Діагностика, засоби невідкладної терапії

ДІАГНОСТИКА, ЗАСОБИ НЕВІДКЛАДНОЇ ТЕРАПІЇ

Рекомендовано методичним

Кабінетом ЗДМУ в якості

Учбово-методичного посібника

для студентів медичного факультету

 

 

Запоріжжя

 

УДК 615.099.07/.08

ББК 54.194

 

Гострі отруювання лікарськими препаратами: діагностика, засоби невідкладної терапії / Бєлєнічев Ігор Федорович, завідувач кафедрою фармакології та медичної рецептури, профессор, Бухтіярова Ніна Вікторовна, доцент, Моргунцова Світлана Андріївна, доцент, Крайдашенко Олег Вікторович, завідувач кафедрою клінічної фармакології, фармації та фармакотерапії,професор, Самура Ірина Борисівна, ст. викладач професор, Спахі Олег Володимирович, професор.– Запоріжжя, 2013.- 52 с.

 

Рецензенти:

Горчакова Н.О., д.мед.н., професор кафедри фармакології і клінічної фармакології Національного медичного університету ім. О. Богомольця

Мамчур В.Й, д.мед.н., професор., завідувач кафедрою фармакології, клінічної фармакології та фармакоекономікі Дніпропетровської державної медичної академії

 

 

Посібник складено відповідно до навчальної програми «Побічна дія лікарських засобів». В посібнику представлені дані про отруювання лікарськими препаратами, що трапляються найбільш частіше в клінічній практиці.

Діагностика та засоби невідкладної терапії викладені докладно і послідовно з позиції надання першої лікарської допомого на догоспітальному етапі.

Посібник призначений для студентів медичних факультетів, інтернів, курсантів ФПК, лікарів.

Вступ

При гострих отруюваннях можуть розвиватись наступні невідкладні стани:

· токсична кома;

· гостра дихальна недостатність;

· екзотоксичний шок;

· гостра серцево-судинна недостатність;

· гостра печінкова недостатність;

· ниркова недостатність.

У той же час, якщо розглядати гостре отруєння як захворювання хімічної етіології, важливим лікувальним заходом є виведення і нейтралізація отрути, що в клінічному плані також являється невідкладним станом.

Надання невідкладної допомоги при гострих отруюваннях полягає в поєднаному та одночасному проведенні трьох основних видів лікувальних заходів:

· прискорене виведення токсичних речовин;

· застосування специфічної (антидотної) терапії;

· симптоматична терапія, що спрямована на захист функцій тих органів і систем організму, що переважно вражаються отруйною речовиною.

 

Отруєння — патологічний стан, що розвивається внаслідок взаємодії живого організму і отрути.

Виділяють дві стадії гострого отруєння:

I. Токсикогенна (специфічна) — дія токсичної речовини на організм.

II. Соматогенна (неспецифічна) — відповідна реакція организму на дію токсичної речовини.

Детоксикація — процес припинення або зниження дії токсичної речовини і виведення ії з организму. Виділяють наступні методи детоксикації:

· природні процеси детоксикації организму;

· антидотна детоксикація;

· штучна детоксикація.

При деяких видах отруєнь суттєве значення набуває специфічна (антидотна) терапія за допомогою визначених лікарських засобів, що зменшують токсичність отрути, що потрапила в організм.

Методи симптоматичної терапії при гострих отруюваннях спрямовані на підтримання або заміщення порушених функцій системи зовнішнього дихання (інкубація трахеї, штучна вентиляція легенів) і кровообігу (інфузійна терапія, фармакотерапія шоку і порушень ритму, штучний апаратний кровообіг).

Методи штучної детоксикації зменшують кількість токсичної речовини в організмі, доповнюють природне очищення організму від отрути, а також заміщують при необхідності утрачені функції видільних органів (нирки, печінка). Деякі методи штучної детоксикації широко застосовують в сучасній клінічній токсикології (гемосорбція, гемодіаліз, гемофільтрація, ентеросорбція, плазмосорбція), значення інших методів (обмінне переливання крові, перитонеальний діаліз) у теперішній час менш актуально в результаті відносно низької ефективності виведення токсинів із організму.

 

ІНФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ

Першим обов'язковою умовою при коматозному стані хворого і підозрі на гостре отруєння є внутрішньовенне (в/в) введення 40–60 мл 40% розчину глюкози. Це обумовлено, по-перше, лікуванням можливої гіпоглікемічної коми, по-друге, корекцією гіпоглікемії, яка спостерігається при багатьох видах отруювань.

Екзотоксичний шок при гострих отруюваннях носить характер яскраво вираженого гіповолемічного шоку, внаслідок абсолютної (при отруюваннях припікальними речовинами, хлорованими вуглеводнями, блідою поганкою та ін.) або відносної гіповолемії (отруювання психотропними медикаментозними засобами, фосфорорганічими інсектицидами).

