Эпидемиология, этиопатогенез и диагностика. . 5

ПРОЕКТ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ШИЗОФРЕНИИ

 

 

Октябрь, 2013

Оглавление

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.. 3

Уровни доказательности. 4

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА.. 5

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ.. 12

Первый эпизод шизофрении (манифестный приступ) 14

Шизофрения с повторными эпизодами (рецидив) 14

Дозы препаратов 18

Терапевтически резистентная шизофрения. 20

Негативные симптомы.. 20

Терапия когнитивных симптомов. 21

Диагностика и терапия депрессивных симптомов, оценка риска суицида. 21

Терапия кататонических симптомов. 25

Длительная (противорецидивная) терапия. 25

Длительность терапии. 26

Качество жизни. 27

Побочные эффекты антипсихотической фармакотерапии. 28

Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ.. 31

Этапы психосоциальной реабилитации больных шизофренией. 32

 

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Клинические рекомендации определяют основные правила ведения больных шизофренией на последовательных этапах оказания психиатрической помощи в соответствии с требованиями медицины, основанной на доказательствах. Рекомендуются те методы и препараты, которые имеют убедительные доказательства преимуществ в безопасности, эффективности перед другими, что улучшает соотношение «затраты-эффективность» лечебно-профилактических мероприятий.

Шизофрения – заболевание, в отношении которого помощь не может ограничиваться только биологической терапией. Она, безусловно, должна включать психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию, психотерапию, клинико-социальные мероприятия и использование различных организационных форм помощи. Это соответствует современным положениям о бригадном подходе в работе с больными и приближению оказания помощи к общественно ориентированной психиатрии.

 

Актуальность разработки клинических рекомендаций объясняется следующими принципами:

- -медико-социальным и экономическим бременем шизофрении;

- различиями качества и организации психиатрической помощи в различных регионах страны и отдельных лечебно-профилактических учреждений;

- разным уровнем подготовки медицинских и социальных работников;

- недостаточной осведомленностью врачей-психиатров о результатах клинических исследований и рекомендациях по применению отдельных методов терапевтического вмешательства, полученных на основе методологии доказательной медицины;

- существенными отличиями рекомендованной («надлежащей») и реальной (повседневной) практики диагностики и лечения больных шизофренией;

- низким уровнем правовой защиты потребителей психиатрической помощи (пациентов и их близких);

- ограниченными возможностями финансирования психиатрических служб.

 

Цель настоящих рекомендаций – повышение качества обслуживания больных шизофренией в специализированных лечебно-профилактических учреждениях при обеспечении надлежащего объема психиатрической помощи.

Настоящее издание ограничивается освещением помощи только больным шизофренией (F20 по МКБ-10). Помощь больным с остальными расстройствами шизофренического спектра, в том числе шизоаффективным и шизотипическим, а также другими психотическими и бредовыми расстройствами, требует отдельного рассмотрения и будет представлена в последующем.

Уровни доказательности

Руководство снабжено четырехуровневой системой оценки доказательности, согласно иерархии достоверности научных данных (при этом следует иметь в виду, что невысокий уровень доказательности – не всегда свидетельство ненадежности данных):

 

А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению, которые получены на основании одного, хорошо спланированного, или нескольких рандомизированных клинических исследований (РКИ) или большого систематического обзора (мета-анализа) РКИ.

В) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предположение. Доказательства получены на основании по крайней мере одного контролируемого исследования или систематического обзора когортных исследований или РКИ.

С) Доказательства из неконтролируемых исследований или описание случаев/мнений экспертов

С1 Неконтролируемые исследования

С2 Описания случаев

С3 Мнение экспертов или клинический опыт

D) Неоднородные результаты

Положительные РКИ перевешиваются примерно равным количеством исследований с отрицательным результатом

Е) Отрицательные доказательства

Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или метода лечения в определенной ситуации.

F) Недостаточно доказательств

 

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ

Цели и стратегии лекарственной терапии определяются фазой и тяжестью заболевания. Базовым фармакологическим классом для лечения как острых симптомов шизофрении, так и для длительной противорецидивной терапии являются антипсихотические препараты (нейролептики). Несмотря на то, что все современные стандарты рекомендуют придерживаться монотерапии, многообразие клинических проявлений шизофрении и многочисленные сопутствующие заболевания в реальности нередко требуют применения комбинаций различных препаратов, что существенно увеличивает риск развития лекарственных взаимодействий, побочных эффектов и общую преждевременную смертность больных. В этих случаях побочные эффекты и клиническая эффективность должны оцениваться более часто.

