I. Лабораторні методи дослідження

Аускультація легень

Над всією поверхнею легенів - везикулярне дихання. Крепітації, шуму тертя плеври не визначається. Бронхофонія однакова над симетричними ділянками обох легень.

Система кровообігу

Дослідження артерій і вен

При огляді проекцій артерій і вен видимих ​​змін не визначається. При пальпації периферичних артерій виявляється їх помірна щільність.

Пульс на променевих артеріях обох рук симетричний, ритмічний, помірного напруження, доброго наповнення. Частота пульсових коливань - 72 в хвилину, дефіциту пульсу немає.

Пульс на скроневих, сонних, плечових, стегнових, підколінних, задніх великогомілкових, тильних артеріях стоп визначається і відповідає частоті серцевих скорочень. При аускультації сонних і стегнових артерій, яремної вени шумів не визначається - вони з'являються лише при незначному здавлюванні судин стетоскопом.

Видимої пульсації судин надчеревній області немає.

Артеріальний тиск на плечових артеріях обох рук однаково одно 120/70 мм ртутного стовпа.

Перкусія серця

Межі відносної тупості серця:

права - в IV міжребер'я на 0,5 см назовні від правого краю грудини.

ліва - в V міжребер'я на 1 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії.

верхня - верхній край III ребра по лівій пригрудинної лінії.

Поперечник серця 13 см.

Контури серця та судинного пучка

Міжребер'я	Праворуч	Зліва
II	по правому краю грудини	по лівому краю грудини
III	на 0,5 см назовні від правого краю грудини	на 1 см назовні від лівого краю грудини
VI	на 0,5 см назовні від правого краю грудини	на середині відстані між парастернальних і серединно-ключичними лініями зліва
V	---	на 1 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії

Ширина судинного пучка в II міжребер'я - 5 см, конфігурація серця нормальна.

Межі абсолютної тупості серця:

права - передня серединна лінія на рівні IV міжребер'я

ліва - в V міжребер'ї на 2 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії

верхня - на рівні IV міжребер'я по лівій пригру динній лінії

Аускультація серця

При аускультації серця вислуховуються ясні серцеві тони. Частота серцевих скорочень - 72 в хвилину. Порушень ритму не визначається. Роздвоєння, розщеплення тонів немає. Патологічних ритмів, серцевих шумів і шуму тертя перикарда не визначається.

Система органів травлення

Огляд порожнини рота

При огляді порожнини рота його слизова оболонка рожевого кольору, чиста, волога. Язик обкладений білуватим нальотом, сосочки збережені, вологість нормальна. Розпушення, кровоточивості, виразок ясен немає. Мигдалики не збільшені, без запальних змін.

Огляд живота

Живіт симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Пупок втягнутий. Розширення підшкірних вен живота немає.

Пальпація живота

При поверхневій пальпації живіт злегка напружений в епігастральній ділянці зліва, відзначається болючість в вищезазначеної області.

Напруження, розбіжності м'язів черевної стінки, грижових випинань, пухлин немає. Симптоми подразнення очеревини відсутні.

При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка у вигляді щільного тяжа гладкого діаметром близько 2,5 см, безболісного і рухомого.

У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у вигляді рухомого, помірно напруженого, безболісного циліндра діаметром близько 3 см.

У правій бічній ділянці живота пальпується висхідна ободова кишка - рухливий, безболісний, помірно щільний тяж діаметром близько 2,5 см.

У лівій бічній ділянці живота пальпується ніби ободова кишка у вигляді плотноватого рухомого і безболісного тяжа діаметром близько 2 см.

Термінальні відділи клубової, сліпої кишок, поперечно-ободова кишка і шлунок не пальпуються.

Перкусія живота

При перкусії живота вільної рідини в черевній порожнині немає. Над кишечником визначається тимпанічний перкуторний звук.

Аускультація живота

При аускультації живота вислуховуються шуми перистальтики.

Нижня межа шлунка, обумовлена ​​методами аускультаторной перкусії та аффрікціі, знаходиться на 4 см вище пупка по лівій парастернальних лінії.

Стілець: регулярний.

Перкусія печінки

Межі печінки:

верхня - V міжребер'ї по правій серединно-ключична лінії.

нижня - на 0,5 см нижче краю реберної дуги по правій серединно-ключична лінії.

Пальпація печінки

При пальпації печінки визначається її гострий гладкий край. Пальпація незначно болюча.

