Первый эпизод шизофрении (манифестный приступ)

Антипсихотическая терапия должна проводиться с большой осторожностью ввиду высокого риска развития экстрапирамидной симптоматики (ЭПС). В связи с этим оптимальным является постепенная титрация дозы антипсихотика, со стремлением использовать минимально возможную эффективную дозировку. Пациенты с первым эпизодом шизофрении должны получать терапию антипсихотиками в более низких дозировках в сравнении с хроническими больными (Категория доказательности A). Препаратами первого выбора могут быть как антипсихотические препараты первого поколения (АПП), так и антипсихотические препараты второго поколения (АВП) (Категория доказательности A). В связи с меньшим риском развития экстрапирамидных симптомов в случае первого эпизода шизофрении, предпочтение, в первую очередь, должно быть отдано АВП (Категория доказательности С3). Особое внимание на этом этапе заболевания должно уделяться созданию оптимального лекарственного режима для проведения психотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий, а также для формирования приверженности к терапии.

 

Шизофрения с повторными эпизодами (рецидив)

Выбор антипсихотической терапии должен основываться на предыдущем опыте лечения с учетом эффективности и переносимости прежних методов терапии, лекарственной формы препарата, наличия коморбидных психических и соматических расстройств, а также потенциальных лекарственных взаимодействий с сопутствующей терапией. К сожалению, доказательных исследований по изучению дифференцированного воздействия различных антипсихотиков на отдельные клинические синдромы и формы течения шизофрении не проводилось. Большая часть их была проведена на пациентах параноидной формой шизофрении. Однако имеются отдельные доказательные данные по лечению больных с кататонией (кататонической формой шизофрении), большим удельным весом депрессивной, негативной симптоматики (резидуальная и простая форма шизофрении), а также при терапевтической резистентности (см. соответствующие разделы рекомендаций). Доказательных исследований по терапии гебефренной и других раноначавшихся (ядерных) формах шизофрении не проводилось. Тем не менее имеется экспертное мнение о преимуществе в данных случаях АПП и АВП, обладающих более мощным глобальным антипсихотическим эффектом (галоперидол, зуклопентиксол, пипотиазин, клозапин, оланзапин, рисперидон). В целом, все АВП и АПП могут быть терапией выбора у пациентов с острым психотическим эпизодом (рис.1) (Категория доказательности A). АВП характеризуются меньшим риском развития неврологических (экстрапирамидных) побочных эффектов, в особенности поздней дискинезии и злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС). Более того, у АВП существуют определенные преимущества в отношении лучшей комплаентности и преждевременного прекращения терапии (Категория доказательности B/C3). Некоторые АВП могут иметь преимущество над другими АВП и АПП в отношении общей эффективности и в отдельных клинических ситуациях (рис.2) (Категория доказательности B/C3).

Необходимость смены препарата рассматривается только после того, как терапия настоящим антипсихотиком, в случае отсутствия противопоказаний и хорошей переносимости, была проведена в течение как минимум 4 –6 недель в оптимальной терапевтической дозировке (Категория доказательности C). В качестве промежуточного шага при отсутствии терапевтического эффекта целесообразно повышение дозы антипсихотика до максимально разрешенной в действующей на территории РФ инструкции по препарату (рис.1). Достаточно часто проведение антипсихотической терапии сопровождается развитием экстрапирамидной симптоматики (ЭПС). В этом случае необходимо применение терапевтических мероприятий по её купированию (см. раздел «Ведение побочных эффектов» и табл.3). При персистировании ЭПС в дальнейшем, несмотря на её коррекцию, целесообразен перевод на другой антипсихотик с более благоприятным профилем неврологической переносимости (рис. 1).

В случае достижения терапевтического эффекта при приеме АПП без развития выраженных побочных явлений не рекомендуется смена АПП на АВП (Категория доказательности C). В то же время при неэффективности АПП целесообразен перевод на терапию АВП (Категория доказательности B) (рис.1). При неэффективности второго курса антипсихотического препарата психотическая симптоматика расценивается как терапевтически резистентная с необходимостью проведения специальных лечебных мероприятий (см. раздел «терапевтически резистентная шизофрения» и рис.1).