В проведении медикаментозной терапии шизофрении выделяют 3 этапа.

Первый этап - купирующая терапия начинается сразу же после постановки предварительного диагноза и заканчивается установлением клинической ремиссии, то есть продолжается до существенной или полной редукции психоза. При адекватной антипсихотической фармакотерапии этот этап может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием обычно требуется 6-8 недель). Основными задачами являются редукция тяжести психоза, коррекция нарушений поведения и сопутствующих симптомов (возбуждения, агрессии, суицидальных тенденций, кататонических и аффективных симптомов). Эффективность фармакотерапии тем выше, чем больше выражены признаки остроты психоза (острое начало, психомоторное возбуждение, напряженные аффекты – тревога, страх, экстаз, растерянность, депрессия, агрессивность, яркие галлюцинаторно-бредовые переживания, острый чувственный бред, нарушения сна, негативизм, расстройства сознания, грубые нарушения социальной адаптации), изменчивость, калейдоскопичность симптоматики и динамическая нестабильность состояния в целом. Эффективность ниже при постепенном развитии заболевания, наличии в преморбидном периоде личностных изменений, негативной симптоматики и когнитивных нарушений, при систематизированном интерпретативном бреде, гебефренической симптоматике, отсутствии признаков критического отношения к болезни, пассивности поведения, при застывших, малоподвижных формах с редукцией динамического потенциала и снижением реактивности.

Второй этап – долечивание или стабилизация заключается в продолжении эффективной антипсихотической терапии вплоть до достижения ремиссии с полной или значительной редукцией продуктивной симптоматики, воздействие на негативную симптоматику и когнитивные нарушения, восстановление, по возможности, прежнего уровня социальной адаптации больного. Этап может продолжаться от 3 до 9 месяцев (в среднем около 6 месяцев) от начала острой фазы заболевания. Обычная схема предполагает постепенное уменьшение дозы антипсихотика после установления ремиссии. Важно раннее выявление возможного рецидива и своевременное усиление антипсихотической терапии. При персистировании резидуальной негативной симптоматики необходимо ослабление седативного влияния препаратов, применявшихся в остром периоде, и подключение антипсихотических средств с дезингибирующей активностью c целью создания оптимального лекарственного режима для проведения психотерапии, налаживания интерперсональных связей и социально-трудовой реабилитации.

С учетом того, что шизофрения обычно характеризуется хроническим и рецидивирующим течением, у большинства больных требуется переход к следующему третьему этапу – длительной амбулаторной или противорецидивной терапии, которая направлена на удержание стабильной ремиссии, предотвращение развития новых психотических эпизодов (приступов) и замедление темпа прогредиентности заболевания. Этот этап прежде всего определяется спонтанными тенденциями течения процесса и частотой приступообразования. Обычно после двух и более психотических эпизодов терапия проводится неопределенно долго, но не менее 1-2 лет, чтобы можно было оценить ее эффективность. Этап включает в себя сохранение достигнутой редукции позитивной симптоматики, влияние на негативные и когнитивные расстройства, обеспечение противорецидивного эффекта, а также поддержание высокого уровня социального функционирования пациента.

 

 

Дозы препаратов

При первичном назначении АП необходим тщательный сбор аллергического анамнеза и при возможности применение пробной (небольшой) тестовой дозы. При терапии АПП и АВП, терапевтическая дозировка препарата может быть достигнута достаточно быстро. Во многих случаях повышение дозы не должно быть быстрым в целях превенции потенциально опасных побочных эффектов. В целом, в терапии острого эпизода шизофрении, желательно стремиться использовать более низкие терапевтические дозировки препаратов (Категория доказательности C). Стратегии быстрого наращивания дозировок, использование высоких ударных доз и дозировок, превосходящих рекомендуемые, не продемонстрировали большей терапевтической эффективности, но сопряжены с увеличением числа побочных эффектов. Суточные дозировки ниже 300 мг хлопромазинового эквивалента (ХПЭ) в большинстве случаев недостаточны для обеспечения оптимального терапевтического эффекта, а дозировки выше 900 мг хлорпромазинового эквивалента не обеспечивают прироста эффекта в сравнении с использованием препаратов в дозировках в диапазоне 500–900 мг ХПЭ (Категория доказательности A).

