками с наложением асептической повязки. Можно склеить края раны клеем БФ.

Такие раны заживают самостоятельно без наложения швов первичным натяжением или под струпом.

Основным методом лечения свежеинфицированных ран является первичная хирургическая обработка раны.

Опыты Фридриха (1898 г.) показали, что в первые 6 часов после ранения микробы, попавшие в рану в момент ранения, остаются на ее поверхности. Это время - 6 часов после ранения является выгодным для удаления микробов из раны путем иссечения краев и дна раны.

Р. Кондер и Л. Найхус (США – Англия) М., 1998 г., придают значение правилу «восьми часов». Любая рана в нестерильных условиях становится инфицированной. Для размножения и синтеза токсинов бактериям нужно некоторое время, поэтому их вирулентные свойства проявляются не сразу. Риск инфекционных осложнений минимален, если хирургическую обработку раны и наложение первичных швов проводят в первые 6-8 часов с момента повреждения. Если швы наложены позднее 6-8 часов после ранения, развитие инфекции неизбежно.

Все случайные раны бактериально загрязнены и подлежат первичной хирургической обработке.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ (ПХО)

Хирургической обработке не подлежат многочисленные мелкие, поверхностные колото-резаные или резаные раны без кровотечения, огнестрельные пулевые раны с узким входным и выходным отверстиями при отсутствии признаков повреждения крупного кровеносного сосуда.

Таким больным производится туалет раны. Рану промывают раствором перекиси водорода, хлоргексидина, фурацилина. Кожу повторно обрабатывают раствором йода. Накладывают повязку с раствором фурацилина.

Все остальные раны подлежат ПХО.

ПХО - оперативное вмешательство, имеющее целью обеспечение благоприятных условий для заживления раны и предупреждения развития раневой инфекции.

ПХО, выполненная в первые сутки после ранения, называется ранней, через 24-48 час. - отсроченной и после 48 час. - поздней.

Отсрочка ПХО раны является вынужденной и допустима при раннем и регулярном применении антибиотиков.

При прочих равных условиях ПХО ран верхних конечностей, головы, непроникающих ран туловища может быть отсрочена с меньшим риском, чем ПХО ран области таза, нижних конечностей.

ПХО предусматривает: рассечение раны, иссечение поврежденных тканей, наложение швов.

Первый этап операции: рассечение тканей через стенку раны. Разрез проводят по направлению мышечных волокон с учетом топографии сосудисто-нервных образований. При наличии нескольких ран на сегменте конечности они могут быть соединены одним разрезом.

Кожу и подкожную клетчатку рассекают на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Фасцию рассекают чаще Т‑образно вдоль оси конечности. Это обеспечивает декомпрессию мышц.

Второй этап операции: иссечение тканей. Кожу иссекают экономно, до появления характерного белесого цвета на разрезе и капиллярного кровотечения. Исключением являются область лица и ладонная поверхность кисти, когда иссекают только отслоенные нежизнеспособные участки кожи. Подкожную жировую клетчатку иссекают широко, не только в пределах видимого загрязнения, но и включая участки кровоизлияний. Разволокненные, загрязненные участки фасции также подлежат иссечению.

Иссекать мышечную ткань следует осторожно, до фибриллярного подергивания мышечных волокон, появления их нормальной окраски и блеска и точечного (капиллярного) кровотечения. Мышца, утратившая жизнеспособность, утрачивает характерный блеск, цвет изменяется до темно-бурого, она не кровоточит, в ответ на раздражение не сокращается.

Края поврежденных сухожилий экономно иссекают в пределах видимого загрязнения и краевого разволокнения.

При повреждении костей удаляют все свободно лежащие костные осколки, скусывают загрязненные участки кости и острые края, которые могут вызвать дополнительную травматизацию тканей.

При слепых ранениях необходимо делать контрапертуру для обеспечения свободы манипуляций по удалению некротизированных тканей.

Третий (завершающий) этап операции - реконструкция раны.

В случаях повреждения крупных сосудов накладывают сосудистый шов или производят временное шунтирование. Поврежденные нервные стволы сшивают «конец в конец» за периневрий. При обнаружении дефектов восстановление их целостности откладывают до заживления раны.

В некоторых случаях производят остеосинтез.

Правильно выполненная ПХО раны заключается в полном иссечении некротизированных тканей по всему ходу раневого канала. В большинстве случаев это технически невыполнимо, поэтому зашивать рану наглухо противопоказано. Проводят рыхлую тампонаду раны марлевыми салфетками с 5% раствором хлорида натрия и фурацилином или др. антисептиком. В места вероятного скопления раневого отделяемого вводят дренажные трубки.

