Анестезия при операции кесарева сечения

Анестезия при ОПЕРАЦИИ КЕСАрЕВА СЕЧЕНИЯ

Клинические рекомендации

А.В. Куликов (Екатеринбург), Е.М. Шифман (Москва), С.В. Сокологорский (Москва), А.Л.Левит (Екатеринбург), Э.В. Недашковский (Архангельск), И.Б. Заболотских (Краснодар), Д.Н. Уваров (Архангельск), Г.В. Филлипович (Москва), А.В. Калинин (Находка), А.А. Матковский, А.С. Быков, С.Г. Абабков, Кинжалова С.В., С.Г. Дубровин (Екатеринбург), И.В. Братищев (Москва)

Уральская государственная медицинская академия, Университет дружбы народов им. П. Лумумбы, Областной перинатальный центр г. Екатеринбург, Первый МГМУ им.И.М. Сеченова, Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии им. В.Н. Кулакова, УрНИИ ОММ г. Екатеринбург, Северный государственный медицинский университет, Кубанский государственный медицинский университет

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций:

World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstet­rics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, American Society of Anesthesiologists.

а также основные мировые руководства по анестезии в акушерстве:

Chestnut”s Obstetric anesthesia: principles and practice/David H. Chestnut e al.-4^th ed.- Elsevier Science – 2009 – 1222 p.,

Shnider and Levinson’s anesthesia for obstetrics.—5th ed. / editor, M. Suresh [et al.].- Lippincott Williams & Wilkins-2013-861 p.

ПОЛОЖЕНИЕ 1.

Необходимо знать и учитывать при проведении анестезиологического пособия и интенсивной терапии физиологические изменения организма беременной женщины во время беременности, а также классы тератогенности лекарственных препаратов, используемых в периоперационном периоде.

ПОЛОЖЕНИЕ 2.

Обязательно оформить в истории болезни согласие/отказ пациентки (или её родственников /представителей) на предлагаемый метод анестезиологического пособия, проведение необходимых манипуляций и интенсивной терапии.

ПОЛОЖЕНИЕ 3.

Перед операцией обязателен осмотр анестезиолога-реаниматолога с регистрацией физического статуса пациентки, анестезиологического перинатального риска, риска трудной интубации трахеи, риска тромбоэмболических осложнений, риска аспирационного синдрома, риска анафилаксии и указания о проведенных профилактических мероприятиях в истории родов.

Оценка физического статуса пациентки

 

ПОЛОЖЕНИЕ 4.

При проведении анестезиологического пособия в акушерстве вне зависимости от выбранного метода обезболивания (общая анестезия, регионарная анестезия) рабочее место врача анестезиолога-реаниматолога должно быть оборудовано для изменения плана анестезии, оказания неотложной помощи и коррекции возможных осложнений.

ПОЛОЖЕНИЕ 5.

Оснащение отделения анестезиологии и реанимации роддома и перинатального центра регламентировано Приложение N 9 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н и Приложение № 11 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н.

ПОЛОЖЕНИЕ 5.

Вне зависимости от выбранного метода анестезиологического пособия или при проведении интенсивной терапии беременная женщина должна находиться в положении на боку или с наклоном влево не менее 15⁰ для профилактики отрицательных эффектов аортокавальной компрессии.

ПОЛОЖЕНИЕ 6.

В периоперационном периоде используется неинвазивный мониторинг (АД, САД, ЧСС, капнометрия, ЭКГ, SpO₂, капнометрия). Обязателен контроль темпа диуреза (катетер)

 

ПОЛОЖЕНИЕ 7.

При проведении общей и регионарной анестезии необходимо знать и учитывать показания и противопоказания для каждого метода.

ПОЛОЖЕНИЕ 8.

Необходимо тщательно соблюдать технологию проведения любого метода анестезии (общая, спинальная, эпидуральная, спинально-эпидуральная).

Общая анестезия (ОА) Ключевые этапы.