Следующие дозировки могут быть рекомендованы в отношении нижеприведенных препаратов (табл. 1).

 

Таблица 1. Спектр психотропной активности, дозы и хлорпромазиновые (аминазиновые) эквиваленты основных антипсихотических средств

СУТОЧНЫЕ ДОЗЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СТАЦИОНАРЕ (мг)
СРЕДНЯЯ СУТОЧНАЯ ДОЗА
АМИНАЗИНОВЫЙ ЭКВИВАЛЕНТ (УСЛОВНЫЕ ЕДИНИЦЫ)
ГЛОБАЛЬНОЕ АНТИПСИХОТИЧЕСКОЕ (ИНЦИЗИВНОЕ) ДЕЙСТВИЕ
СЕДАТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ
ПРЕПАРАТ
ХЛОРПРОМАЗИН	++++	++	1,0		200-1000
ЛЕВОМЕПРОМАЗИН	++++	+	1,5		100-500
КЛОЗАПИН	++++	+++	2,0		100-900
ТИОРИДАЗИН	+++	+	1,5		50-600
ХЛОРПРОТИКСЕН	+++	++	2,0		30-500
ПЕРИЦИАЗИН	+++	+	1,5		100-300
ЗУКЛОПЕНТИКСОЛ	+++	+++	4,0		25-150
КВЕТИАПИН	+++	++	0,75		75-750
АЛИМЕМАЗИН	++	+	3,0		25-40
ПЕРФЕНАЗИН	++	++	6,0		20-100
ТРИФЛУОПЕРАЗИН	++	+++	10,0		10-100
ГАЛОПЕРИДОЛ	++	+++	30,0		1,5-30
ФЛУПЕНТИКСОЛ	++	+++	20,0		3-18
ДРОПЕРИДОЛ	++	+++	50,0		2-40
ОЛАНЗАПИН	++	+++	30,0		5-20
ЗИПРАЗИДОН	++	+++	2,0		80-160
ТИАПРИД	++	+	1,0		200-600
СЕРТИНДОЛ	+	++	18,0		4-20
АРИПИПРАЗОЛ	+	++	15,0		10-30
РИСПЕРИДОН	+	+++	75,0		2-8
ПАЛИПЕРИДОН	+	+++	30,0		6-12
ФЛУФЕНАЗИН	+	++	35,0		2-20
ПИПОТИАЗИН	+	+++	7,0		30-120
АЗЕНАПИН	++	++	17,0		10-20
СУЛЬПИРИД	-	++	0,5		400-2400
АМИСУЛЬПРИД	-	+++	1,0		150-800

Примечания:

… - АВП

Негативные симптомы

При терапии негативных симптомов шизофрении следует дифференцировать первичные и вторичные негативные симптомы. Невозможно сделать выводы об общем превосходстве АВП над АПП в отношении терапии вторичных негативных симптомов, однако некоторые АВП имеют преимущество в отношении терапии первичных негативных симптомов (Категория доказательности B). Имеются достаточные данные об эффективности амисульприда/оланзапина (Категория доказательности A) и некоторые данные об эффективности кветиапина/зипрасидона (Категория доказательности B) в терапии больных шизофренией с преимущественно негативной (первичной) симптоматикой.

АПП также эффективны в терапии вторичных негативных симптомов, за исключением связанных с ЭПС (Категория доказательности A), при этом нет достаточных данных об их эффективности у больных с преобладанием первичной негативной симптоматики (Категория доказательности F).

Имеются ограниченные и, в целом, противоречивые данные об эффективности некоторых антидепрессантов (преимущественно СИОЗС) при их комбинированном назначении с антипсихотиками (Категория доказательности D). Более убедительные результаты получены при применении миртазапина как в комбинации с АПП так и с АВП (Категория доказательности B).

 

Длительность терапии

В случае прекращения терапии в течение 1-2 лет после острого психоза наблюдается высокий риск рецидива. У пациентов с первым эпизодом рекомендуется непрерывная антипсихотическая терапия в течение, по крайней мере, одного года (категория доказательности С). У пациентов с несколькими эпизодами следует решить вопрос о поддерживающей терапии на протяжении 2-5 лет (при сохраняющейся симптоматике и частых рецидивах – пожизненная терапия) (категория доказательности С). Прежде всего, многолетняя терапия показана при непрерывном течении шизофрении, при злокачественных и раноначавшихся формах. При приступообразном течении длительность противорецидивной терапии определяется принципом разумной достаточности. Тем не менее, длительность лечения необходимо определять индивидуально с учетом мотивации пациента, психосоциальной ситуации и некоторых других факторов. У пациентов с попытками суицида или грубым агрессивным поведением и частыми рецидивами также рекомендуется продолжение антипсихотической терапии на протяжении неопределенно долгого срока.

