По времени возникновения: первичный; рецидивный - не более 2 М после предыдущего; повторный - ч/з несколько мес. Или лет

Билет № 1

1. Согласно классификации ИБС по ВОЗ (1979 г. с дополнениями) различают:

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия.

· Стенокардия напряжения:

v Впервые возникшая (до 1-го месяца с момента возникновения).

v Стабильная (с указанием функционального класса больного).

v Прогрессирующая (нестабильная)

· Спонтанная (особая форма, вариантная, стенокардия Принцметала).

3. Инфаркт миокарда.

· Крупноочаговый (трансмуральный).

· Мелкоочаговый.

4. Постинфарктный кардиосклероз (не ранее, чем через 2 месяца после инфаркта).

5. Нарушения сердечного ритма или проводимости (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы).

7. “Немая” форма ИБС (“Silent ischemia”).

2.Ингаляционное: отравление угарным газом (тканевое) – пожары, печное отопление (камины, бани), гаражи, утечка бытового газа (10% - УГ).

УГ – легче воздуха, без запаха, не раздражает слизистых. Наиболее быстрое поступление яда в кровь. Оказывает токсическое действие на ЦНС и повреждающее на органы дыхания.

Отравление – при ограниченном кол-ве кислорода при сгорании.

Попадает в кровь – взаимодействует с железом – карбоксигемоглобин (не способен переносить кислород).

- Ярко розовые слизистые, алые губы, гиперемия лица – в первый момент, затем – сереет

- Угнетает миокард и ЦНС

Клиника:

1 ст. (легкая – концентрация УГ в крови – 20-30%) – головная боль, пульсация в висах, головокружение, тошнота, рвота, тахикардия. невнятная речь, ортостатическая неустойчивость – шаткая походка.

2ст. (средняя - 30-40%) – головная боль, рвота, отдышка, псих р-ва: возбуждение, зрительные и слуховые галлюцинации, заторможенность потеря сознания.

3ст. (тяжелая (терминальная - более 50%) – отсутствие сознания, судороги, менингиальные симптомы, нарушение ритма дыхания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, кома с ригидностью мышц конечностей.

ПП:

- вынести на свежий воздух, снять зараженную одежду

- проходимость дых. путей

- антидот - 100% кислород, при угнетенном дыхании ИВЛ - любым способом

- Холод – на голову, крупные сосуда

- Антиаксиданты: унитиол + аскарбинка в/в

- Преднизолон 60 мг

- Судороги – п/судорожные + фуросмид

- Госпитализация в реанимацию.

Отсутствие или незначительные признаки отравления на момент вызова не являются основание для оставления больного на месте – риск развития жизнеугрожающего состояния по мере действия яда.

3. Судорожный синдром у детей - опасен для жизни ребенка (возможен паралич дыхательного центра и кровообращения)

Причины: врожденная и приобретенная патология ЦНС: опухоли, ДЦП, эпилепсия, арахноидит, нейроинфекции, фибрильные – гипертермия, гипогликемия, гипокальцемия, вакцинация, травма

1. Клинические варианты: локальные, генерализованные (судорожный припадок), эпистатус - повторные припадки без полного восстановления сознания, сопровождающиеся нарушением дыхания, гемодинамики и развитием отека головного мозга.

2. Тонические, клонические, смешанные

 

Клиника:

Внезапный приступ клонико-тонических, непроизвольных, кратковременных сокращений, сопровождающиеся потерей сознания.

- внезапное начало, двигательное возбуждение, локальное или общее судорожное подергивание, изменение сознания до комы.

Обычно начинается с тонической фазы; теряет контакт с окружающими, взгляд блуждающий, затем - фиксированный вверх.

Голова запрокидывается назад, верхние конечности сгибаются, нижние – вытягиваются.

Брадикардия, минутная остановка дыхания, затем – хрипы. После появляются клонические судороги.

Нарушение сознания после прекращения судорог - заторможенность.

 

ПП: проходимость дых. путей, ПФ травм головы, конечностей, предотвращение прикусывание языка, аспирации рвотными массами.

Сибазон 0,5% 0,1 мл/кг, но не более 2 мл однократно (не купирован приступ – повторно ч/з 15-20 мин в дозе 2/3 от начальной, суммарно не более 4 мл)

Гидроцефалия, стойкое нарушение сознания – ПФ отека мозга: Фуросемид 1% 1-2 мг/кг, Преднизолон 3-5 мг/кг (

Магнезия – 25% 1 мл/г.жизни, но не более 10 мл

Фибрильные – анальгин 0,1 мл /год жизни

Гипогликемия – 20% глюкоза 1 мл/кг в/в струйно

Гипокальцемия – глюконат кальция 10 % 0,2 мл/кг + двухкратного разведения 20% р-ром глюкохы в/в медленно.