Внаслідок цього для корекції гіповолемії як основного патофізіологічного механізму розвитку екзотоксичного шоку застосовують кристалоїдні ізотонічні розчини (глюкози, натрію хлориду).

Використання колоїдних розчинів (електролітів в комбінації з іншими препаратами — сорбілактом, реосорбілактом) не показано, тому що вони значно знижують поглинальну ємність сорбенту при проведенні наступної гемосорбції, яку часто призначають при важких гострих отруюваннях.

Переважна більшість гострих отруювань супроводжується розвитком метаболічного ацидозу, тому хворим показано введення лужних розчинів (натрію гідрокарбонату та ін.), але тільки в умовах стаціонару під контролем pH крові.

Будь-яка початкова терапія, що спрямована на дегідратацію организму хворих, сприяє посиленню гіповолемії і прогресуванню екзотоксичного шоку. Перебільшено значення введення вітамінів в якості обов'язковий лікарських засобів при гострих отруюваннях. Вітамінні препарати, як і інші ліки, необхідно вводити за показаннями, тобто коли вітаміни грають роль антидотів або при специфічній терапії (наприклад, вітамін В₆ – при отруєнні ізоніазидом, вітамін С – при отруюваннях метгемоглобінутворювачами).

 

АНТИДОТНА ТЕРАПІЯ

Важливу місце в ефективному лікуванні гострих отруювань займають антидоти. Незважаючи на те, що что симптоматична терапія і методи детоксикації (як детоксикації активної, так і штучної) в багатьох випадках стабілізують функції организму, антидоти здатні значно прискорювати процеси детоксикації. Антидоти нейтралізують токсичний ефект отрути і суттєво скорочують кількість медичних призначень, що не були потрібні для лікування пацієнту, та навіть врятовують життя.

На жаль, специфічні антидоти існують для невеликої кількості токсичних речовин. Навіть якщо антидот доступний для застосування, ефективність його застосування залежить від експозиції, концентрації і токсикодинаміки отрути, а також стану хворого, деяких лабораторних показників стану внутрішнього середовища организму (рН плазми крові, концентрації іонів в крові, газов крові та ін.).

Крім того, слід відзначити, що призначення антидоту є далеко не безпечним. Деякі антидоти можуть викликати серйозні побічні ефекти і тому ризик їх призначення повинен бути порівняним з ймовірною користю використання.

За визначенням експертів Міжнародної програми хімічної безпеки (МПХБ) Всесвітньої оранізації охорони здоров'я (ВООЗ) (1996), антидотом токсину вважається препарат, здатний усунути або ослабити специфічну дію токсину за рахунок його іммобілізації, зменшення проникання до ефекторних рецепторів шляхом зниження його концентрації (наприклад, адсорбенти), або являється протиотрутою на рівні рецептора (наприклад, фармакологічні антагоністи).

В 1993 р. групою експертів МПХБ була запропонована наступна класифікація антидотів:

1) речовини, що діють позитивно при лікуванні гострих отруювань;

2) речовини, що використовують для попередження всмоктування токсинів, а також прискорення їх елімінації або забезпечення симптоматичного лікування:

3) речовини, що використовують при гострих отруюваннях;

4) речовини, що застаріли і не рекомендовані до застосування в якості антидотів внаслідок їх неефективності.

Ураховуючи особливості токсикогенної стадії різних токсикантів, у відношенні антидотів першої групи була розроблена класифікація, що засновувана на критерії негайності їх застосування:

1) вимагають негайного застосування (упродовж 30 хвилин з моменту отруєння) (табл. 1);

2) вимагають застосування упродовж 2 годин (табл. 2);

3) вимагають застосування упродовж 6 годин (табл. 3).

Таблиця 1

МІСЦЕВІ АНЕСТЕТИКИ

Клініка:

Симптоми ураження ЦНС

Легка ступінь: головний біль, запаморочення, сонливість, загальмованість, дзвін у вухах, порушення чутливості, порушення смаку. Часто пацієнт самостійно не надає інформацію про ці симптоми, поки його не спитають.

Важка ступінь: тоніко-клонічні судоми, що супроводжуються втратою свідомості, кома, зупинка дихання.

В залежності від препарату і швидкості його всмоктування пацієнти можуть переходити з стану неспання до судом упродовж дуже короткого часу.

Симптоми ураження серцево-судинної системи

Легка ступінь: тахікардія і підйом артеріального тиску, особливо при доданні адреналіну до анестетика. Якщо адреналін не додавався, то будуть спостерігатись брадикардія и гіпотонія.