 

 

Рис. 1. Алгоритм фармакотерапии обострения шизофрении

 

Важнейшим параметром, определяющим выбор антипсихотика, является предполагаемое соотношение эффективности и переносимости препарата у конкретного пациента. В отдельных клинических ситуациях имеются доказательства преимущества тех или иных антипсихотических препаратов. Эти данные для АВП суммированы на рис. 2. Например, клозапин в качестве препарата первого выбора рекомендуется только в двух случаях: при терапевтической резистентности (категория доказательности В) и увеличении суицидального риска (категория доказательности В). При преобладании первичной негативной симптоматики убедительные данные имеются в отношении амисульприда и в меньшей степени – ряда других антипсихотиков (см. Раздел «терапия негативных симптомов и рис.2). При большом удельном весе депрессивной симптоматики целесообразен выбор кветиапина и арипипразола (см. Раздел «терапия депрессии» и рис.2). Кроме того, при первичном выборе антипсихотика следует учитывать индивидуальные особенности соматического и неврологического состояния пациента. Например, при повышенной массе тела, диабете 2 типа и метаболическом синдроме не рекомендуется назначать оланзапин и клозапин (категория доказательности В/С3), при нейроэндокринных нарушениях, связанных с гиперпролактинемией, - АПП, амисульприд и рисперидон (категория доказательности С3), при нарушениях сердечного ритма – сертиндол, зипразидон и тиоридазин (категория доказательности С3), а при судорожном синдроме или снижении порога судорожной готовности – клозапин и некоторые АПП (категория доказательности В/С3).

Рисунок 2. Рекомендации по выбору атипичных антипсихотиков в отдельных клинических ситуациях при лечении шизофрении

Обострение шизофрении

1-й эпизод АВП, АПП Низкая доза

>1 эпизод ● Предшествующее лечение ● Клиническая ккартина

Психическое состояние

Позитивные /негативные симптомы

Преимущественно позитивные

Преимущественно негативные

Депрессия

Когнитивные нарушения

Токсикомания

Увеличенный риск суицида

 

 

Любой АВП (кроме клозапина) √Оланзапин √Рисперидон √Арипипразол

Любой АВП (кроме клозапина) √Амисульприд √Оланзапин √Сертиндол √Арипипразол

Любой АВП √Клозапин

Любой АВП (кроме клозапина) √Кветиапин √Оланзапин √Амисульприд √Арипипразол

Любой АВП √Амисульприд√Оланзапин √Рисперидон

Любой АВП (кроме клозапина)

Любой АВП (кроме клозапина)

 

 

 

 

Соматическое состояние

Метаболический синдром

Эпилепсия

Эндокринные нарушения (гиперпролактинемия)

Сердечно-сосудистые нарушения

´ Клозапин ´ АПП

´ Оланзапин ´ Клозапин

´ Амисульприд ´ Рисперидон ´ АПП

´ Зипразидон ´ Сертиндол ´ АПП (тиоридазин)

Адекватная монотерапия 4-6 Недель

Увеличение дозы

нет

Смена препарата

Эффект

нет

Контроль за соблюдением режима терапии 4-6 Недель

Эффект

нет

Эффект

Продолжение терапии

да

 

 

Примечание:

АВП – антипсихотик второго поколения

АПП – антипсихотик первого поколения

´ - препарат не рекомендуется

√ - предпочтительный препарат (имеется больше убедительных данных в РКИ)

 

Далеко не во всех психотических эпизодах можно рассчитывать на достижение полной редукции симптоматики. Это относится лишь к терапии острых психозов, в структуре которых наиболее полно представлены проявления чувственного бреда и циркулярный аффект. При большом удельном весе параноидной симптоматики и признаках непрерывного течения можно рассчитывать лишь на редукцию психоза. В случаях неустойчивости достигнутой ремиссии при проведении долечивающей или стабилизирующей антипсихотической терапии дозы эффективного антипсихотика остаются прежними или снижаются незначительно. В этом случае также возможен перевод на антипсихотики пролонгированного действия (см. раздел «пролонгированные антипсихотики»).