По показаниям – интубация, ИВЛ, СЛР

Билет №2

Признаки стенокардии

Стенокардия – острая приходящая недостаточность коронарного кровообращения, проявляющиеся приступообразной загрудинной болью или ее эквивалентами у больных ИБС, возникающая при физ., эмоциональной или гемодинамической (повышение АД, тахикардия) нагрузке в результате того, что потребность миокарда в кислороде превышает его доставку.

Клиника:

Возникновение боли: психо-эмоциональная (чаще – отрицательная), физическая нагрузка: при ходьбе, особенно при попытке идти быстрее, подъёме по лестнице или в гору, поднятии тяжестей, иногда — в стрессовом состоянии, после еды, как реакция на низкую температуру воздуха. Возникновение боли внезапно, часто – на высоте нагрузки;

В покое или во время сна при вазоспастической стенокардии и при высоком функциональном классе стенокардии: прогрессирование болезни ведёт к появлению при­ступов при более низкой физической нагрузке в каждом последующем случае, а затем и в покое. Дыхание или изменение положения тела практически не влияет на интенсивность боли.

Характер боли: Приступообразная, сжимающая, сдавливающая, колющая, м.б. жгучая, иногда – впечатление инородного тела за грудиной. Нарастание силы боли. Может проявляться в жестах больных (при рассказе о месте боли пациент кладет сжатый кулак на грудину - сим. «сжатого кулака»).

Быстрый и четкий эффект от приема нитроглицерина или прекращения физ. нагрузки.

Продолжительность боли – более 1 мин (прием нитроглицерина) и менее 15 мин.

Локализация болей: Типично за грудиной и/или в левой половине грудной клетки.

Иногда ангинозный приступ проявляется изолированной болью в ле­вом плече, левом запястье, в том числе в 4-5-е пальцы левой кисти, локте, чувством сдавливания в горле, болью в обеих лопатках или одной из них. Особого внимания заслуживает боль в подложечной области, ощущение жжения в пищеводе, нередко ошибоч­но принимаемые за симптомы язвенной болезни желудка или гастрита

Иррадиация – в левое плечо, лопатку, предплечье по внутренней поверхности, захватывая кисть и мизинец. Отражение боли слева в шею, нижнюю челюсть. Редко — вправо от грудины, к правому плечу, в эпигастральную об­ласть.

Помимо болевого синдрома, симптомом стенокардии может быть одыш­ка или резкая утомляемость при нагрузке (следствие недостаточного снаб­жения скелетных мышц кислородом).

Больной останавливается, застывает, цепенеет. У молодых – боль более интенсивная.

Пожилые – чаще лишь чувство тяжести, дискомфорта, сдавления, стеснения в груд. клетке.

Часто – эквиваленты боли: нехватка воздуха, ощущение механического препятствия к полноценному вдоху, аритмии, повышение

утомляемости, страх смерти.

Критерии: приступообразность (четко очерчено начало и прекращение приступа); определенные условия возникновения болей; эффект от приема нитроглицерина

2.Почечная колика – острый болевой синдром, развивающиеся в следствии патологии почки и/или мочеточников.

Причины: МКБ (закупорка мочеточника камнем), травма почки, гнойное заболевание.

Клиника:

· внезапно начинающиеся резкие коликообразные боли в области поясницы и/или в боковых отделах живота. Могут так же внезапно прекратиться.Исчезновение болей полностью и хорошее самочувствие между приступами. Боли часто связаны с нарушение диеты,тряской ездой, физ. нагрузкой.

· иррадиация – в переднюю часть бедера, пах, мочевой пузырь, наружные половые органы.

· М.б. – тошнота, рвота, не приносящая облегчения

· Дизурические расстройства: учащение или задержка мочеиспускания, рези и/или боли во время мочеиспускания, изменения цвет мочи (мутная, гемотурия).

· Больной мечется в пастели в поисках выгодного положения, стонет

Живот – участвует в акт дыхания, мягкий (м.б. напряжен по ходу мочеточников). Обычной формы, м.б. немного вздуты, СРБ отсутствуют. + сим. Пастернацкого – резкая болезненность при легком покалачивании в поясничной области.

Д-ка: анамнез (впервые или повторная, наличие МКБ), клиника.

Диф д-ка: печеночная колика, хирургические з-я живота, акушерско-гинекологическая патология.

