Кардиогенный шок, классификация

Истинный шок – нарушение сократительной способности миокарда: падение АД в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей (ОЛЖ и острая сосудистая недостаточность)

Клиника:

- Падение АД (сист. ниже 90 мм.рт.ст., PsD ниже 20 мм.рт.ст.), тахикардия – более 100 или брадикардия.

- Признаки ухудшения кровоснабжения органов и тканей: бледная, ционотичная, мраморная, влажная кожа, серый цианоз, спавшиеся периферические вены, резкое снижение кожной температуры кистей и стоп, нарушение сознания (от заторможенности до комы), снижение диуреза.

- чувство страха, нехватка воздуха холодный пот, бледность, падение АД, тахикардия

- длительный сим. «белого пятна» - более 2 сек.

 

Рефлекторный шок (результат болевого приступ) – возникает в самом начале заболевания. Клинически – так же. После снятия болевого приступа АД достаточно быстро нормализуется. Устранение этого состояния достигается лишь купированием боли.

Аритмический – снижение мин. объема крови из-за выраженного нарушения темпа сердечных сокращений

 

Правила транспортировки в бессознательной состоянии

· Постановка периферического катетера, налажено капельное введение растворов, все мед. препараты вводятся в/в.

· ЧМТ ср. и тяж ст. – введение эмоксипина, фуросемида (низкое АД – нельзя), гормонов, иммобилизация воротником Шанца.

· ОНМК – при необходимости – снижение АД, эмоксипин.

· Больные в состоянии ТШ и остовой кровопотери - струйное в/в вливание кристаллоидов, (коллоиды – при не останавливающемся кровотечении нельзя).

· Контроль за дыханием пациента – голова на бок (ПФ аспирации), воздуховод, быть готовым к ИВЛ.

· Остановка наружного кровотечения, иммобилизация (шины), обезболивание

· Ножной конец носилок поднят к верху

· По рации ч/з диспетчера СМП оповещают ближайшее реанимационное отделение

 

Особенности реанимации у детей и новорожденных. (2:15)

ИВЛ:

· обхватить губами рот и нос ребенка, медленно (1-1,5 с) равномерно вдыхать воздух до видимого расширения грудной клетки (5 таких искусственных вдохов)

· грудные (рот + нос) – 20/24 раз/мин, старшие – 16-20, юноши – 12-16

ЗМС:

· Грудные – 2 пальца на глубину 2 см на сред/3 грудины - 120-140/мин,

· До 10-12 л – 1 рука – на 2,5-3 см – ниж/3 грудины - 100 – 120/мин

· Более 12 л – 2 руки, не более 4 см

 

При необходимости инфузионной терапии выполняют какетеризация периферической вены.

Возможно интратрахеальное введение – дозы удвоить и развести в 2-3 мл изотанического р-ра натрия хлорида

Дети до 6 лет - внутрикостное введение

Адреналин 0,1%:

· разведение 1 мл в 9 мл 0,9% NaCl (в 1 мл р-р будет 0,1 мг препарата)

· дозирование: 0,01 мг/кг или 0,1 мл/кг при указанном разведении. При отсуствии сведедний о массе тела - 0,1 мл 0,1% р-р/год жизни (1 мл/год в указанном разведении).

· каждые 3-5 мин. можно повторять введения.

· при неэффективности проведения СЧДР в течение 10-15 мин необходимо удвоить дозу.

 

Атропин 0,1%:

· разведение 1 мл в 9 мл 0,9% NaCl (в 1 мл р-р будет 0,1 мг препарата)

· дозирование: 0,01 мг/кг или 0,1 мл/кг при указанном разведении. При отсуствии сведедний о массе тела - 0,1 мл 0,1% р-р/год жизни (1 мл/год в указанном разведении).

· каждые 3-5 мин. можно повторять введения до достижения общей дозы 0,04 мг/кг

 

Лидокаин 10% (устойчивая фибриляция желудочков) 1мг/кг

 

Электрическая дефибрилляция: фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия при отсутствии пульса. (при асистолии не показана).

· Применение пластин меньшего размера (педиатрических).