Селезінка перкуторно визначається в звичайному місці, 5 х 7 см. Пропальпувати її не вдається.

 

Сечовидільна система

Сечовипускання вільне, безболісне. При огляді поперекової області патологічних змін не визначається.

Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур не пальпується.

 

 

Попередній діагноз

На підставі:

1) Скарг хворого на біль у верхній половині черева, багаторазове блювання, сухість у ротовій порожнині, загальну слабкість.

2) Даних анамнезу хвороби (Вживання алкоголю, та появу болю).

3)Даних об’єктивного обстеження хворої: При пальпації відзначається деяка болючість в епігастрії та лівому підребер'ї.

Попередній діагноз: Загострення хронічного панкреатиту.

Супутнє захворювань: Немає.

 

План обстеження

ЕКГ

 

Додаткові методи обстеження

Білірубін 9.1 ммоль/л

Прямий 3.0

Непрямий 6.1

Тімол 4.5

Сечовина 5.5

Глюкоза 5.5

Сеча на діастазу

04.11.11р. -130

 

УЗД від 04.11.11р.

Підшлункова залоза збільшена: головка - 2,2 см, тіло - 3,2 см, хвіст - 4,0 см. Контури залози: чіткі, структура крупно зерниста, ехогенність середня.

Висновок: УЗД-ознаки загострення хронічного панкреатиту

Диференціальний диагноз.

Диференціальну діагностику загострення хронічного панкреатиту необхідно провести з гострим катаральним холециститом, пенетрацєю виразки шлунка чи 12-палої кишки в підшлункову залозу і гострої кишкової непрохідністю. 1. гострий катаральний холецистит супроводжується інтенсивними постійними болями у правому підребер'я і епігастральній області з іррадіацією в поперекову область, праву лопатку, праву половину шиї. Часто виникає блювота шлунковим, та дуоденальним вмістом не дає хворому полегшення. Температура підвищується до субфебрильної, помірна тахікардія до 100 ударів на хвилину, іноді певне підвищення АТ. Язик вологий, можливо обкладений білим нальотом, живіт бере участь у акті дихання у своїй відзначається деяке відставання правої половини верхніми ділянками. При пальпації живота виникає різка болючість у правому підребер'я, особливо у області проекції жовчного міхура. Напруги м'язів черевної стінки немає або виражено незначно. Позитивні симптоми Ортнера-Грекова, Мерфі, Мюссі-Георгіевского. Іноді збільшений помірно болючий жовчний міхур. Найчастіше катаральний холецистит провокують похибки в дієті, негативні симптоми Ортнера-Грекова, Мерфі, Мюссі-Георгіевского, і навіть болі нелокалізовані у сфері жовчного міхура, а носять помірковано виражений оперізувальний характер, також відсутня блювота тощо. даний діагноз можна виключити. 2. При пенетрацій виразкову хворобу в підшлункову залозу спостерігається наступна картина: виразковий анамнез частіше властивий цій категорії хворих, перед пенетрації болю посилюються, при пенетрації болю стають менш правильними (втрачається їх зв'язку з прийомом їжі, найчастіше це нічні болю), вони теж мають оперізувальний характер. На висоті болю виникає блювота у крові підвищуються показники властиві поразці підшлункової залози (амілаза, діастаза сечі, трипсин, ліпаза і інші.) Ренгенологічно визначається нерухомість шлунка у сфері пенетрації, симптом глибокої ніші. При ФГС виявляється виразковий дефект з пенетрацією в підшлункову залозу, при фізикальному обстеженні спостерігається місцеве напруга м'язів черевної стінки і локальна болючість. Даний діагноз теж можна виключити. При гострій кишкової непрохідності з'являються спазмоподібні болі без іррадіації їх у інші області. Ця біль супроводжується різким посиленням кишкових перистальтичних шумів, визначених при аускультації життя й навіть у відстані вигляді різкого гурчання у животі.(в початковий період захворювання), надалі перистальтичні шуми затихають бачимо симптом гробовій тиші. Багатократна блювота при кишкової непрохідності з часом набуває калового характеру. Хворі приймають вимушене становище, живіт вони роздутий. Над роздутої кишкової петлею при перкусії живота встановлюють зону високого тимпаніту (симптом Валя і Ківуля). На рентгенограмі спостерігаються чаші Клойбера. Чого в нашої хворий немає. 4. При панкреатиті виникає біль у епігастральній області часто оперізуючого характеру, біль зазвичай стала. Захворювання провокується похибками дієти, пердозуванням алкоголю, інтенсивність болю залежить від рівня запальних явищ які протікають в залозі (середньої інтенсивності до дуже жорстоких болю) Також частим ознакою панкреатиту є блювота яка нерідко передує болю, язик обкладений. Більшість хворих температура субфебрильна, ослаблення кишкових шумів при аускультації життя й наявність специфічних симптомів: Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко. Більшість із названих вище симптомів практикується в нашої пацієнтки. З вищесказаного найбільш імовірний діагноз загострення хронічного панкреатиту.