Важка ступінь: як правило, необхідно 4-7 терапевтичних доз, щоб виник судинний колапс. Він виникає внаслідок прямого депресивного впливу на міокард.

Бупівакаїн є більш кардіотоксичним препаратом порівняно з іншими анестетиками. Важка аритмія може виникати при випадковому внутрішньовенному введені.

Гостра інтоксикація місцевим анестетиком може виникнути при швидкому підйомі концентрації анестетика в крові, тому навіть швидке введення малих об'ємів може викликати отруєння.

Препарати	Активність при термінальній анестезії (новокаїн узят за 1)	Активність при інфільтраційній анестезії (новокаїн узят за 1)	Токсичність (новокаїн узят за 1)
Новокаїн
Ксикаїн	0.5
Тримекаїн	0.4		1.2
Дикаїн
Совкаїн
Бупівакаїн

 

Лікування

Доступ свіжого повітря, при необхідності дати кисень. При непритомному стані - інтубація.

При гіпотонії - 10 мг ефедрину. З обережністю може бути застосовано адреналін струминно в/в 0,5-1 мл 1:10 000 розчину, якщо ефедрин відсутній або неефективний.

Діазепам 0 ,2-0,4 мг/кг в/в упродовж 5 хвилин; при необхідності - через кожні 10 хвилин.

Тіопентал натрію 1-4 мг/кг в/в.

Лікування аритмії. При зупинці серця - компресія грудної клітки.

 

ПСИХОТРОПНІ РЕЧОВИНИ

ОПІАТИ

Похідні опію (морфін, опій, героїн, кодеїн та ін.) швидко всмоктуються в травному тракті і при парентеральному введенні. Детоксикація відбуівється в печінці шляхом кон'югації с глюкуроновою кислотою (90%), 75% виводиться з сечею в першу судобу у вигляді кон'югатів. Смертельна доза при застосуванні всередину: морфіна — 0,5–1 г, при в/в введенні — 0,2 г. Смертельна концентрація в крові — 0,1–4 мг/л.

Виборна токсична дія: психотропна, нейротоксична (гноблення таламічних відділів головного мозку), зниження збудливості дихального і кашльового центрів.

Сурогатні наркотичні препарати, що зроблені кустарним способом з маку, часто мають гепато- і нефротоксичну дію.

Клініка. При застосуванні усередину або парентеральному уведенні цих речовин розвивається коматозний стан, відзначають значне звуження зіниць з послабленням реакції на світло, гіпертонус м'язів, клоніко-тонічні судоми, пригнічення дихання. Ступінь пригнічення дихання превалює над пригніченням свідомості. При отруєнні кодеїном можливо пригнічення дихання при збереженні свідомості, значна гіпотонія. Після надання допомоги можливі повторні хвилі погіршення самопочуття у зв'язком з повторною секрецією та всмоктуванням опіатів в шлунку.

Лікування.

1. Нормалізація дихання (інтубація трахеї, ШДЛ).

2. Повторні промивання шлунку (навіть при парентеральному уведенні опіатів).

3. Вугілля активоване усередину.

4. Глюкоза — 40% 40 мл в/в.

5. Інфузійна терапія кристалоїдними розчинами.

6. Симптоматична терапія.

7. Специфічна терапія — налоксон 0,4–2 мг в/в або підшкірно, потім при в/в уведенні через 2–3 мин, при підшкірному уведенні через 10 хвилин повторно уводять такі ж дози налоксону. Якщо після уведення 10–15 мг налоксону поліпшення стану не відзначено, діагноз отруєння опіатами сумнівний.

СТРИХНІН

Клініка: тетанічні судоми: усі м’язи тіла напружені, щелепи стиснені, сардонічна усмішка, кисті рук стиснуті в кулаки, грудна клітка нерухома (в стадії максимального вдиху), голова відкинута назад (опістотонус); судоми виникають при будь-якому зовнішньому дратуванні, свідомість збережена (почуття страху і сильна біль в суглобах і м'язах), пульс частий, дихання утруднено, але під час нападу судом відсутнє, шкіра і слизові оболонки синюшні.

Лікування: промиванняшлунку, сольове проносне, хлоралгідрат в клізмі повторно. Заспокійлива терапія: барбаміл (3-5 мл 10 % розчину) в/в, морфін (1 мл 1 % розчину), димедрол (2 мл 1 % розчину) під шкіру. При порушеннях дихання - інтубаційний наркоз з використанням міорелаксантів (листенон, диплацин). Форсований діурез (алкалізація сечі).