Дозы препаратов

При первичном назначении АП необходим тщательный сбор аллергического анамнеза и при возможности применение пробной (небольшой) тестовой дозы. При терапии АПП и АВП, терапевтическая дозировка препарата может быть достигнута достаточно быстро. Во многих случаях повышение дозы не должно быть быстрым в целях превенции потенциально опасных побочных эффектов. В целом, в терапии острого эпизода шизофрении, желательно стремиться использовать более низкие терапевтические дозировки препаратов (Категория доказательности C). Стратегии быстрого наращивания дозировок, использование высоких ударных доз и дозировок, превосходящих рекомендуемые, не продемонстрировали большей терапевтической эффективности, но сопряжены с увеличением числа побочных эффектов. Суточные дозировки ниже 300 мг хлопромазинового эквивалента (ХПЭ) в большинстве случаев недостаточны для обеспечения оптимального терапевтического эффекта, а дозировки выше 900 мг хлорпромазинового эквивалента не обеспечивают прироста эффекта в сравнении с использованием препаратов в дозировках в диапазоне 500–900 мг ХПЭ (Категория доказательности A).

Следующие дозировки могут быть рекомендованы в отношении нижеприведенных препаратов (табл. 1).

 

Таблица 1. Спектр психотропной активности, дозы и хлорпромазиновые (аминазиновые) эквиваленты основных антипсихотических средств

СУТОЧНЫЕ ДОЗЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СТАЦИОНАРЕ (мг)
СРЕДНЯЯ СУТОЧНАЯ ДОЗА
АМИНАЗИНОВЫЙ ЭКВИВАЛЕНТ (УСЛОВНЫЕ ЕДИНИЦЫ)
ГЛОБАЛЬНОЕ АНТИПСИХОТИЧЕСКОЕ (ИНЦИЗИВНОЕ) ДЕЙСТВИЕ
СЕДАТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ
ПРЕПАРАТ
ХЛОРПРОМАЗИН	++++	++	1,0		200-1000
ЛЕВОМЕПРОМАЗИН	++++	+	1,5		100-500
КЛОЗАПИН	++++	+++	2,0		100-900
ТИОРИДАЗИН	+++	+	1,5		50-600
ХЛОРПРОТИКСЕН	+++	++	2,0		30-500
ПЕРИЦИАЗИН	+++	+	1,5		100-300
ЗУКЛОПЕНТИКСОЛ	+++	+++	4,0		25-150
КВЕТИАПИН	+++	++	0,75		75-750
АЛИМЕМАЗИН	++	+	3,0		25-40
ПЕРФЕНАЗИН	++	++	6,0		20-100
ТРИФЛУОПЕРАЗИН	++	+++	10,0		10-100
ГАЛОПЕРИДОЛ	++	+++	30,0		1,5-30
ФЛУПЕНТИКСОЛ	++	+++	20,0		3-18
ДРОПЕРИДОЛ	++	+++	50,0		2-40
ОЛАНЗАПИН	++	+++	30,0		5-20
ЗИПРАЗИДОН	++	+++	2,0		80-160
ТИАПРИД	++	+	1,0		200-600
СЕРТИНДОЛ	+	++	18,0		4-20
АРИПИПРАЗОЛ	+	++	15,0		10-30
РИСПЕРИДОН	+	+++	75,0		2-8
ПАЛИПЕРИДОН	+	+++	30,0		6-12
ФЛУФЕНАЗИН	+	++	35,0		2-20
ПИПОТИАЗИН	+	+++	7,0		30-120
АЗЕНАПИН	++	++	17,0		10-20
СУЛЬПИРИД	-	++	0,5		400-2400
АМИСУЛЬПРИД	-	+++	1,0		150-800

Примечания:

… - АВП