Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ).

ХМЛ – опухолевое клоновое заболевание кроветворной ткани, возникающее в результате трансформации стволовой клетки или клетки-предшественницы миелопоэза.

Клоновая природа заболевания подтверждается наличием хромосомных изменений и результатами исследований клеточных ферментов. Доказательством происхождения ХМЛ из одного патологического клона служит выявление моноклонального типа экспрессии изоэнзима глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в клетках костного мозга. На уровне клетки предшественницы происходит реципрокная транслокация между 9-й и 22-й хромосомами – t (9 – 22), возникает цитогенетическая аномалия – укорочение длинного плеча хромосомы 22-й пары, которая обозначается как Ph1-хромосома (филадельфийская). Специфические изменения хромосом обусловливают активацию протоокогенов. При этом происходит экспрессия мутантного гена BCR–ABL, кодирующего белок р210, обладающего свойствами тирозинкиназы. Эта экспрессия препятствует апоптозу клеток лейкозного клона и способствует увеличению пролиферативной активности миелоидных клеток-предшественниц. Экспрессия Ph1-позитивных клеток в костном мозге, периферической крови, экстрамедуллярных областях связана с расширением пула гранулоцитарных предшественников, утративших чувствительность к регуляторным стимулам и изменениям микроокружения, в результате чего они подвергаются диссеминации, нарушается продукция цитокинов и подавляется процесс нормального гемопоэза. Период полужизни гранулоцитов при ХМЛ превышает таковой нормального гранулоцита в 10 раз. Стандартный (классический) тип транслокации – t (9 – 22) обнаруживается у 90% больных ХМЛ. У 5 – 8% больных выявляются вариационные транслокации, при которых происходит обмен между 22-й и любой другой хромосомой (4-й, 12-й, 19-й, 21-й). Может встречаться сложный тип транслокации с вовлечением в перестройку 3-х и более хромосом.

Динамика цитогенетической картины в течение заболевания проявляется в формировании новых клонов, из нестабильных неопластических клеточных популяций. По цитогенетической картине ХМЛ также проходит две стадии заболевания: моноклоновую доброкачественную и поликлоновую – злокачественную острую фазу, заканчивающуюся бластным кризом.

Результаты цитохимические исследования лейкозных клеток: миелопероксидаза +++. Цитогенетическая характеристика лейкозных клеток: t (9, 22), (q34, q11), Ph-хромосома, добавочная Ph-хромосома, трисомия 8, изохромосома 17q.

За основу выделения клинических стадий ХМЛ приняты: а) степень гепатоспленомегалии; б) абсолютное количество незрелых гранулоцитов и их бластных форм в периферической крови и костном мозге.

Различают три клинические стадии ХМЛ: хроническую, развернутую (акселерации), терминальную (бластный криз).

В первой стадии отсутствует клиническая картина или имеется изолированная спленомегалия; в периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз с эозинофилией, возрастает число незрелых гранулоцитов. Содержание бластных клеток в костном мозге не превышает 7%, содержание гемоглобина и эритроцитов может долгое время оставаться нормальными, иногда в начале заболевания возможен небольшой эритроцитоз.

Для второй стадии характерны разрастание белого ростка миелоидной ткани не только в костном мозге, но и в жировой, соединительной тканях, матке и др., а также замещение жира трубчатых костей миелоидной тканью.

Для гематологической картины характерны: лейкоцитоз, гиперрегенеративный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до бластов (10%) с наличием всех форм гранулоцитов, базофилия, эозинофилия (базофильно-эозинофильная ассоциация), тромбоцитоз или тромбоцитопения, увеличение СОЭ; нормохромная анемия с большим количеством нормобластов. В основе ее патогенеза – вытеснение, подавление эритробластического ростка кроветворной ткани лейкобластическим (метапластическая анемия). Состояние красной крови («барометр лейкемии») служит показателем степени тяжести процесса, диапазона лейкемической инфильтрации.

Клиническими признаками являются общая слабость, чувство тяжести и боли в левом подреберье, субфебрильная температура, симптомы интоксикации, геморрагический синдром. Возможны поражения сердечнососудистой, дыхательной систем, печени, селезёнки, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, мочевыделительной системы с соответствующей симптоматикой. При большой базофилии возникает кожный зуд, периодическое чувство жара, понос, что связано с увеличением содержания в крови гистамина, продуцируемого базофилами. Инфильтраты из бластных клеток могут локализоваться в костях, вызывая патологические переломы. При иммунологическое исследовании больных выявляется снижение содержания Т-хелперов, Т-супрессоров, уменьшение секреции лимфокинов, угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов.

Для третьей стадии – терминальной – характерны высокая температура, прогрессирующее истощение, быстрое увеличение селезёнки. При значительной спленомегалии развивается инфаркт селезёнки, сопровождающийся острыми болями иррадиирующими в спину, а также тошнотой, рвотой. Поражение нервной системы проявляется нейролейкозом, мучительными болями и парезами; характерно резкое снижение или полное исчезновение щелочной фосфатазы в нейтрофилах крови и костного мозга, в сыворотке крови возрастает содержание витамина В12 и мочевой кислоты.

Гематологические показатели характеризуются развитием бластного криза. С учетом морфологических, цитохимических, иммунофенотипических характеристик бластных клеток при ХМЛ различают несколько вариантов бластных кризов, чаще имеет место миелобластный или лимфобластный криз, реже – промиелоцитарный, монобластный, миеломонобластный, эритробластный, мегакариобластный.

В костном мозге содержание бластов достигает 60 – 95% ядросодержащих клеток, обнаруживается выраженный фиброз.

Прогноз. Продолжительность жизни больных страдающих ХМЛ варьирует в пределах от 1-2 до 15-20 лет и более.