Этапы	Содержание
Подготовка	Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее 6 ч, жидкой - 2 ч. В экстренной ситуации при полном желудке: опорожнение желудка, после чего зонд из желудка должен быть удален. Введение метоклопрамида и Н2-гистаминового блокатора за 30 мин до операции. Компрессия нижних конечностей Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплект набора для трудной интубации трахеи. Преоксигенация: в течение 3 мин ингаляция 100% кислорода через лицевую маску.
		Возможные осложнения
Положение на столе	Сагиттальная плоскость: наклон влево на 15^0. Фронтальная плоскость –горизонтально.	Аортокавальная компрессия
Венозный доступ	Катетеризация периферической вены	Нарушение проходимости катетера
Мониторинг	Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер), капнометрия.
Антибиотико-профилактика	За 30 мин до разреза кожи	Аллергические реакции
Премедикация	По показаниям: холиноблокатор (атропин 0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат.
Вводный наркоз	Тиопентал натрия 4-5 мг/кг Кетамин 1,0-1,5 мг/кг	Рвота, регургитация, аспирация желудочного содержимого
Миоплегия	Сукцинилхолин 1,5-2 мг/кг Рокурониум, атракуриум, векурониум или их аналоги	Мышечные фибрилляции, рвота, регургитация, аспирация
Интубация трахеи	Оротрахеальная, трубка № 7-8 Контроль положения трубки в трахее При неудаче: ларингеальна маска (другие надгортанные устройства), Крикотиреотомия, чрезкожная пункция трахеи	Регургитация, аспирация, артериальная гипертензия Трудная интубация трахеи, неудачная интубация трахеи
Поддержание анестезии до извлечения плода	За счет вводного наркоза (при удлинении периода более 10 мин - добавить тиопентал натрия или кетамин 1/3-1/2 дозы). Ингаляци яизофлюрана, севофлюрана, десфлюрана до 1 МАК Ингаляция закиси азота и кислорода 50% (1:1)	Медикаментозная депрессия плода
Поддержание анестезии после извлечения плода	Фентанил 100-200 мкг. кетамин, тиопентал, бензодиазепины, пропофол Миоплегия: недеполяризующие миорелаксанты рокурониум, атракуриум, векурониум или их аналоги Ингаляция изофлюрана, севофлюрана, десфлюрана севофлюрана до 0,5-0,75 МАК Ингаляция закиси азота и кислорода 50% (1:1)	Гипотония матки, кровотечение
Прочие препараты	Окситоцин 5 ЕД капельно
Периоперационная инфузия	Кристаллоиды 1000-1500 мл
Экстубация	После окончания операции	Ларингоспазм, бронхоспазм, депрессия дыхания, Рвота, регургитация, аспирация желудочного содержимого
Послеоперационный период	Ранняя мобилизация (первые часы) и начало энтерального питания. Обезболивание: опиаты, НПВС, нефопам Окситоцин При факторах риска –продолжить антибактериальную терапию При умеренных и высоких факторах риска ВТЭО – тромбопрофилактика (НМГ) через 6-8 ч после операции при надежном гемостазе. Компрессия нижних конечностей

 

 

Спинальная анестезия (СА) Ключевые этапы.