 

ПП:

- Спазмолитики: нош-па, дротаверин. атропин 0,1% 1 мл, платифиллин 0,2% 1 мл п/к

- Обезболить: баралгин 5 мл, анальгин 50% 4 мл +димедрол 1% 1 мл в\в

- Впервые возникшая, справа при неудаленном аппендиците – только спазмолитики..

Госпитализация (общественное место, безуспешность купирования приступа, впервые возникшая, повторный приступ в течение суток)

Нефропатия – тяжелый токсикоз второй половины беременности триада симптомов: отеки, гипертензия, протеинурия (может быть один из них) - характеризуют степень нарушения обменных процессов в организме беременной.

1. чистые гестозы

2. сочетанные (на фоне патологии: з-е почек, сердца, СД).

- увеличение диастолического (за тяжесть гестоза), систолического, пульсового (Сист. АД – диаст. АД), среднего (сист. АД + 2 Диаст. АД): 3; выраженная асимметрия на правой и левой руке

- нарушение ф-ий почек: снижение диуреза до анурии, протеинурия, повышенная концентрация в крови мочевины, криатенини

- отеки м.б. скрытыми – выявляются только за счет избыточной (патологической) прибавки веса.

Ст. тяжести	1 ст. – легкая	1 ст. – средняя	3 ст. - тяжелая
Отеки	Локализация только на нижних конечностях	Распространены на брюшную стенку, верхние конечности	Генерализация, вплоть до анасарки
АД	Не выше 150/100 мм рт ст	До 180/100 мм рт ст	Более 180/110 мм рт ст
Белок	До 1 промили	2-3 промили	3 промили и более, цилиндр, резкое снижение диуреза

Клиника: головная боль, тошнота, рвота, отдышка, АД – подъем вначале незначителен, нестойкое, затем - постоянно высокое, уменьшается кол-во мочи.

Тактика: лечебно-охранительный режим, лечение гестоза, поддержание жизнедеятельности плода, бережное родоразрешение

Госпитализация в горизонтальном положении с приподнятой верхней частью туловища в акушерский стационар.

 

Билет №3

1. Стабильная стенокардия напряжения - во время физических усилий, с течением времени характер приступа, степень провоцирующей нагрузки не меняется – на опред. нагрузку, в опред. условиях, купируется известными пр-тами.

Диагностируется функциональными классами и определяется по переносимости бытовой нагрузки:

ФК I — «обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии». Боли не возникают при ходьбе или подъёме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе.

ФК II — «лёгкое ограничение обычной активности». Боли возникают при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъёме по лестнице после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100—500 м по ровной местности или подъём более 1 лестничного пролёта по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях.

ФК III — «значительное ограничение обычной физической активности». Ходьба по ровной местности или подъём на 1 лестничный пролёт нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии <500 м

ФК IV — «невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта». Возникновение приступов возможно в покое

ПП:

1. Устранить гемодинамическую нагрузку – физ. и псих. покой
2. функционально выгодное положение – усадить с опорой на спинку и опустить ноги
3. Нитроглицерин: 0,5 мг п/язык. Эффект м.б. ч/з 1 мин – мах: 5 мин, нет эффекта – можно повторить3-ы
4. Группа нифидипина
5. обезболить: анальгин + димедрол
6. ПФ развития тромбозов – антиагреганты – аспирин 0,125 разжевать, п/язык.

Дома – успешное купирование приступа, не осложненного, нет свежих изменений на ЭКГ, не отличается от предыдущих.

 

2. В/мат беременность – имплантация плодного яйца за пределами матки. Локализуется в маточные трубы, яичники, брюшная полость, рудиментарный рог матки.

Клинические формы: прогрессирующая; нарушенная - наружный разрыв плодовместилища (трубы, яичника) и внутренний (трубный аборт)

Клиника:

Развивающиеся (прогрессирующая) – непостоянные боли, мажущие, скудные выделения бурого цвета

Нарушенная: внезапная острая боль в нижних отделах живота, иррадиация в поясницу, пах, чувство давления на задний проход, изменение общего состояния: слабость, головокружение, коллапс, обморок, м.б. кровянистые выделения из половых органов. Медленное развитие и постепенное ухудшение состояния – внутренний разрыв плодовместилища.

Степень тяжести общего состояния зависит от степени внутренней кровопотери и кол-ва прошедшего времени.

Диагностика: детородный возраст, АГ анамнез, задержка – 4-6 недель клиника.

- Пальпация – болезненность на стороне нарушения б-ти, более или менее выражен симп. раздражения брюшины на фоне отсутствия напряжения брюшной стенки, + симп. Ваньки-Встаньки, + френикус-симп.