Во всех случаях для профилактики рецидива рекомендуется непрерывная антипсихотическая терапия (категория доказательности A). Стратегии прерывистой терапии могут подходить только пациентам с шизофренией, которые отказываются от непрерывного поддерживающего режима, или имеются противопоказания к непрерывной поддерживающей терапии.

При проведении длительной противорецидивной терапии у больных с низкой комплаентностью рекомендуются антипсихотические препараты пролонгированного действия, которые имеют ряд преимуществ:

- Обеспечивают максимальную непрерывность терапевтического воздействия и надежный контроль за приемом антипсихотика, что снижает необходимость контролировать врачом соблюдение режима терапии;

- Более стабильная и низкая концентрация нейролептика в крови (уменьшение риска развития «пиковых» побочных эффектов);

- Более безопасное достижение принципа минимальной эффективной дозы (поэтапное снижение);

- Более удобный для больных лекарственный режим, что имеет важное психотерапевтическое значение, поскольку сглаживает ощущение привязанности к лекарственным средствам;

- Избегание проблем с абсорбцией в желудочно-кишечном тракте и эффектов, связанных с метаболизмом при первом прохождении через печень (более предсказуемый метаболизм и редкие лекарственные взаимодействия);

- Уменьшение риска случайной или преднамеренной передозировки.

К недостаткам антипсихотических препаратов длительного действия следует отнести уменьшение гибкости терапии, длительный период подбора оптимальной дозы, длительный период выведения препарата из организма в случае развития побочных эффектов, местные реакции в области инъекции.

В настоящее время имеются достаточные данные в поддержку использования антипсихотических препаратов-депо первого поколения для профилактики рецидивов шизофрении (категория доказательности A), тем не менее, невозможно выявить достоверных различий в эффективности между пероральными препаратами и лекарственными формами-депо (категория доказательности A). Имеется достаточный объем данных в поддержку использования инъекционной формы рисперидона и палиперидона длительного действия для лечения шизофрении (категория доказательности A). Существует также ряд данных в поддержку превосходства клинической эффективности лекарственной формы-депо в сравнении с пероральным препаратом (категория доказательности C).

 

Качество жизни

Антипсихотики улучшают качество жизни пациентов с шизофренией, однако нет доказательств в поддержку какого-либо конкретного препарата или группы (Категория доказательств A). Существуют некоторые доказательства того, что на фоне приёма отдельных АВП улучшаются показатели субъективного самочувствия (Категория доказательств B). Кроме того, значимым фактором является наличие побочных эффектов, а их снижение и контроль важны для улучшения качества жизни пациентов (Категория доказательств C).

I этап

В начальном периоде заболевания (в том числе в клиниках первого психического эпизода) используется психообразовательная методика с целью повысить осведомленность о заболевании, с акцентом также на следующих задачах: улучшение комплаенса, выполнение режима терапии, восстановление уровня социального функционирования, распознавание ранних проявлений рецидивов. Близкие к этим задачи при использовании психообразовательного подхода ставятся также при работе с семьями этих пациентов, включая также совладание со стрессом вследствие возникновения болезни у члена семьи и налаживание внутрисемейных отношений.

На последующих этапах болезни выбор программ (модулей) психосоциальной, в том числе когнитивной реабилитации может быть более широким с акцентом на задачах, которые так же, как и отдельные из указанных, могут становиться доминирующими (проблема общения, уверенного поведения, наиболее часто – улучшение комплаенса, совладание с остаточной психотической симптоматикой и др.). Категория доказательности «А», если программы (модули структурированы, нацелены на четко определённые задачи, ситуации и проблемы.