Этапы	Содержание
Подготовка	Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее 6 ч, жидкой - 2 ч. Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплект набора для трудной интубации трахеи. Компрессия нижних конечностей
		Возможные осложнения
Положение на столе	При выполнении регионарной анестезии: Положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной.	Аортокавальная компрессия. Перемещение анестетика в краниальном или каудальном направлении
Венозный доступ	Катетеризация периферической вены	Нарушение проходимости катетера
Мониторинг	Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер).
Антибиотико-профилактика	За 30 мин до разреза кожи	Аллергические реакции
Премедикация	По показаниям: холиноблокатор (атропин 0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат, метоклопрамид
Периоперационная инфузия	Кристаллоиды:1500-2000 мл. При исходной артериальной гипотонии возможна преинфузия 500 мл коллоидов	Преинфузия не предупреждает развития артериальной гипотонии
Техника выполнения спинальной анестезии	После асептической обработки между остистыми отростками поясничного отдела не выше уровня L1 вводится интродьюсер и по нему в сагиттальной плоскости проводится игла № 25-29G карандашной заточки. Доступы: прямой или боковой. Попадание в субарахноидальное пространство идентифицируется по появлению спинномозговой жидкости после удаления мандрена в прозрачной канюле иглы.	Неудачная пункция субарахноидального пространства. Повреждение нервов
Спинальная анестезия	К мандрену присоединяется шприц с местным анестетиком объемом не более 4 мл и медленно вводится в субарахноидальное пространство. Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на операционном столе: сагиттальная плоскость: наклон влево на 15^0. Фронтальная плоскость –горизонтально.Голова поднята на 15-20^0.	Мозаичная анестезия Артериальная гипотония Тошнота, рвота
Периоперационный период	Возможно проведение седации тиопенталом натрия 50-100 мг, мидазоламом, пропофолом При АД ниже 80 мм рт.ст. – дозатором вводится вазопрессор (мезатон, норадреналин), а при клинике недостаточной перрфузии – и при более высоких значениях АД.	Высокий спинальный блоок. Субъективное чувство давления, особенно при ревизии брюшной полости. Тошнота, рвота Артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение
Прочие препараты	Окситоцин 5 ЕД капельно.	Озноб
Окончание операции	После окончания операции пациентка на каталке транспортируется в ПИТ	Тошнота, рвота
Послеоперационный период	Через 6-12 ч после операции активация и начало энтерального питания. Обезболивание: опиаты, НПВС, нефопам Окситоцин При факторах риска –продолжить антибактериальную терапию При умеренных и высоких факторах риска ВТЭО – тромбопрофилактика (НМГ) через 6-8 ч после операции при надежном гемостазе. Компрессия нижних конечностей

 

Эпидуральная анестезия (ЭА). Ключевые этапы.

Этапы	Содержание
Подготовка	Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее 6 ч, жидкой - 2 ч. Компрессия нижних конечностей Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплект набора для трудной интубации трахеи.
		Возможные осложнения
Положение на столе	При выполнении регионарной анестезии: Положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной.	Аортокавальная компрессия.
Венозный доступ	Катетеризация периферической вены	Нарушение проходимости катетера
Мониторинг	Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер).
Антибиотико-профилактика	За 30 мин до разреза кожи	Аллергические реакции
Премедикация	По показаниям: холиноблокатор (атропин 0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат, метоклопрамид
Периоперационная инфузия	Преинфузия: Коллоиды 500 мл, Кристаллоиды 1000 мл. Всего:1500-2000 мл	Преинфузия не предупреждает развития артериальной гипотонии
Техника выполнения эпидуральной анестезии	После асептической обработки и местной анестезии между остистыми отростками L2-L3 вводится игла Туохи № 16-18G в сагиттальной плоскости. После ощущения провала удаляется мандрен и присоединяется шприц низкого сопротивления. Игла продвигается до потери сопротивления для жидкости в шприце (пузырек воздуха не деформируется). Доступы: прямой или боковой.	Неудачная пункция эпидурального пространства. Прокол твердой мозговой оболочки Повреждение нервов
Эпидуральная анестезия	Отсутствует вытекание спинномозговой жидкости из иглы. Через иглу продвигается катетер в краниальном направлении (продвижение катетера должно быть абсолютно свободным). Проводится аспирационная проба. Вводится местный анестетик – «тест-доза». Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на операционном столе: сагиттальная плоскость: наклон влево на 15^0. Фронтальная плоскость –горизонтально. Голова поднята на 15-20^0. При отсутствии признаков СА вводится полная доза местного анестетика.	Мозаичная анестезия Артериальная гипотония Тошнота, рвота
Периоперационный период	До полного развития клиники ЭА латентный период может составлять 15-20 мин. Возможно проведение седации тиопенталом натрия 50-100 мг, мидазоламом, пропофолом При АД ниже 80 мм рт.ст. – дозатором вводится вазопрессор (мезатон, норадреналин), а при клинике недостаточной перрфузии – и при более высоких значениях АД.	Субъективное чувство давления, особенно при ревизии брюшной полости. Тошнота, рвота Артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение Токсический эффект местных анестетиков.
Прочие препараты	Окситоцин 5 ЕД капельно.	Озноб
Окончание операции	После окончания операции пациентка на каталке транспортируется в ПИТ. Катетер из эпидурального пространства может быть удален непосредственно после операции или оставлен для послеоперационного обезболивания	Тошнота, рвота
Послеоперационный период	Аналогично таковому при СА. Обезболивание методом эпидуральной аналгезии не должно задерживать мобилизацию пациентки. При проведении тромбопрофилактики катетер из эпидурального пр-ва можно удалять через 10-12 ч после последней инъекции НМГ. Компрессия нижних конечностей