- Тахикардия, гипотензия, признаки геморрагического шока

Диф. диагностика: апоплексия яичника, о. аднексит, перекрут ножки опухоли яичника, о. аппендицит, о. холецистит почечная колика и др. хирургические з-я)

Тактика:

- определить степень тяж. общего состояния + степень кровопотери (пульс, дых, АД, индекс Алговера: Ps:сист АД. (N: 0,5-0,6)

- катетеризация периферической вены, в/в введение кровезамещающих растворов (исключая препараты декстранов, как ухудшающих гемостаз)

Срочная госпитализация в гинекологическое отделение многопрофильной больницы, транспортировка – в горизонтальном положении, головной конец опущен.

 

3. О. стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп): – обструкция ВДП ниже голосовых связок, вирусной или вирусно-бактериальной этиологии, сопровождающееся развитием ОДН.

Признаки: внезапное начало, чаще ночью, осиплость голоса, лающий сухой кашель, интоксикация

 

1 ст. –компенсации	2 ст. - субкомпенсации	3 ст. – декомпенсации	4 ст. – терминальная
Осиплость голоса. Грубый, лающий кашель. Умеренная инспираторная отдышка без участия ВДМ. Небольшой цианоз вокруг рта.	Беспокойство. Тахикардия. Частый лающий кашель отдышка в покое с участием ВДМ (втяжение всех уступчивых мест грудной клетки). Цианоз вокруг рта, не исчезающий после кашля.	Резкое ухудшение состояния. Бледность, цианотичность КП. Шумное дыхание с выраженной инспираторной отдышкой и глубоким втяжением на вдохе эпигастральной области, межреберных промежутков, надключичных и яремных ямок. Разлитой цианоз. Парадоксальный пульс.	Затихает: запрокидывается голова, ловит воздух ртом, напрягаются мышцы шеи. Судороги. Нерегулярный пульс. Гипоксическая кома. Полная асфиксия.

ПП: оксигенотерапия – все стадии

1-2 ст. теплое щелочное питье,

Ингаляция нафтизина (интраназальное введение 0,2 мл 0,05% детям 1-го года, на каждый послед. год 0,1 мл, но не более 0,5 мл – развести водой 1 мл/ год жизни, но не более 5 мл, в одну ноздрю шприцом без иглы в положении сидя с запрокинутой головой, об эффективности попадания р-ра в гортань свидетельствует появление кашля. Повторное в ведение 2-3 р/сут. с перерывом 8 ч.)

Преднизолон 2 мг/кг, Дексометозон 0,3мг/кг. Папаверин 0,1 /год жизни.

3 ст. -Преднизолон 5-7 мг/кг, Дексометозон 0,73мг/кг.

4 ст. – интубация трахеи, при невозможности – коникотомия после введения 0,1% атропина 0,05 мл/год жизни в/в или в мышцы полости рта.

 

Билет 4

1. Стенокардия не стабильная:

1. Впервые возникшая – длительность з-я до 1 мес. Необходимо указать от какого числа боли – показания к госпитализации

2. Прогрессирующая – увеличение частоты болевых приступов и их возникновение в ответ на меньшую, чем раньше нагрузку: нарастает сила и длительность болей, увеличивается потребность в нитроглицерине.

3. Ранняя постинфарктная – в раннем периоде ИМ (2 недели) утяжеляет течение

4. Ранняя послеоперационная – в течение 1 мес. после операции на коронарных сосудах

 

Покоя - спонтанная (особая, вариантная, ночная, ангиоспастическая) – в результате спазма крупных коронарных артерий. В покое - более 20 мин, чаще в одно и тоже время ночью или 5 утром. Характерно – снижение эффекта нитроглицерина

 

ПП:

1. Устранить гемодинамическую нагрузку – физ. и псих. покой
2. функционально выгодное положение – усадить с опорой на спинку и опустить ноги
3. Нитроглицерин: 0,5 мг п/язык.

Эффект м.б. ч/з 1 мин – мах: 5 мин, нет эффекта – можно повторить3-ы., нет эффекта – по алгоритму как при ИМ.

1. Группа нифидипина
2. охранившийся приступ стенокардии – адекватное обезболивание: наркотические анальгетики
3. ПФ развития тромбозов – антиагреганты – аспирин 0,5 разжевать, п/язык.
4. Гепарин 5.000 ЕД (1 мл).

Госпитализация лежа на носилках (общественное место – при успешном купировании, приступ более 30 мин, впервые возникший, приступ в покое, нет возможности вызвать кардиологию (нет эффекта от нитроглицерина, потеря сознания, удушье, аритмии, тахи, бради).

2.Алкогольные отравления:

1.Нормальный алкоголь (водка, виски, джин и т.д.)