 

ТРАНКВИЛИЗАТОРИ

Бензодіазепінові транквилизатори (діазепам, оксазепам, феназепам, лоразепам, нітразепам, та ін.); похідні карбамінових ефірів (мепробамат); производн похідні дифенілметану (бенактизин); транквілізатори інших груп (мебікар, триметоцин, тофізопам). Отруювання цими речовинами в теперішній час найчастіше зустрічаються в побуті. Токсичні смертельні дози цих препаратів знаходяться в широко у діапазоні в залежності від індивідуальної чутливості людини. Середня летальна доза для діазепаму — більше 1–2 г. При комбінації цих препаратів з снотворними, нейролептиками токсичність суміші значно підвищується.

Клініка. Клінічна картина виявляється в пригніченні центральної нервової системи. На фоні м'язової слабкості відзначається тремор (тремтіння) кінцівок, порушення серцевого ритму, падіння артеріального тиску. Підсилюється моторика або різко пригнічується перистальтика шлунково-кишкового тракту, що сполучається із зниженням секреції слини та відчуттям сухості у роті.

При важких отруюваннях переважають симптоми з боку ЦНС: сплутаність свідомості, психомоторне збудження, галюцинації, судоми. З боку серцево-судинної системи - тахікардія, схильність до колапсів; порушення дихання, ціаноз.

Лікування.

1. Промивання шлунку.

2. Вазелиновое масло внутрь – 1-2 мл/кг массы тела

3. Вугілля активоване усередину.

4. Глюкоза 40% 40 мл в/в.

5. Інфузійна терапія кристалоїдними розчинами.

6. При отруєнні великими дозами с розвитком коматозного стану — гемосорбція в перші 4–16 годин з моменту приймання транквилизаторів. Форсований діурез малоефективний тому що бензодіазепіни добре зв'язується з білками плазми крові.

7. Специфічним антидотом бензодіазепінів являється флумазеніл. Початкова доза - 0,2 мг в/в (для дітей початкова доза - 0,01 мг/кг).

 

АНТИДЕПРЕСАНТИ

Найчастіше зустрічається отруєння такими препаратами як імізин (іміпрамін), амітриптилін, азафен, фторацизин та ін. Вони добре всмоктуються в шлунково-кишечному тракті, легко зв'язуються з білками крові та органів, швидко розподіляються по організму, та спричиняють токсичний ефект. Прогноз завжди серйозний і летальність при застосуванні усередину дози більше 1 г перевищує 20%.

Клініка. Характерні зміни з боку центральної нервової і серцево-судинної систем. Вже в ранні строки після отруєння виникає психомоторное збудження, з'являються галюцинації, різко падає температура тіла, розвивається кома з пригніченням дихання. Гостра кардіопатія і зупинка серця - головні причини смерті при даних отруюваннях. Основні проявлення токсичної дії на міокард виявляються на протязі перших 12 годин, але можуть розвиватися і на протязі наступних 6 діб.

Важкість отруєння проявляється різким розширенням зіниць, сухістю слизуватої оболонки роту, порушенням моторики шлунково-кишечного тракту до самого парезу кишечнику.

Лікування. Промивання шлунку розчином гідрокарбонату натрія (питна сода), розчином повіреної солі або водою з вугіллям активованим. Промивання проводять в перші 2 години після отруєння, а потім повторно. Одночасно вводять сольове проносне, ставлять очисну клізму. Застосовують блювотні засоби, штучне дихання при виникненні дихальної недостатності.

Противопоказані серцеві глікозиди, тому що токсичність трициклічних антидепресантів при цьому різко зростає.

Для корекції судинного тонусу застосовують гіпертензин. Для купіювання судом і психомоторного збудження доцільно застосування барбитуратів і аміназину. Основним препаратом, що дає атидотний ефект є фізостигмін в/в. Критерій його ефективності - зниження пульсу до 100-120 ударів у хвилину та підвищення артеріального тиску (100/80 мм рт. ст.).

 

БАРБІТУРАТИ

Найбільше відомі похідні барбітурової кислоти (фенобарбітал, барбітал, мединал, етамінал-натрій, суміш Серейського, тарділ, белласпон, бромітал та ін.) досить швидко і практично повністю всмоктуються в шлунково-кишечному тракті. Смертельна доза становить приблизно 10 лікарських доз с великими індивідуальними різницями.

Клініка. Гостре отруєння снодійними перш за все супроводжується пригніченням функцій центральної нервової системи. Провідним симптомом являється порушення дихання і прогресуючий розвиток кисневого голодування.

Дихання стає рідким, переривчастим. Усі види рефлекторної діяльності подавлені. Зірці спочатку звужуються і реагують на світло, а потім (внаслідок кисневого голодування) розширюються і на світло уже не реагують. Різко страждає функція нирок: зменшення діурезу сповільнює елімінацію барбітуратів з организму. Смерть настає внаслідок паралічу дихального центру і гострого порушення кровообігу.