 

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) Ключевые этапы.

Этапы	Содержание
Подготовка	Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее 6 ч, жидкой - 2 ч. Компрессия нижних конечностей Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплект набора для трудной интубации трахеи.
		Возможные осложнения
Положение на столе	При выполнении регионарной анестезии: Положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной.	Аортокавальная компрессия.
Венозный доступ	Катетеризация периферической вены	Нарушение проходимости катетера
Мониторинг	Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер).
Антибиотико-профилактика	За 30 мин до разреза кожи
Премедикация	По показаниям: холиноблокатор (атропин 0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат, метоклопрамид
Периоперационная инфузия	Кристаллоиды:1500-2000 мл. При исходной артериальной гипотонии возможна преинфузия 500 мл коллоидов	Преинфузия не предупреждает развития артериальной гипотонии
Техника выполнения КСЭА	После асептической обработки и местной анестезии между остистыми отростками L2-L3 вводится игла Туохи № 16-18G в сагиттальной плоскости. После ощущения провала удаляется мандрен и присоединяется шприц низкого сопротивления. Игла продвигается до потери сопротивления для жидкости в шприце (пузырек воздуха не деформируется). Доступы: прямой или боковой.	Неудачная пункция эпидурального пространства. Прокол твердой мозговой оболочки Повреждение нервов
КСЭА	Отсутствует вытекание спинномозговой жидкости из иглы. Через иглу Туохи проводится игла для СА до попадания в субарахноидальное пространство (появление спинномозговой жидкости в прозрачной канюле иглы). Через спинальную иглу вводится местный анестетик. Игла удаляется и через иглу Туохи продвигается катетер в краниальном направлении (продвижение катетера должно быть абсолютно свободным). Проводится аспирационная проба. В данном случае «тест-доза» неинформативна. Клиника СА развивается сразу. Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на операционном столе: сагиттальная плоскость: наклон влево на 15^0. Фронтальная плоскость –горизонтально. Голова поднята на 15-20^0.	Мозаичная анестезия Артериальная гипотония Тошнота, рвота
Периоперационный период	До полного развития клиники анестезии латентный период отсутствует. В эпидуральное пространство местный анестетик вводится по мере окончания эффекта СА. Возможно проведение седации тиопенталом натрия 50-100 мг, мидазоламом, пропофолом При АД ниже 80 мм рт.ст. – дозатором вводится вазопрессор (мезатон, норадреналин), а при клинике недостаточной перрфузии – и при более высоких значениях АД.	Высокий спинальный блок. Токсический эффект местных анестетиков. Субъективное чувство давления, особенно при ревизии брюшной полости. Тошнота, рвота Артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение
Прочие препараты	Окситоцин 5 ЕД капельно.
Окончание операции	После окончания операции пациентка на каталке транспортируется в ПИТ. Катетер из эпидурального пространства может быть удален непосредственно после операции или оставлен для послеоперационного обезболивания	Тошнота, рвота
Послеоперационный период	Аналогично таковому при СА. Обезболивание методом ЭА не должно задерживать мобилизацию пациентки. При проведении тромбопрофилактики катетер из эпидурального пр-ва можно удалять через 10-12 ч после последней инъекции НМГ. Компрессия нижних конечностей

ПОЛОЖЕНИЕ 9.