2.Суррогаты: этил. спирт, полученный гидролизом – самогон, одеколон, денатурат, полироль; не содержит ЭС (этиленгликоль, метил. спирт)

Легкая и средняя степень - временное нарушение сознания и не требуют НМП.

Тяжелая форма (отравление более 2,5 промиля):

- нарушение сознания различной степени: алкогольная кома: холодная липкая кожа, гиперемия лица, зрачки сужены, непроизвольное выделение мочи, кала.

- - запах алкоголя изо рта.

- нарушение внешнего дыхания - измененное, частое, различные дых. шумы, отдышка

- аспирационно-обтурационные- западание языка, гиперсаливация на фоне сниженных глоточных рефлексов

- ОССН: снижение АД, нарушение ритма

- Резкое снижение t, отморожения, синдром длительного сдавления, выявить ЧМТ

ПП:

- обеспечить проходимость дых. путей + дренажное положение во время транспортировки

- в/в 40 % глюкоза, антиоксидантный комплекс, витамины

 

Перелом плеча.

 

- Абсолютные (крепитация, патологичная подвижность, зияние костей (открытый и относительные признаки перелома)

- Относительные (локальная припухлость, деформация и укорочение, боль, нарушение функций – ограничение движения в смежных суставах, болезненность при нагрузки по оси конечности, открытый - рана в области деформации, кровотечение из нее).

 

1. Перелом верхнего конца плечевой кости: перелом хирургической и анатомической шейки, отрыв большого бугра: резкая боль в области плечевого сустава, руку, согнутую в локте и приведенную к телу держит здоровой рукой, плечевой сустав уменьшен в объеме.

ПП: иммобилизация - косынка, при сильной боли - ДЕЗО. Обезболить

2. Перелом диафиза - м.б поврежден лучевой нерв – кисть свисает в ладонную сторону, активное тыльное разгибание кисти, отведение большого пальца невозможно.

ПП: иммобилизация шиной от здоровой лопатки до пальцев, рука согнута под прямым углом в локтевом суставе. Обезболить.

 

 

Билет 5.

ИМ классификация

По величине очага некроза:к рупноочаговый: трансмуральный (ч/з всю стенку) и нетрансмуральный; мелкоочаговый (без з.Q):

По локализации: ЛЖ- задней, передней стенок, перегородки,верушки,боковой.

Наружное кровотечение - осложнение ранений мягких тканей, слизистых полости рта, носовых ходов, наружных половых органов, крупных артерий и вен, отрыв конечностей, о. переломов, проникающих травм груди, живота.

По локализации	По времени возникновения
Артериальное– кровь бьет струей, ярко-алая, под большим давлением Венозное – кровь темно-вишневая, пульсирует,небольшая струйка Капиллярное – пропотевание всей поверхности Паренхиматозное – из паренхиматозных органов – внутреннее Смешанное	Первичное (сразу после травмы) Вторичное ранее (первые часы, сутки)– выталкивание тромба Вторичное позднее - гнойное расплавление стенок сосудов

 

Общие признаки кровотечения: течет кровь, слабость, головокружение, шум в ушах, обморок, бледность кожных покровов, АД падает, пульс частый слабый, тахикардия.

Шоковый индекс Альговера: пульс: сист АД. (N – 0,5-0,6)

0,7 - 1	1 – 1,5	1,5-2
Потеря 1 л. крови - компенсаторное кровотечение	Потеря 1,5 л - Субкомпенсация	Потеря 2 л. - Декомпенсация

 

1. Временная остановка кровотечения

Жгут на конечность

· не более 2 часов, зимой – 1 час (более – необратимые процессы, турникетный шок)

· нельзя – средняя треть плеча, нижняя треть бедра

· накладывается выше места кровотечения, ближе к ране, на прокладку: 1 тур – растягивать, последующие – почти закрывают предыдущий

· при правильном наложении – прекращение кровотечения, отсутствие пульсации на л/з

· иммобилизация конечности

Прижатие на протяжении (сонная артерия) - экстренно, не более 20 мин – поверхностно расположенные артерии придавить к кости

Изменение положения тела:

- предельное сгибание конечности в суставах

- подмышечная, подключичная артерии - руки заведены назад, прижаты к спине

- кисть, предплечье – фиксация в согнутом локтевом суставе

- подколенная – фиксация в коленном суставе

Давящая повязка (вены) – череп, передняя поверхность голени, колени, локти, стопы (1 слой- асептический, 2 – давящий, 3 – фиксирующий)

Возвышенное положение конечности (вены), Тампонада раны

2. Асептическая повязка

3 Трансфузионная терапия травматического шока и острой кровопотери: ТШ – сначала кристаллоиды, затем – коллоиды. (истинная СТ – при любом АД!)