Спостерігаються 4 клінічні стадії інтоксикації:

Стадія 1 - " засинання ": характеризується сонливістю, апатією, зниженням реакції на зовнішні подразники, але контакт з хворим можна встановити.

Стадія 2 -" поверхнева кома ": відзначається втрата свідомості. На больове подразнення пацієнт може відповідати слабкою руховою реакцією, короткочасним розширенням зіниць. Ковтати стає тяжко, слабшає кашльовий рефлекс, приєднуються порушення дихання через западення язику.

Характерно підвищення температури тіла до 39-40^° С.

Стадія 3 - " глибока кома ": характеризується відсутністю усіх рефлексів, спостерігаються ознаки загрозливого погіршення життєво важливих функцій организму. На перший план виступають порушення дихання від поверхневого, аритмічного до повного його параличу внаслідок пригнічення діяльності ЦНС.

Стадія 4 - " посткоматозний стан ": поступово відновлюється свідомість. В першу добу після пробудження спостерігається плаксивість, іноді помірне психомоторне збудження, порушення сну. Частими ускладненнями являються пневмонії, трахеобронхіти, пролежні.

Лікування. Отруєння барбітуратами потребує невідкладної допомоги і спрямоване на підтримку дихання і стабілізацію гемодинаміки.

1. В першу чергу необхідно видалити токсин з шлунку, зменшити його вміст в крові, підтримати дихання і серцево-судинну систему. Токсин з шлунку видаляють шляхом промивання (чим раніше почато промивання, тим воно ефективніше), витрачають 10-13 л води, доцільне повторне промивання, краще через зонд.

Якщо потерпілий в свідомості і зонд відсутній, промивання здійснюють наданням хворому випити кілька стаканів теплої води з наступним викликанням блювання (подразненням зіва). Блювання можна викликати порошком гірчиці (½ - 1 чайна ложка на склянку теплої води), повареною сіллю (2 столові ложки на склянку води), теплою мильною водою (1 склянка) або блювотним засобом, у тому числі апоморфін під шкіру (1 мл 0,5% розчину).

Для зв'язування токсину в шлунку використовують вугілля активоване, 20-50 г якого у вигляді водної суспензії вводять в шлунок. Прореаговане вугілля (через 10 хвилин) необхідно вивести з шлунку, тому що адсорбція токсину представляє оборотний процес. Ту частину токсину, що надійшла до шлунку, можна вивести за допомогою проносних засобів. Перевагу віддають сульфату натрія (глауберова сіль), 30-50г. Сульфат магнію (гірка сіль) при порушенні функції нирок може причинити значне пригнічення ЦНС.

Не рекомендується касторова олія. Для прискореної елімінації барбітуратів, що адсорбувались, і подальшого їх виділення нирками дають велику кількість рідини і призначають сечогінні засоби.

Якщо пацієнт в свідомості, то рідина (звичайна вода) приймається усередину, у випадках важкого отруєння в/в вводять 5% розчин глюкози або ізотонічний розчин натрія хлориду (до 2-3 л на добу). Ці заходи здійснюють тільки в тих випадках, якщо видільна функція нирок збережена.

При вираженому порушенні дихання проводять інтубацію трахеї, відсмоктування вмісту бронхів і штучну вентиляцію легенів. Часте перевертання пацієнта, відсмоктування рідини з дихальних шляхів, заохочування пацієнта кашляти після пробудження применшує риск виникнення дихальних ускладнень.

2. Форсований лужний діурез, адекватна кількість рідини, корекція кислотно-лужного і електролітного балансу:

· Маніт (Манітол), осмотичний діуретик, 15% 200-400 мл в/в або

· Фуросемід (Лазикс), петльовий діуретик, 1% 2-6 мл в/в;

· Інтенсивна інфузійна терапія поліглюкіном, реополіглюкіном, неогемодезом

· Натрію бікарбонат до 20.0 г як в/в інфузія 500 мл 4% розчину.

Кислотно-лужний баланс сечі треба підтримувати на рівні pH 7,5-8,5. Це сприяє значному підвищенню екскреції барбітуратів.

3. Антидотна терапія аналептиками: бемегрид 0.5% 5-10 мл в/в або в/м. Антидотну терапію аналептиками проводять тільки на I–II стадіях отруєння. Аналептики протипоказані при ускладненому коматозному стані, тому що ці засоби після короткострокової стимуляції довгастого мозку виявляють протилежний ефект: посилюють дихальну депресію, підвищують споживання кисню та сприяють виникненню а ритмій, серцевій та циркуляційний недостатності.

4. Сульфакамфокаїн, нікетамід (кордіамін), кофеїн, ефедрин кожні 3-4 години.

5. Норадреналіну гідротартрат (0 .2% - 1 мл) + допамн 4% 5 мл в 400 мл поліглюкіну в/в крапельно.