Специальные задачи становятся доминирующими в психосоциальной работе с пациентами, относящимися к той или иной «проблемной» группе:

- для больных шизофренией с частыми госпитализациями программа обычно включает проблемы комплаенса и выполнение режима фармакотерапии, распознавание начальных проявлений рецидивов, исключение факторов, способствующих обострению, а также изменение стиля внутрисемейного взаимодействия для семей этих больных;

- для одиноких больных – проблемы общения и других социальных навыков, комплаенса, независимого проживания, а кроме пациент-центрированных вмешательств, работа по активизации социальной сети;

- для больных шизофренией с длительным пребыванием в стационаре в условиях социальной депривации – независимого проживания, социальных навыков;

- для больных с неустойчивой трудовой адаптацией – комплаенс и выполнение режимов фармакотерапии, взаимодействие в трудовом коллективе, самоконтроль болезненного поведения, помощь в адекватном трудоустройстве.

 

Особое внимание следует уделять психосоциальной терапии больных с впервые возникшими психотическими состояниями: развитие шизофрении, как правило, сопровождается, с одной стороны, серьезными нарушениями социальных и коммуникативных навыков, а с другой – стигматизацией и дискриминацией, существующей в общественном сознании по отношению к людям, страдающим этим заболеванием; осознание факта болезни отражается на эмоциональном состоянии заболевшего, изменяет его самовосприятие, самооценку, поведение, взаимоотношения с окружающими, вносит коррективы в планы на будущее. Работа над этими проблемами включает следующие компоненты:

1) помощь в преодолении стресса вследствие перенесенного психотического эпизода и смягчение социальных факторов риска его возникновения и повторения;

2) предоставление адекватной информации о психических расстройствах, соответствующих формах и службах помощи больному, членам его семьи и другим значимым членам ближайшего окружения;

3) разъяснение связи улучшения состояния с принимаемым лечением;

4) достижение комплаенса и профилактика повторных обострений;

5) раннее распознавание повторного обострения и быстрое вмешательство при его наступлении;

6) уменьшение риска суицида;

7) включение в психосоциальную программу когнитивной ремедиации.

Целесообразно первые три компонента психосоциального вмешательства включать в программу лечения уже на стадии выхода из первого острого состояния, тогда как остальные являются предметом долгосрочного ведения пациента по достижении терапевтической ремиссии (категория доказательности С3).

 

II этап

Психосоциальные программы для больных, получающих помощь в «промежуточных» реабилитационных звеньях психиатрической службы имеют отличия, связанные с задачами данного реабилитационного этапа, в частности:

- для больных, направленных в лечебно-трудовые мастерские или при оказании помощи в трудоустройстве – формирование мотивации на труд, на овладение новой профессией, взаимодействие в трудовом коллективе, продвижение к трудоустройству на обычных предприятиях;

- для больных медико-реабилитационных отделений, утративших социальные связи– модуль независимого проживания, тренинг социальных навыков, помощь в активизации, трудоустройстве, психосоциальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка.

 

III этап

Поддерживающая психосоциальная терапия (наряду с поддерживающей фармакотерапией) с более редким проведением занятий, являющихся продолжением программ, используемых на этапе интенсивных психосоциальных воздействий и направленных на поддержание комплаенса и соблюдения режима терапии. Интервалы между занятиями могут варьироваться в зависимости от стойкости достигнутых результатов (1 раз в месяц, в два месяца, раз в полгода). Оказание социальной (инструментальной и эмоциональной) поддержки осуществляется в зависимости от нуждаемости в ней, особенно при отсутствии естественной социальной поддержки у одиноких. Активизация социальной сети пациентов. Поощрение включения в деградированную за время болезни социальную сеть других пациентов, участвующих в работе групп. Поощрение участия пациентов в общественных организациях больных и их родственников. Помощь в трудоустройстве.

Соотношение психосоциальной терапии и психосоциальной (в том числе когнитивной) реабилитации с биологической терапией в различных организационных формах психиатрической помощи на последовательных этапах социального восстановления больных шизофренией