 

Патогенез.

Найбільшого поширення отримала ферментативна теорія патогенезу гострого панкреатиту.

Активація власних ферментів підшлункової залози в умовах підвищеної функції, утрудненого відтоку панкреатичного секрету і подальше ферментативне ураження тканини залози у вигляді набряку і некрозу є найбільш характерним ланкою в патогенезі гострого панкреатиту.

Цей процес в підшлунковій залозі йде за типом ланцюгової реакції і починається зазвичай з виділення з пошкоджених клітин залози цітокінази. Під дією цітокінази трипсиноген переходить в трипсин. Панкреатичний калікреїн, активоване трипсином, діючи на кининоген, утворює високоактивний пептид - каллидин, який швидко перетворюється на брадикінін. Брадикинин може утворюватися і безпосередньо з кининогена. Під дією трипсину з різних клітин підшлункової залози звільняються гістамін і серотонін. Через лімфатичні і кровоносні шляхупанкреатичні

ферменти потрапляють у загальну кров'яне русло. У крові трипсин активує фактор Хагемана і плазміноген, тим самим, роблячи вплив на процеси гемокоагуляції і фібринолізу.

Початкові патологічні зміни в підшлунковій залозі та інших органах виявляються вираженими судинними змінами: звуження, а потім розширення судин, різке підвищення проникності судинної стінки, уповільнення кровотоку, вихід рідкої частини крові й навіть формених елементів з просвіту судин в навколишні тканини. З'являються серозний, серозно-геморагічний, геморагічний набряк і навіть масивні крововиливи в залозі і заочеревинної клітковині.

В умовах порушеного місцевого кровообігу, тканинного обміну і безпосередньої дії на клітини ферментів виникають вогнища некрозу паренхіми підшлункової залози і навколишнього її жирової тканини. Цьому сприяє тромбоутворення, яке найбільш характерно для геморагічних форм панкреатиту. Зі зруйнованих клітин звільняються ліпази. Останні, особливо фосфоліпаза А, гідролізують жири і фосфоліпіди, обумовлюючи жировий некроз підшлункової залози, а розповсюджуючись потоком крові і лімфи, викликають стеатонекроз віддалених органів.

Загальні зміни в організмі обумовлені на початку ферментативної, а потім тканинної (з вогнищ некрозу) інтоксикацією. У зв'язку з генералізованим впливом на судинне русло вазоактивних речовин дуже швидко виникають значні розлади кровообігу на всіх рівнях: тканинному, органному та системному. Циркуляторні

розлади у внутрішніх органах призводять до дистрофічних, некробиотические і навіть явно некротичних змін в них, після чого розвивається вторинне запалення.

Значна ексудація в тканини і порожнини, глибокі функціонально-морфологічні зміни внутрішніх органів та інші причини викликають виражені порушення водно-електролітного, вуглеводного, білкового та жирового обміну.

 

Лікування.

 

Комплексна терапія загострення хронічного панкреатиту повинна включати: боротьбу з болем, ферментної токсемією, адекватну корекцію гидройонному розладів і кислотно-лужного стану.

Лікування хворого:

Режим загальний

Стіл № 1

Аналіз сечі загальний

Аналіз крові загальний

Аналіз сечі на діастазу

Аналіз крові на ПТІ, залишковий азот

ЕКГ

Повторне УЗД органів черевної порожнини

Консультація терапевта

Медикаментозна терапія:

1. Для зняття і зменшення болю і забезпечення нормальної

евакуації вироблених ферментів:

Sol. Baralgini 5 ml - 3 рази на день в / м

1. Для боротьби з ферментної токсемією:

Rp.: Sol. Phthoruracili 5% - 5 ml

Dtd N 10 in ampul.

S.: По 5 мл в / в щодня.