6. Вітаміни: B₁ 6% розчину 5 мл, B₆ 5% – 6-8 мл, B₁₂ 0,01% 6 мл і C 5% – 5-10 мл.

Для відновлення судинного тонусу використовують судинозвужувальні засоби. Для стимуляції серцевої діяльності – глікозиди швидкої дії, при зупинці серця вводять адреналін в порожнину лівого шлуночка з подальшим масажем через грудну клітку.

 

ІНДІЙСЬКА КОНОПЛЯ

Індійська конопля (гашиш, план) - наркотична одурманювавальна речовина. Уживають для жування, куріння і внутрішнього застосування з метою своєрідного сп'яніння. Токсична дія пов'язана з пригніченням ЦНС.

Клініка. Спочатку характерні психомоторне збудження, розширення зіниць, шум у вухах, яскраві зорові галюцинації (видіння квітів, великих просторів), швидка зміна думок, сміх, легкість рухів. Потім настає загальна слабкість, в'ялість, плаксивий настрій і довгий глибокий сон з сповільненням пульсу та зниженням температури тіла.

Лікування. Промивання шлунку при внутрішньому застосуванні. При різкому збудженні - аміназин (1-2 мл 2,5 % розчину) в/м, хлоралгідрат в клізмі, серцево-судинні засоби.

НІКОТИН

Нікотин – алкалоїд табаку. Смертельна доза становить 0,05 г.

Клініка: при попаданні токсину усередину в роті, за грудиною в ямці під грудьми – почуття свербежу, ділянки оніміння шкіри, запаморочення, головний біль, розлад зору та слуху. Розширення зіниць, блідість обличчя, слинотеча, повторна блювота. Задишка з утрудненим диханням, прискорене серцебиття, неправильний пульс, фібрилярні смикання окремих груп м'язів з розвитком загальних клоніко-тонічних судом. Під час судом спостерігається підвищення артеріального тиску з подальшим його падінням. Втрата свідомості. Ціаноз слизуватих оболонок. Смерть настає при явищах паралічу дихального центру і дихальних м'язів. Зупинка серця в діастолі. Після уживання токсичних доз картина отруєння розвивається швидко.

Лікування. Вугілля активоване усередину, після чого промивання шлунку великою кількістю розчину перманганату калія (1:1000), сольове проносне.

· Серцево-судинні засоби (кофеїн, кордіамін);

· Новокаїн з глюкозою в/в крапельно, сульфат магнію в/м, димедрол під шкіру.

· При судомах з утрудненням дихання: 10 % розчин барбамілу (або 2,5 % розчин гексеналу або тіопенталу - натрію) по 5-10 мл в/в повільно з інтервалами 20-30 сек до купіювання судом або 1 % розчин хлоралгідрату в клізмі. При неефективності цих заходів - дитилін (або інші подібні засоби) в/в з подальшою інтубацією і штучним апаратним диханням. При порушенні серцевого ритму типу тахікардії – серцеві глікозиди, при різкій затримці пульсу – атропін і розчин хлориду кальцію в/в. Оксигенотерапія.

 

ФОСФОРОРГАНІЧНІ СПОЛУКИ

Фосфорорганічні сполуки (ФОС) широко застосовують в сільському господарстві, побуті (як засіб боротьби з комахами, гризунами, бур'яном.

Виділяють наступні групи токсичних речовин:

· Сильнодіючі: летальна доза LD₅₀<50 мг/ кг маси тіла - тіофос (паратіон, парафос), метафос (метилпаратіон, метацид), меркаптофос (систокс, деметон), октаметил (шрадан);

· Високотоксичні: LD₅₀ 50–200 мг/кг маси тіла – метилмеркаптофос (метилсистокс, метилдеметон), фосфамид (диметоат, дитрол, рогор), дихлофос (вапона, винилфосфат, ДДВФ/0,0-диметил-2,2-дихлор-винилфосфат), этіон, фталофос;

· Середньої ступені токсичності: LD₅₀ 200–1000 мг/кг маси тіла - хлорофос (диптерекс, диплокс, трихлорфон), карбофос (малатон, малатіон), метилнітрофос (сумитіон, фолитіон, метилхлортіон), сайфос, трибуфос, цианофос;

· Малотоксичні: LD₅₀ >1000 мг/кг маси тіла - бромофос, демуфос, темефос.

ФОС інгібують ферменти холінестерази, в основному ацетилхолінестеразу, яка руйнує ацетилхолін. Внаслідок цього відбувається накопичення ацетилхоліну, що приводить до збудження, а в подальшому до виснаження і стійкого паралічу холінергічних структур.