Кровотечение: коллоиды (полиглюкин, реополиглюкин)- при продолжающемся кровотечении не вводить!, при отсутствии – кристаллоиды (объем инфузии должен превышать объем кровопотери в 3-4 раза).

Периферический катетер – (при необходимости – 2 вен) – в/в струйно

Нет эффекта – 5 мл 0,5% допамина + 400 мл плазмозамен. р-ра, преднизолон до 30 мг/кг.

При продолжающемся кровотечении АД более 90 мм.рт.ст. поднимать нельзя.

Госпитализация лежа на спине, на носилках с опущенным головным концом или приподнятым ножным под контролем гемодинамических показателей.

3. Апоплексия яичника – острое нарушение целостности яичника и кровоизлиянием в его ткань и кровотечением в брюшную полость (причины - воспалительные, склеротические изменения в яичнике + удар, после полового акта..

Формы: болевая, анемическая, смешанная

Кл:

- анемическая: боли тупого, тянущего х-ра, на стороне пораженного яичника,

- значительное кровотечение – признаки острой кровопотери: головокружение, слабость, тахикардия, гипотония.

- Болевая: боль внезапная, острая, иррадиация болей – в прямую кишку, промежность, крестец

- нет задержки месячных – чаще середина менструального цикла

- + симп. Ваньки-встаньки (реакция диафрагменной брюшины на подступающую кровь, + френикус-симп.

ПП – см. в/мат. б-ть.

 

Билет 6

Билет 7

1. Клиника ИМ:

Типичный вариант ИМ – ангинозный (болевой)

Возникновение боли: появляется в покое (часто в утренние часы), иногда есть чёткая связь с физической или психоэмо-циональной нагрузкой. Не зависит от позы и положения тела, от движений и дыхания.

Характер и локализация боли: жгучая, волнообразная, интенсивная, давящая, сжимающая боль (реже —тупая, ноющая) за грудиной, иррадиация в левую руку, плечо, лопатку, шею, челюсть, более 15 мин. По силе - от чрезвычайно сильной, невыносимой до нетяжелой.

Характер – похожа на стенокардическую, более выражена (м.б. – кинжальная, раздирающая).

Приступообразная - то усиливается, то ослабевает – совсем не проходит, может отражаться в оба плеча и предплечья, шею, нижнюю челюсть, запястья (симптом браслета). реже локализована в верхней по­ловине живота

Сублингвальный приём нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени.; купируется наркоти­ческими анальгетиками.

Особенность боли – выраженная эмоциональная окраска: чувство страха, возбуждение, двигательное беспокойство, эйфория вследствие гипоксии мозга. Характерны так же резкая общая слабость, чувство нехватки воздуха, бледность.

Могут быть: гипергидроз («холодный пот» на лбу), синюшные губы, акроцианоз, отечность (пальцы рук).

Атипичные форма начала ИМ:

1. Астматическа я – чаще при повторном ИМ (нарушение сократительную способность миокарда ЛЖ – развитие отека легких: приступ удушья, затруднен вдох, вынужденное сидячее положение, обильная пенистая мокрота

2. Аритмический – с острым нарушение ритма или проводимости сердца (контроль ЭКГ после купирования приступа аритмии) - поражение перегородки (экстросистолии, блокады, тахи, боли незначительные)

3. Церебральная (цереброваскулярная)- развивается на фоне или вследствие ГК: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, расстройства зрения; временная потеря сознания, судороги, кратковременное нарушение чувствительности, двигательной активности, речи.

4. Абдоминальная – при локализации некроза на нижней стенке ЛЖ. Боль – в эпигастрии, правом подреберье, может – икота, рвота, отрыжка, м.б. – жидкий стул; нервное возбуждение, живот мягкий, незначительная болезненность при пальпации, участвует в дыхании, нет СРБ, язык влажный. (ЭКГ – обязательно).

5. Безболевая (малосимптомная) – около20 %: можно обнаружить случайно: неопределенные ощущения: общая слабость, головокружение, снижение работоспособности, чувство нехватки воздуха, обморок, потливость, снижение температуры кистей и стоп, незначительные боли без четкой локализации, нетипичная иррадиация болей (зуб, правая нога, яичко и т.д.) - ослабленные, пожилые.

ПП (не осложненная форма ИМ):

- Нитроглицерин 0,5 мг 3-ы под язык; Аспирин 1 таб. разжевать

- Периферический катетр, налажено кап. введение р-ров (доступ к вене). Кислород

- Морфин- 1%. ПФ остановки дыхания – дробное введение (1мл + 20 мл физ. р-ра по 2-3 мл ч/з 10 мин до эффекта)

- Гепарин 5.000ЕД (при показаниям к тромболизису гепарин не вводить)

- Предупреждение и лечение аритмии – магнезия 25% 010 мл, лидокаин 2% 2мл в/м

Вызвать спец бригаду. Госпитализация после стабилизации ЖВФ на носилках лежа в функционально выгодном положении.