1. З метою регулювання водно-електролітного балансу і зниження

токсикозу

Sol. Glucosi 5% - 400,0 ml

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml в / в крапельно

1. Для профілактики можливих вторинних запальних

змін:

Rp: Bensilpenicyllini natrii 5000000 ОД

Ds: За 500000 ОД розлучених на 5 мл 5% новокаїну в / м

1 раз на день.

 

Щоденник курації

 

05.11.11р.	Стан задовільний, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Скарги на рідкісні болі в області лівого підребер'я, тупі, що посилюються при пальпації. Шкіра блідо-рожева, помірно волога. Видимі слизові рожеві, без патологічних змін. Температура тіла 36,7 С. Артеріальний тиск 120/80 мм ртутного стовпа. Пульс симетричний, ритмічний, доброго наповнення і напруження, 72 на хвилину. Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Шуму тертя плеври немає. Серце без патології. Живіт злегка напружений в епігастрії, при пальпації болючий в лівому підребер'ї. Печінкова тупість збережена. При аускультації чітко вислуховується шум перистальтики. Фізіологічні відправлення в нормі.	Режим загальний Стіл № 1 Sol. Glucosi 5% - 400 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5mi в \ в крапельно Sol. Baralgini 5 ml 3 рази на день в \ м Bensilpenicyllini natrii 500000 ОД
06.11.11р.	Стан задовільний, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Скарги на болі в області лівого підребер'я з'являються тільки при пальпації. Шкіра блідо-рожева, помірно волога. Видимі слизові рожеві, без патологічних змін. Температура тіла 36,7 С. Артеріальний тиск 120/80 мм ртутного стовпа. Пульс симетричний, ритмічний, доброго наповнення і напруження, 74 у хвилину. Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Шуму тертя плеври немає. Серце без патології. Живіт м'який, при пальпації болючий в лівому підребер'ї. Печінкова тупість збережена. При аускультації чітко вислуховується шум перистальтики. Фізіологічні відправлення в нормі.	Режим загальний Стіл № 1 Sol. Glucosi 5% - 400 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5mi в \ в крапельно Sol. Baralgini 5 ml 3 рази на день в \ м Bensilpenicyllini natrii 500000 ОД Sol.
11.11.11р.	Стан задовільний, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Скарги на болі в області лівого підребер'я з'являються тільки при пальпації. Шкіра блідо-рожева, помірно волога. Видимі слизові рожеві, без патологічних змін. Температура тіла 36,7 С. Артеріальний тиск 120/80 мм ртутного стовпа. Пульс симетричний, ритмічний, доброго наповнення і напруження, 74 у хвилину. Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Шуму тертя плеври немає. Серце без патології. Живіт м'який, при пальпації болючий в лівому підребер'ї. Печінкова тупість збережена. При аускультації чітко вислуховується шум перистальтики. Фізіологічні відправлення в нормі.	Режим загальний Стіл № 1 Sol. Glucosi 5% - 400 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5mi в \ в крапельно Sol. Baralgini 5 ml 3 рази на день в \ м Bensilpenicyllini natrii 500000 ОД

 

Прогноз

 

Прогноз щодо життя з огляду на прогресивну форму процесу несприятливий.

Прогноз щодо видужання виходячи з позитивної динаміки захворювання сприятливий.

Прогноз щодо працездатності з огляду на вид роботи пацієнта - сприятливий.

 

Епікриз

 

Коржова Тетяна Євгені, доставлений бригадою ШМД в Ужгородську центральну міську клінічну лікарню. 04.11.2011 року зі скаргами на біль в області лівого підребер'я, нудоту, сухість у роті.

З історії захворювання відомо, що 03.11.2011 року з'явилися тупі болі в епігастрії та лівому підребер'ї, виникла нудота. Хворий пов'язує це з ухваленим напередодні великою кількістю алкоголю.

З об'єктивних методів - при поверхневій пальпації відзначається деяка болючість в епігастрії та лівому підребер'ї, черевна стінка в цій області злегка напружена.

При додаткових методах дослідження виявлено збільшення вмісту діастази в сечі до 130 одиниць, УЗД-ознаки загострення хронічного панкреатиту.

На підставі вищезазначених даних був поставлений діагноз: загострення хронічного панкреатиту, інтоксикація.

У результаті проведеної медикаментозної терапії стан хворого покращився, біль куповані, виникала тільки при пальпації, пройшла нудота. В даний час хворий продовжує лікування в стаціонарі і готується до виписки.

Література.