Ацетилхолін здійснює функцію медіатора в синапсах постгангліонарних парасимпатичних нервових волокон (мускариночутливі, або М- холінорецептори), що іннервують внутрішні органи, гладкі м’язи, сердце, і постгангліонарних симпатичних нервових волокон що іннервують потові залози, в усіх гангліях, в нейром'язових синапсах скелетних м’язів (Н- холінорецептори), в М- і Н- холінорецепторах ЦНС. Зв'язок ФОС з холінестеразою нестійка на протязі перших секунд, на протязі подальших декілька годин цей зв'язок стабілізується і становиться необоротною приблизно через 5 годин.

Клініка. Пероральні отруювання діляться на три стадії: збудження, гіперкінезів і судом, паралічів. Мукариноподібна дія проявляється в стимуляції травних залоз (слинотеча, нудота, блювота, діарея); бронхіальних залоз (бронхорея), слізних залоз (сльозотеча), потових залоз (підвищена пітливість). Характерним симптомом є брадикардія. І як результат дії на м'язову тканину -бронхоспазм, підсилення моторики травного тракту и інших внутрішніх органів, стійкий міоз. Велика втрата рідини приводить до гіповолемії і шоку.

Нікотиноподібна дія маніфестує загальною слабкістю, помірною гіпертензією, тахікардією, тремором, міофібриляціями (смиканням), окремих м’язів або їх груп с наступним розвитком парезів и паралічів.

Ураження ЦНС маніфестує головною біллю, збудженням, можливі галюцинації, пригнічення свідомості різної ступені (до глибокої коми), тоніко-клонічні судоми, пригнічення дихання. В залежності від шляху надходження токсину в організм клінічна картина не має значних особливостей, але може відрізнятися швидкістю і чередою розвитку окремих симптомів.

Так, при інгаляційному отруєнні швидко розвиваються риніт і бронхорея, міоз, при через шкірному – пітливість, міофібриляції у місці контакту ФОС і шкіри, якщо це шкіра голови, швидко розвиваються симптоми ураження ЦНС; при попаданні у шлунок на ранніх стадіях інтоксикації мають перевагу явища ураження травного тракту (нудота, блювота, діарея), в подальшому можуть тривало існувати міофібриляції язику.

Діагностика ґрунтується на анамнезі, характерній клінічній картині і специфічному запаху ФОС, особливо від промивних вод шлунку. Найбільш виражені і тривало зберігаються міофібриляції м’язів язику і гомілок.

Відсутність реакції звужених зіниць на уведення 1–2 мг атропіну сульфату в/в при наявності відповідної клінічної картини найчастіше свідчить про інтоксикацію ФОС.

Лікування .

1. Для нормалізації функції зовнішнього дихання санірують ротоглотку, трахеобронхіальне дерево, інтубують трахею, проводять штучну вентиляцію легенів (ШВЛ).

2. Промивання шлунку проводять до усунення запаху ФОС від промивних вод з уведенням ентеросорбенту і проносного.

3. Противошокова інфузійна терапія.

4. Уведення специфічних антидотів ФОС, котрими являються реактиватори холінестерази. Реактиватори холінестерази звичайно застосовують на протязі першої доби з моменту отруєння із-за формування міцного ковалентного необоротного зв'язку ФОС і ацетілхолінестерази та недоцільності їх подальшого застосування. В теперішній час використовуюбть алоксим, ізонітрозин і тримедоксима бромід (дипироксим).

· Алоксим на I стадії отруєння вводять по 0,075 г через 3 години в добовій дозі 0,15–0,3 г; на I стадії - по 0,15 г через 3 години в перші 12 годин, потім по 0,075 г через 3 години в добовій дозі до 0,9 г; на III стадії - по 0,15 г через 2 години в перші 12 ч, потім по 0,075 г через 2 години в добовій дозі до 1,5 г в/м.

· При його відсутності використовують тримедоксима бромид (дипироксим) і ізонітрозин. На I стадії - дипироксим по 0,15–0,3 г в/м 2–3 рази на добу; на II стадії - дипироксим по 0,15–0,3 г через 2 години в добовій дозі 3,6 г в/м, ізонітрозин по 1,2 г 1–2 раза через 30 хвилин в/м; на III стадії — дипироксим по 0,3 г через 1,5 години в/м, ізонітрозин по 1,2 г 3 раза через 30 хвилин в/в.

5. Для купіювання мускариноподібної дії ФОС вводять атропіну сульфат (під шкіру, в/м або в/в). Початкова доза препарату - 1–2 мг. Атропін вводять до зникнення явищ гіперсалівації, бронхореї, гіпергідрозу, брадикардії і до появи симптомів атропінізації: розширення зіниць, сухість шкіри, зникнення салівації і бронхореї, тахикардії. Загальна доза атропіну пацієтам на I стадії до 5 мг, на II - до 20 мг, на III - до 50 мг. В зв'язку з цим на ранньому етапі використання екстракорпоральних методів детоксикації можуть розвиватися явища переатропінізації з розвитком важкого атропінового делірію. Тому при відсутності явищ мускариноподібної дії ФОС після проведення сеансів екстракорпоральної детоксикації необхідність уведення атропіну відпадає.