 

2. ОЖОГИ – повреждение такни, вызванное действием высокой температуры., хим в-в, электрического тока, молнии. лучевой энергии.

Поверхностные	Глубокие
1 ст. – отек,гиперемия (эритема) 2 ст. – пузыри (опасно инфицирование) 3а ст. –потеря эпидермиса - некроз поверхностного слоя (до сосочкового)	3б ст. – некроз всех слоев кожи 4 ст. - обугливание

Клинический признак, отличающий поверхностный от глубокого – сохранение болевой чувствительности в ответ на укол иглы, прикосновение ватного шарика (сухого или смоченного спирте), подергивание сохранившегося кожнного волоска (при поверхностном).

Определение площади ожога:

1. ладонный - 1 ладонь = 1% поверхности тела

2. правило 9-ки – шея и голова, рука – 9%, нога (бедро – 9%, голеньи стопа – 9 %) спина, грудь – 18%, промежность – 1%

Тактика: установить вид поражающего фактора, определить локализацию, общую площадь и площадь участков различных степеней; ХО (химические ожоги) – определить локализации и х-р струпов, пузырей

Концентрированная щелочь и перекись водорода: струп грязно-белый, м ягкий, влажный (коликвационный).

Конц.. кислота: струп плотный, сухой (коагуляционный), серная – темно-коричневый, соляная – серовато-белый, азотная – светло-коричневый.

ПП

Термические: прекратить действие термического фактора: вынести из очага, тушение одежды, охлаждение – холодная вода в течение 10 мин. Нельзя промывать перекисью водорода.

Химические: обильно промыть проточной водой 30 мин. (негашеная известь - противопоказано!!!); глаза - от уха к носу в разведенные веки; применение антидотов: кислота – 2% сода, мел, окись магния, щелочь – 2% уксус, борная, лимонная кислота

Термические и химические:

- обезболить – не наркотические и наркотические анальгетики, местно – орошение новокаином, лидокаином,

- одежду не снимать (обширный – завернуть в стерильную простыню), приставшие к ожоговой ране куски одежды не отделять.

- сухая асептическая повязка, дети – стерильная повязка с фурацилином + новокаин

- кисть, предплечье – снять кольца, браслеты (отек, ишемический некроз)

- ожег лица – марлевая занавеска с прорезью для глаз

- ожог конечностей 3б,4 ст. – транспортная иммобилизация

- ОШ: инфузия NaCl 0,9%, преднезолон 60-120 в/в, анальгетики (ненаркотические и наркотические), кислород

Показания для госпитализации: ОШ, 2 ст. – 10% и более, 3а ст. –3% и более, глубокие ожоги (3б, 4 ст) любой площади, ожоги лица, промежности, стопы, кисти, электротравма

Билет 8

1. Кардиогенный шок - осложненный ИМ:

Клиника:

- Падение АД (сист. ниже 90 мм.рт.ст., PsD ниже 20 мм.рт.ст.), тахикардия – более 100 или брадикардия.

- Признаки ухудшения кровоснабжения органов и тканей: бледная, ционотичная, мраморная, влажная кожа, серый цианоз, спавшиеся периферические вены, резкое снижение кожной температуры кистей и стоп, нарушение сознания (от заторможенности до комы), снижение диуреза.

- чувство страха, нехватка воздуха холодный пот, бледность, падение АД, тахикардия

- длительный сим. «белого пятна» - более 2 сек.

ПП: сложно определить причину развития шока, осуществляется поэтапно, при неэффективности предыдущего – быстро переходить к следующему:

· при отсутствии выраженного застоя в легких: уложить с приподнятыми под углом 20^о нижними конечностями

· оксигенотерапия 100% кислородом;

· вводить при выраженном ангинозном приступе – 1 мл 1 % раствора морфина в/в медленно, струйно; (гемодинамика может восстановится).

· ввести 400 мл декстрана/натрия хлорида или 10% раствора гидроксиэтилкрахмала, или 5 % раствора глюкозы в/в капельно;

· ввести допамин 200 мг (5 мл) в/в капельно. + 400 мл любого р-ра (лучше реополиглюкин) кап в/в до систолического давления 90 мм.рт.ст., скорость введения зависит от эффекта (60-16 кап/мин).