Категорически запрещено использовать неразрешенные в акушерстве препараты, как анестетики, так и препараты других групп. Все лекарственные средства должны быть оценены по классификации тератогенности FDA и иметь в инструкции четкие указания на возможность применения во время беременности и грудного вскармливания. К препаратам, которые можно вводить только после извлечения плода относятся фентанил и пропофол.

ПОЛОЖЕНИЕ 9.

Отказ от проведения регионарной анестезии (ЭА, СА, КСЭА) при операции кесарева сечения может быть связан только с наличием противопоказаний. Отказ от проведения регионарной анестезии должен быть обоснован в истории болезни за подписью пациентки.

ПОЛОЖЕНИЕ 10.

При технических трудностях в проведении регионарной анестезии должны быть использованы все другие варианты доступа (прямой, боковой) или метода (ЭА, СА, КСЭА) регионарной анестезии. Решение об изменении плана анестезии согласуется с заведующим отделением.

 

ПОЛОЖЕНИЕ 11.

В ближайшем послеоперационном периоде вне зависимости от метода анестезиологического пособия все пациентки наблюдаются в палате интенсивной терапии родильного дома или РАО.

 

ПОЛОЖЕНИЕ 12.

Врач анестезиолог-реаниматолог должен знать о возможных осложнениях регионарной анестезии и уметь их предупреждать и лечить.

К группе немедленных осложнений относятся:

– Артериальная гипотония

– Брадикардия, асистолия

– Тошнота и рвота

– Гипотермия и озноб.

– Высокий и тотальный спинальный блок.

– Кожный зуд (при использовании опиатов).

– Внутривенное введение местного анестетика

– Токсический эффект местных анестетиков

В группу отсроченных осложнений включают:

– Постпункционную головную боль

– Постпункционные боли в спине

– Задержка мочи

– Неврологические осложнения:

- A Транзиторный неврологический синдром

- B Синдром конского хвоста

- С Неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга, спинномозговых нервов и корешков сосудов эпидурального сплетения.

– Инфекционные осложнения: постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты, эпи- и субдуральные абсцессы.

 

 

Возможность применения методов анестезии, обследования и препаратов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи при операции кесарева сечения Наименование стандарта:Стандарт анестезиологического пособия при операции кесарева сечения

Автор стандарта: Организация:

Категория возрастная: взрослые

Пол: женщины

Фаза: любая;

Стадия: родоразрешение

Вид медицинской помощи:специализированная медицинская помощь

Условие оказания:стационарная

Форма оказания медицинской помощи:плановая и экстренная медицинская помощь

 