· Сила давления на электроды при разряде - 3 кг - до 1 года, 5 кг – старше 1 года.

· Разряд производиться однократно с энергетической дозой 4Дж/кг.

· Даже в случае восстановления синусового ритма после разряда проводиться НМС до появления центрального пульса.

· При неэффективности разряди и сохранении фибрилляции желудочков последующие разряды повторяются в той же энергетической дозе.

 

 

.

Билет 7

1. Клиника ИМ:

Типичный вариант ИМ – ангинозный (болевой)

Возникновение боли: появляется в покое (часто в утренние часы), иногда есть чёткая связь с физической или психоэмо-циональной нагрузкой. Не зависит от позы и положения тела, от движений и дыхания.

Характер и локализация боли: жгучая, волнообразная, интенсивная, давящая, сжимающая боль (реже —тупая, ноющая) за грудиной, иррадиация в левую руку, плечо, лопатку, шею, челюсть, более 15 мин. По силе - от чрезвычайно сильной, невыносимой до нетяжелой.

Характер – похожа на стенокардическую, более выражена (м.б. – кинжальная, раздирающая).

Приступообразная - то усиливается, то ослабевает – совсем не проходит, может отражаться в оба плеча и предплечья, шею, нижнюю челюсть, запястья (симптом браслета). реже локализована в верхней по­ловине живота

Сублингвальный приём нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени.; купируется наркоти­ческими анальгетиками.

Особенность боли – выраженная эмоциональная окраска: чувство страха, возбуждение, двигательное беспокойство, эйфория вследствие гипоксии мозга. Характерны так же резкая общая слабость, чувство нехватки воздуха, бледность.

Могут быть: гипергидроз («холодный пот» на лбу), синюшные губы, акроцианоз, отечность (пальцы рук).

Атипичные форма начала ИМ:

1. Астматическа я – чаще при повторном ИМ (нарушение сократительную способность миокарда ЛЖ – развитие отека легких: приступ удушья, затруднен вдох, вынужденное сидячее положение, обильная пенистая мокрота

2. Аритмический – с острым нарушение ритма или проводимости сердца (контроль ЭКГ после купирования приступа аритмии) - поражение перегородки (экстросистолии, блокады, тахи, боли незначительные)

3. Церебральная (цереброваскулярная)- развивается на фоне или вследствие ГК: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, расстройства зрения; временная потеря сознания, судороги, кратковременное нарушение чувствительности, двигательной активности, речи.

4. Абдоминальная – при локализации некроза на нижней стенке ЛЖ. Боль – в эпигастрии, правом подреберье, может – икота, рвота, отрыжка, м.б. – жидкий стул; нервное возбуждение, живот мягкий, незначительная болезненность при пальпации, участвует в дыхании, нет СРБ, язык влажный. (ЭКГ – обязательно).

5. Безболевая (малосимптомная) – около20 %: можно обнаружить случайно: неопределенные ощущения: общая слабость, головокружение, снижение работоспособности, чувство нехватки воздуха, обморок, потливость, снижение температуры кистей и стоп, незначительные боли без четкой локализации, нетипичная иррадиация болей (зуб, правая нога, яичко и т.д.) - ослабленные, пожилые.

ПП (не осложненная форма ИМ):

- Нитроглицерин 0,5 мг 3-ы под язык; Аспирин 1 таб. разжевать

- Периферический катетр, налажено кап. введение р-ров (доступ к вене). Кислород

- Морфин- 1%. ПФ остановки дыхания – дробное введение (1мл + 20 мл физ. р-ра по 2-3 мл ч/з 10 мин до эффекта)

- Гепарин 5.000ЕД (при показаниям к тромболизису гепарин не вводить)

- Предупреждение и лечение аритмии – магнезия 25% 010 мл, лидокаин 2% 2мл в/м

Вызвать спец бригаду. Госпитализация после стабилизации ЖВФ на носилках лежа в функционально выгодном положении.

 

2. ОЖОГИ – повреждение такни, вызванное действием высокой температуры., хим в-в, электрического тока, молнии. лучевой энергии.