· Нет эффекта или допомина: норадреналин 1 мл + 400 мл любого р-ра кап в/в до эффекта

Билет 9

1. Кардиогенный отек легких (ЛЖН) – при нарушении насосной ф-ии сердца, обусловлено пропотеванием плазмы крови в альвеолы с развитием ОДН.

Кардиологические причины: ИМ, миокардиты, нарушения ритма, ГК

Не кардиологические: о. и хрон. нефриты, грипп, пневмония, травма грудной клетки, ингаляционное отравление.

1. Симптомокомплекс «сердечной астмы» (интерсциальный отек легких):

- приступ удушья, отдышка до 40/мин, затруднен вдох (инспираторная), острая нехватка воздуха, больной беспокоен, страх смерти, кожа бледная, цианоз, холодный пот, влажный кашель, водянистая мокрота, иногда – прожилки крови

- вынужденное сидячее положение – опираясь на стену (при любом движении отдышка усиливается)

- выраженная тахикардия, в легких – сухие и влажные хрипы, могут быть – периферические отеки, увеличение печени.

- при минимальной физ. нагрузке состояние ухудшается

2. Альвеолярный отек легких - пропотевание крови в альвеолы

- розовая, пенистая мокрота, нарастание удушья, клокочущие дыхание, слышное на расстоянии

- акроцианоз – кожа холодная, с красноватым оттенком, повышенное потоотделение

- повышение ЧД (40-60), тахикардия, потеря сознания

 

ПП:

1. положение сидя, приспустив ноги, опираясь спиной

2. кислород + пеногаситель (спирт)

3. гемодинамическая разгрузка сердца (нитроглицерин)

4. мочегонные – фуросемид 4-6 мл

5. спирт в/в 30% этиловый – 5-7 мл в/в, п/язык (30% -10 мл = 5 мл спирта + 5 мл физ. р-ра.)

6. морфин – дробно до эффекта

7. гормоны 60-90 мг

8. гепарни 5.000 – 10.000 Ед.

9. высокое АД – в/в нитраты, клофелин, дроперидол (если не вводился морфин) – снижает АД в легоч. артериях

10. низкое АД – допомин на солевом р-ре (нельзя – калоиды) – в/в кап 16 кап/мин

 

Критерии купирования ОЛ: уменьшение отдышки до 26/мин, исчезновение пенистой мокроты, уменьшение цианоза, стабилизация гемодинамики.

 

Травмы живота (ТЖ)

Закрытая ТЖ - повреждение внутренних органов живота и забрюшинного пространства при отсутствии признаков нарушения целости покровных тканей передней брюшной стенки (ПБС), боковых отделов живота, поясничной об-ти.

Ушиб – боль на месте травмы, гематома; Разрыв мышц ПБС – ограниченная или разлитая гематома, + сим. раздражения брюшины (СРБ).

 

Повреждение полых органов (желудок, толстый и тонкий кишечники, мочевой пузырь): о. перфоративный перитонит:

- боль: первые 1-2 ч – локализуется в месте повреждения, затем в течение 3-6 ч нарастает, становится разлитая по всему животу. Особенно резкая – движения в постели, форсированный вдох, кашель, тошнота, рвота спустя 5-6 ч после травмы

- положение вынужденное, фиксированное

Живот: форма обычная, резко ограничен в акте дыхания; поверхностная пальпация: локальное или распространенное напряжение мышц, болезненность; + сим. Тренделенбурга: яички подтянуты к наружным отверстиям паховых каналов.; + СРБ: Ш_Б, Воскресенского, Раздольского, кашлевого толчка, глубокого вдоха

Если ч/з 4-6 ч боли стихают и исчезают местные признаки повреждения полых органов – это ушиб, в ином случае ч/з 6-8 ч – острый распространенный перитонит.

Разрыв мочевого пузыря – расстройства мочеиспускания: задержка, гемотурия, ложные позывы

 

2. Повреждение паренхиматозных органов (печень, селезенка, отрыв брюшины) – признаки внутреннего кровотечения.

Клиника зависит от степени разрушения органа, интенсивности кровотечения, величина кровопотери + явления травм/геморрагического шока.

4.1.Полные (одномоментные) – с разрывом капсулы

- кратковременная потеря сознания при повреждении («первичный обморок»)

- нарастающая общая слабость, обморочное состояние: головокружение, шум в ушах, мушки перед глазами, при интенсивном кровотечении – обморок, коллапс, шок;

- тошнота, боли в животе разной интенсивности в об-ти поврежденного органа

- + сим. Элекера – иррадиация в надключичную область, плечо, лопатку (селезенка – слева, печень – справа).

Живот: обычной формы, но м.б. – асимметричен; при длительном, но умеренном кровотечении – «лягушачий».