	Уровни оказания помощи
I уровень	II уровень	III уровень
Обследование
Осмотр врача анестезиолога-реаниматолога	1,0	1,0	1,0
Осмотр врача акушера-гинеколога	1,0	1,0	1,0
Клинический осмотр	1,0	1,0	1,0
Измерение АД, ЧСС	1,0	1,0	1,0
Темп диуреза	1,0	1,0	1,0
Рентгенография легких	0,01	0,01	0,01
ЭКГ		0,1	0,1
УЗИ сердца			0,01
Обследование лабораторное
Общий анализ крови	1,0	1,0	1,0
Общий анализ мочи	1,0	1,0	1,0
Тромбоциты	1,0	1,0	1,0
Фибриноген	1,0	1,0	1,0
Международное нормализованное отношение (МНО)	1,0	1,0	1,0
Активированное парциальное протромбиновое время (АПТВ)		1,0	1,0
Продукты деградации фибрина-фибриногена (ПДФФ)		1,0	1,0
Общий белок	1,0	1,0	1,0
Альбумин		1,0	1,0
Билирубин	1,0	1,0	1,0
Креатинин	1,0	1,0	1,0
Амилаза	1,0	1,0	1,0
Группа крови и резус-фактор	1,0	1,0	1,0
Манипуляции и процедуры
Катетеризация периферической вены	1,0	1,0	1,0
Катетеризация подключичной вены	0,01	0,01	0,01
Катетеризация мочевого пузыря	1,0	1,0	1,0
Ингаляция кислорода	1,0	1,0	1,0
ИВЛ	0,01	0,01	0,1
Трахеостомия	0,01	0,01	0,01
Компрессионный трикотаж	1,0	1,0	1,0
Аппаратная реинфузия крови			0,01
Оборудование
Наркозный аппарат с возможностью проведения ингаляционной анестезии
Капнограф
Ларингоскоп с набором клинков различного размера и формы
Эндотрахеальные трубки № 6-10 с проводниками
Воздуховоды
Ларингеальные маски
Набор для минитрахеостомии
Набор для крикотиреотомии
Фибробронхоскоп
Видеоларингоскоп
Набор для спинальной анестезии с иглами 25-29G
Набор для эпидуральной анестезии с иглами 16-18G
Набор для спинально-эпидуральной анестезии
Шприцевой дозатор
Полифункциональный монитор
Катетеры для периферических вен и для катетеризации подключичной вены
Лекарственные средства
Атропин	0,1	0,1	0,1
Метацин	0,1	0,1	0,1
Димедрол	0,1	0,1	0,1
Метоклопрамид	0,1	0,1	0,1
Блокаторы Н2-гистаимновых рецепторов	0,1	0,1	0,1
Диазепам	0,1	0,1	0,1
Мидазолам		0,1	0,1
Фуросемид	0,1	0,1	0,1
Гепарин натрий	0,1	0,1	0,1
Низкомолекулярный гепарин	0,1	0,1	0,1
Окситоцин	1,0	1,0	1,0
Мизопростол	0,1	0,1	0,1
Натрия хлорид 0,9%	1,0	1,0	1,0
Рингера раствор	1,0	1,0	1,0
Сбалансированные кристаллоиды	0,1	0,1	1,0
Глюкоза 5%	1,0	1,0	1,0
ГЭК 6% 130/0,4-0,42	0,01	0,01	0,01
Сбалансированный ГЭК 6%		0,1	0,1
Модифицированный желатин 4%	0,01	0,01	0,01
Транексамовая кислота	0,1	0,1	0,1
Апротинин	0,1	0,1	0,1
Фентанил	1,0	1,0	1,0
Промедол	1,0	1,0	1,0
Морфин	0,01	0,01	0,01
Тиопентал натрия	1,0	1,0	1,0
Нефопам		1,0	1,0
Кетамин	1,0	1,0	1,0
Пропофол	0,01	0,01	0,01
Севофлюран	0,01	0,01	0,01
Закись азота	0,01	0,01	0,01
Изофлюран	0,01	0,01	0,01
Нестеройдные противовоспалительные препараты	1,0	1,0	1,0
Сукцинилхолин	0,1	0,1	0,1
Рокурониум	0,1	0,1	0,1
Атракуриум	0,1	0,1	0,1
Цисатракуриум	0,01	0,01	0,01
Пипекуроний	0,01	0,01	0,01
Сугаммадекс	0,01	0,01	0,01
Лидокаин 2%-5%	1,0	1,0	1,0
Бупивакаин гипербарический 0,5%	1,0	1,0	1,0
Бупивакаин изобарический 0,2%-0,5%	1,0	1,0	1,0
Ропивакаин 0,2-0,7%	1,0	1,0	1,0
Фенилэфрин (мезатон)	1,0	1,0	1,0
Норадреналин	1,0	1,0	1,0
Адреналин	1,0	1,0	1,0
Допамин	1,0	1,0	1,0
Цефтриаксон	1,0	1,0	1,0
Цефазолин	1,0	1,0	1,0
Цефипим	1,0	1,0	1,0
Карбапенемы	1,0	1,0	1,0