УСЛОВИЯ ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ШВА (Табл. 14)

· Хирургическая обработка раны выполнена в первые 6-8 ч. после повреждения.

· Отсутствует видимое на глаз загрязнение раны.

· Имеется абсолютная уверенность в радикальном удалении некротизированных тканей и участков микробного загрязнения.

· Когда в ране не осталось инородных тел.

· Обеспечен надежный гемостаз.

· Отсутствуют повреждения магистральных сосудов и нервных стволов.

· Края раны свободно сближаются без натяжения.

· Состояние раненого является удовлетворительным.

· Имеется возможность наблюдения за оперированным пострадавшим в течение 4-5 суток.

***

Однако первичный шов всегда накладывают при ранениях волосистой части головы, проникающих ранениях черепа, ранениях груди с открытым пневмотораксом, ранениях мошонки и полового члена, проникающих ранениях органов брюшной полости и открытых повреждениях суставов.

Большое внимание в профилактике раневой инфекции уделяют постоянному активному дренажу с использованием лаважа антисептиками и антибиотиками. Для дренажа используют полихлорвиниловые трубки. Аспирацию проводят с помощью резиновых груш, или постоянного отсоса.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

Если по каким-либо причинам ПХО не производилась или была выполнена некачественно и развилась раневая инфекция, то производится вторичная (повторная) хирургическая обработка ран с целью ликвидации инфекции.

Эта цель достигается иссечением стенок гнойной раны в пределах здоровых тканей (полная хирургическая обработка гнойной раны), а если она не выполнима - ограничиваются рассечением раны, вскрытием карманов и затеков и иссечением лишь крупных некротических пропитанных гноем тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны).

Клинический опыт показывает, что функциональное состояние поврежденных тканей является ведущим фактором, определяющим возможность перехода бактериально загрязненной раны в инфицированную. Развитие инфекции наиболее вероятно в обширных бактериально загрязненных ранах, содержащих большое количество нежизнеспособных или поврежденных тканей, которые служат отличной питательной средой для бактерий. Давыдовский микробов называл ассенизаторами раны: «Уберите все мертвое – и микробов не будет».

Инфекционный процесс (инфекция в ране) развивается при нарушении равновесия между микробами, загрязняющими рану, и защитными силами макроорганизма, что проявляется клиническими симптомами воспаления.

При развитии инфекционного процесса в ране происходит распространение микробов в глубь жизнеспособных тканей, в лимфатические и кровеносные пути и далее резко проявляется патогенное воздействие бактерий как на течение местного раневого процесса, так и на весь организм.

В неосложненных случаях, когда микрофлора раны является одним из компонентов нормального течения раневого процесса выделяют три периода: инкубации, распространения и локализации микробов.

МИКРОФЛОРА РАНЫ (Табл. 15)

Все микробы делятся на 3 группы: патогенные, условно-патогенные и непатогенные (сапрофиты). Различаются их инвазивностью. Патогенные микробы способны размножаться в организме, преодолевая его защитные приспособления. При условиях, когда снижены и особенно подавлены механизмы антиинфекционной резистентности организма, инфекционный процесс в ране могут вызвать условно-патогенные микробы.

Для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы общее число микробов превысило «критический уровень» - 10⁵ бактерий в 1 г ткани, взятой из глубины или в 1 мл отделяемого раны.

При введении микробов с инородным телом (хирургическая нить), заражающая доза может быть уменьшена до 10⁴ микробных клеток, а при введении инфицированной нити в предварительно поврежденную ткань, достаточна заражающая доза в 100 микробных клеток.

Различные методы лечения ран: хирургический, химический (с использованием антисептиков), физический (дренирование раны, применение УФО, лучей лазера, ультразвука и др.) по своей сути направлены на снижение «критического уровня» микрофлоры раны, развитие грануляционной ткани и наложение вторичных швов.

В связи с широким и часто неправильным применением антибиотиков изменилась экология возбудителей раневой инфекции и реактивность к ней организма человека - образовались антибиотикоустойчивые и антибиотикозависимые штаммы микробов, не чувствительные к существующим противобактериальным средствам. В связи с этим изучаются возможности лечения ран в управляемой абактериальной среде.

Метод лечения в управляемой абактериальной среде, разработанный в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Установка для лечения в абактериальной среде состоит из компрессора или вентилятора для продувания воздуха, бактериального фильтра и камеры со стерильной средой. В камеру подается стерильный воздух, имеется возможность регулировать многие параметры среды (температуру, влажность) и создавать оптимальные условия для заживления раны. Конечность без повязки помещают в стерильный изолятор из пластика сразу после хирургической обработки на все время лечения. Улучшение общего состояния раненых и состояния самой раны наступает уже в первые 2-3 дня после начала лечения.