Этапы	Организационные формы помощи	Содержание помощи
I. Этап активных психосоциальных воздействий (психосоциальная терапия)
Психосоциальная терапия начинается и проводится на любом этапе оказания психиатрической помощи после купирования остроты проявлений психического расстройства, повлекшего госпитализацию, помещение в дневной стационар.	Психиатрическая больница (отделение).   Дневной стационар.   Участок психоневрологического диспансера. Психиатрический кабинет.	Купирующая и долечивающая фармакотерапия при острых, подострых состояниях амбулаторного уровня до установления ремиссии. Групповая психосоциальная терапия по модулям: психообразование, формирование социальных навыков, общения, уверенного поведения, независимого проживания, обучение стратегии совладания с остаточными психическими расстройствами и др.
Проблемные группы больных шизофренией
Больные с частыми госпитализациями	отделение интенсивного оказания психиатрической помощи	Требуются совместные усилия специалистов стационара и диспансера. Предпочтительно использование антипсихотиков длительного действия; при выраженности в приступах аффективных расстройств – назначение нормотимиков. Психосоциальная групповая терапия с образовательной методикой, акцентом на улучшении комплаенса и выполнении режима фармакотерапии, идентификации начальных явлений обострения и своевременного обращения к врачу, а также (или) психосоциальная семейная терапия
Больные с длительным пребыванием в стационаре		В стационаре (с продолжением в амбулаторных условиях) предпочтительно назначение антипсихотиков длительного действия и АВП, обладающих ресоциализирующим эффектом. Групповая психосоциальная терапия: с психообразовательной методикой, модуль независимого проживания, тренинг социальных навыков – в стационаре в качестве подготовки к выписке и поддерживающей психосоциальной терапией в амбулаторных условиях. Работа с социальным окружением, семьей (диспансер, кабинет).
Больные с неустойчивой трудовой адаптацией		Амбулаторная терапия с предпочтительным использованием АВП и препаратов пролонгированного действия. Групповая психосоциальная терапия (улучшение комплаенса, самоконтроля поведения, формирование адекватного стиля межличностных отношений, в том числе в рабочем коллективе). Помощь в сохранении работы или трудоустройстве, социальная поддержка. Своевременное решение вопросов оформления инвалидности.
Одинокие больные		Предпочтительно назначение антипсихотиков длительного действия. Социальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка, вовлечение в психосоциальные группы, приобретающие характер терапевтических сообществ. Тренинг социальных навыков и использование психообразовательной методики с акцентами (комплаенс, режим психофармакотерапии и своевременное обращение случае соматических заболеваний). Работа по активизации социальных сетей. Вовлечение в группы самопомощи.
II. Этап практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций.
В основном эта функция всего комплекса промежуточных организационных звеньев помощи реабилитационной направленности, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни среди населения. Одновременно этот процесс «генерализации» восстанавливаемых навыков, умений, знаний (полученных с помощью различных форм психосоциальных воздействий, использующих, естественно, во время занятий, более узкий круг моделей) применительно ко все более сложным социальным отношениям и требованиям, то есть к тому, что ожидает пациента при возвращении в жизнь	Общественные организации психически больных и их родственников   Лечебно-трудовые мастерские   Медико-реабилитационное отделение   Отделение медико-психосоциальной работы в амбулаторных условиях     Медико-реабилитационное отделение для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи     Предоставление квартир для независимого проживания	Амбулаторная (поддерживающая и при необходимости купирующая) фармакотерапия. Психосоциальные программы с акцентом на формировании устойчивой мотивации на труд, овладении новой профессией, взаимодействии в трудовом коллективе; продвижение к трудоустройству на обычных предприятиях. Помощь в трудоустройстве.   Создание терапевтического сообщества. Психосоциальные программы независимого проживания, тренинг социальных навыков, помощь в активизации социальной сети, помощь в трудоустройстве. Социальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка.
III. Этап закрепления и поддержки достигнутого социального восстановления
В связи с тем, что эффект психосоциальных воздействий (образовательных, тренинговых и других программ) сохраняется лишь определенное время, требуется их повторение. Поддерживающая психосоциальная терапия.	Психоневрологический диспансер (каждый участок).   Психиатрический кабинет в сельской местности.	Амбулаторная (купирующая и поддерживающая) фармакотерапия. Профилактическая фармакотерапия. Поддерживающая психосоциальная терапия. Вовлечение больных в трудовую занятость, в дневные реабилитационные программы при диспансере и центрах социальной помощи. Помощь в трудоустройстве. Активизация социальной сети пациентов. Социальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка. Помощь в установлении контактов с государственными и общественными организациями в сообществе, могущих оказать поддержку психически больным, лицам с инвалидностью, в том числе в получении льгот. Защита законных прав и интересов психически больных, в том числе с инвалидностью, борьба со стигмой и ее негативными последствиями. Взаимодействие с общественными организациями психически больных и их родственников и их поддержка. Поощрение участия пациентов в общественных организациями больных и их родственников.

 

ПРОЕКТ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ШИЗОФРЕНИИ

 

 

Октябрь, 2013

Оглавление

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.. 3

Уровни доказательности. 4

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА.. 5

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ.. 12