Поверхностные	Глубокие
1 ст. – отек,гиперемия (эритема) 2 ст. – пузыри (опасно инфицирование) 3а ст. –потеря эпидермиса - некроз поверхностного слоя (до сосочкового)	3б ст. – некроз всех слоев кожи 4 ст. - обугливание

Клинический признак, отличающий поверхностный от глубокого – сохранение болевой чувствительности в ответ на укол иглы, прикосновение ватного шарика (сухого или смоченного спирте), подергивание сохранившегося кожнного волоска (при поверхностном).

Определение площади ожога:

1. ладонный - 1 ладонь = 1% поверхности тела

2. правило 9-ки – шея и голова, рука – 9%, нога (бедро – 9%, голеньи стопа – 9 %) спина, грудь – 18%, промежность – 1%

Тактика: установить вид поражающего фактора, определить локализацию, общую площадь и площадь участков различных степеней; ХО (химические ожоги) – определить локализации и х-р струпов, пузырей

Концентрированная щелочь и перекись водорода: струп грязно-белый, м ягкий, влажный (коликвационный).

Конц.. кислота: струп плотный, сухой (коагуляционный), серная – темно-коричневый, соляная – серовато-белый, азотная – светло-коричневый.

ПП

Термические: прекратить действие термического фактора: вынести из очага, тушение одежды, охлаждение – холодная вода в течение 10 мин. Нельзя промывать перекисью водорода.

Химические: обильно промыть проточной водой 30 мин. (негашеная известь - противопоказано!!!); глаза - от уха к носу в разведенные веки; применение антидотов: кислота – 2% сода, мел, окись магния, щелочь – 2% уксус, борная, лимонная кислота

Термические и химические:

- обезболить – не наркотические и наркотические анальгетики, местно – орошение новокаином, лидокаином,

- одежду не снимать (обширный – завернуть в стерильную простыню), приставшие к ожоговой ране куски одежды не отделять.

- сухая асептическая повязка, дети – стерильная повязка с фурацилином + новокаин

- кисть, предплечье – снять кольца, браслеты (отек, ишемический некроз)

- ожег лица – марлевая занавеска с прорезью для глаз

- ожог конечностей 3б,4 ст. – транспортная иммобилизация

- ОШ: инфузия NaCl 0,9%, преднезолон 60-120 в/в, анальгетики (ненаркотические и наркотические), кислород

Показания для госпитализации: ОШ, 2 ст. – 10% и более, 3а ст. –3% и более, глубокие ожоги (3б, 4 ст) любой площади, ожоги лица, промежности, стопы, кисти, электротравма

Билет 8

1. Кардиогенный шок - осложненный ИМ:

Клиника:

- Падение АД (сист. ниже 90 мм.рт.ст., PsD ниже 20 мм.рт.ст.), тахикардия – более 100 или брадикардия.

- Признаки ухудшения кровоснабжения органов и тканей: бледная, ционотичная, мраморная, влажная кожа, серый цианоз, спавшиеся периферические вены, резкое снижение кожной температуры кистей и стоп, нарушение сознания (от заторможенности до комы), снижение диуреза.

- чувство страха, нехватка воздуха холодный пот, бледность, падение АД, тахикардия

- длительный сим. «белого пятна» - более 2 сек.

ПП: сложно определить причину развития шока, осуществляется поэтапно, при неэффективности предыдущего – быстро переходить к следующему:

· при отсутствии выраженного застоя в легких: уложить с приподнятыми под углом 20^о нижними конечностями

· оксигенотерапия 100% кислородом;

· вводить при выраженном ангинозном приступе – 1 мл 1 % раствора морфина в/в медленно, струйно; (гемодинамика может восстановится).

· ввести 400 мл декстрана/натрия хлорида или 10% раствора гидроксиэтилкрахмала, или 5 % раствора глюкозы в/в капельно;

· ввести допамин 200 мг (5 мл) в/в капельно. + 400 мл любого р-ра (лучше реополиглюкин) кап в/в до систолического давления 90 мм.рт.ст., скорость введения зависит от эффекта (60-16 кап/мин).

· Нет эффекта или допомина: норадреналин 1 мл + 400 мл любого р-ра кап в/в до эффекта