6. Екстракорпоральні методи детоксикації - гемосорбція, гемодіаліз, гемофільтрація мають выражену детоксикаційну дію на ранніх етапах отруєння.

7. Симптоматична терапія направлена на усунення гіповолемії і боротьбу з шоком. Для цього використовують розчини кристалоїдів, декстранів, при необхідності в комбінації з кортикостероїдами і симпатоміметиками. Для усунення судом використовують бензодіазепіни і барбітурати. З метою профілактики і усунення гнійно-запалювальних ускладнень використовують антибіотики широкого спектру дії. Донорство ацетілхолінестерази - пряме переливання крові. Для профілактики ураження нервової системи - великі дози аденозинтрифосфорної кислоти, вітамінотерапія.

ХІНІН

Клініка: Дистрофія зорового нерву: неясність видіння, сліпота. Пригнічення мембранної провідності для кишечного тракту. Погіршення деполяризації і провідності серця. Політопні екстрасистоли, уповільнення внутрішньошлуночкової провідності. Клоніко-тонічні судоми.

Лікування:

· 5% розчин унітіолу 5-10 мл в/м повторно до 50-60 мл/добу для зниження кардіотоксичного ефекту.

· 2,5% розчин тіотриазоліну в/в до 10 мл/ добу.

· Глюкозо-інсулін-калієва суміш для заглушення ектопічного ритму, порушення провідності.

· Гемосорбція.

· При амбліопії - люмбальна пункція, 3 мл 5 % розчину вітаміну В₁ в/в; 10 мл 1 % нікотинової кислоти.

 

МЕТАНОЛ (МЕТИЛОВИЙ СПИРТ)

Клініка: головний біль, задишка - повітряний голод, почуття тяжкості в голові, очах, груди, невпевнена хода, нудота, блювота, часто навіть від кожного глотку води, спрага, порушення зору, ністагм. Може наступити повна сліпота – завжди на оба ока. Зіниці розширені. Збудження і рухоме занепокоєння, що виникають спочатку пізніше змінюються с.онливістю

Ліування:

1. Повний спокій, тепло, затемнення поміщення;

2. Промивання шлунку великою кількістю теплої води, 0,05% розчин калію перманганату, 4% розчин натрію гідрокарбонату;

3. Ведення конкурентного антидота - етанолу, підтримувати його концентрацію в крові у межах 0,7-1%. Дати випити 100мл 30% етанолу і повторно через кожні 2 години по 50 мл до 6 раз на добу;

4. Сольове проносне per os (після промивання шлунку через зонд ввести 30 г магнію сульфату і 20 г магнію оксиду, розчинених в 150-200 мл води);

5. Велика кількість лужних розчинів. В/в 250-400 мл (до 1000мл) 4% свіжого розчину натрію гідрокарбонату (під контролем pH сечі).

Антидотами, що відновлюють функціональні порушення, викликані метанолом, являються коразол, пентетразол (по 1-1,5 мл 10% розчину під шкіру або в/м), ціанокобаламін (250-500 мкг в/м), тіаміну бромид (1-1,5 мл 5% розчину під шкіру або у вигляді коктейлів з глюкозой), піридоксин (2 мл 2,5% розчину в/м).

ЕТАНОЛ (СПИРТ ЕТИЛОВИЙ)

Кліника: непритомний або полунепритомний стан, втрата чутливості, хитка хода, запах спирту з рота. Блювота, алкогольний запах блювотних мас. Можливі аспіраційно-обтураційні явища, бронхорея, галюцинації. Спочатку звуження, а потім розширення зіниць. Температура тіла знижена. Іноді колаптоїдний стан, спад серцевої діяльності, частий пульс, падіння артеріального тиску.

Лікування:

1. Винести на свіже повітря. Повний спокій. Забезпечити прохідність дихальних шляхів (інтубація трахеї при комі).

2. Промити шлунок великою кількістю теплої води з додаванням слабого розчину калію перманганату або активованого вугілля (2 столові ложки на 1 л води). Наприкінці через зонд ввести проносне – 30 г магнію сульфату, розчиненого в 100 мл води.

3. Ввести антидоти, що відновлюють порушені алкоголем функції організму і зменшують інтоксикацію.

4. Коразол, пентатразол 1-1,5 мл 10% розчину під шкіру або в/м.

5. Первитин (метамфетамин) – 0,003 г в таблетках або фенамин (амфетаміну сульфату) 1 мл 2% розчину під шкуру.