 

Приложение 1

Анестезиолога-реаниматолога

Анестезиолог-реаниматолог должен учитывать ряд физиологических изменений в организме беременной женщины, поскольку они существенно влияют на риск анестезиологического пособия и исход, как для матери, так и для плода и новорождённого. Изменения основных систем при физиологически протекающей беременности представлены ниже.

Таблица 1

В горизонтальном положении на спине может развиваться синдром аортокавальной компрессии (синдром нижней полой вены) за счет сдавления беременной маткой нижней полой вены и снижения венозного возврата, что сопровождается значительным снижением АД, головокружением, потерей сознания, ухудшением состояния плода. Особенно ярко синдром аорто-кавальной компрессии проявляет себя в условиях регионарной анестезии и требует обязательной профилактики.

- Происходит смещение сердца в горизонтальное положение.

- У 50% женщин может выслушиваться систолический шум на верхушке сердца и на легочной артерии у 12% (функциональные состояния беременности). Выслушиваются дополнительные тоны, акцент второго тона на аорте.

Значение изменений сердечно-сосудистой системы для анестезиолога-реаниматолога:

- Развитие аортокавальной компрессии может привести к критическому снижению венозного возврата АД и плацентарного кровотока, особенно в условиях симпатической блокады на фоне регионарной анестезии.

- Увеличивается риск ранения вен эпидурального пространства при проведении пункции и катетеризации.

- Из-за расширения вен уменьшается объем эпидурального пространства и требуется меньшая доза (до 30%) местного анестетика.

- У здоровой женщины кровопотеря в 1500 мл может протекать без развития шока.

- Высокий уровень гемоглобина (более 140 г/л) может свидетельствовать о преэклампсии или выраженной дегидратации.

- Сердечный выброс остается высоким в течение нескольких часов после родоразрешения и может при заболеваниях сердца или легких приводить к угрожающим состояниям.

- Высокое венозное давление является фактором риска тромбоэмболических осложнений.

Таблица 2

Местные анестетики

В настоящее время при проведении регионарной анестезии в акушерстве применяются только три основных анестетика:

Ропивакаин

Дозы ропивакиана (наропина), рекомендумые для эпидуральной анестезии (Максимальная доза 200 мг)

	Концентрация препарата (мг/мл)	Объем раствора (мл)	Доза (мг)	Начало действия (мин)	Длительность действия (ч)
Болюс	2.0	10 - 20	20 – 40	10 – 15	1,5 – 2,5
Многократное введение (например, для обезболивания родов)	2.0	10 – 15 (минимальный интервал - 30 мин)	20 – 30
Длительная инфузия для
Обезболивания родов	2.0	6 - 10 мл/ч	12 – 20 мг/ч	-	-
Послеоперационного обезболивания	2.0	6 - 14 мл/ч	12 – 28 мг/ч	-	-

 

Бупивакаин

Дозы маркаина, рекомендумые для эпидуральной анестезии (максимальная доза 150 мг)

Тип блокады	концентрация	Доза	начало действия мин	Длительнось (час)
%	мг/мл	мл	Мг	без адрен	С адрен
Инфильтрация	0,25	2,5	до 60	до 150	1-3	3-4	+
0,5		до 30	до 150	1-3	4-8	+
Эпидуральная анестезия	0,5		15-30	75-150	15-30	2-3	-
0,25	2,5	6-15	15-37,5	2-5	1-2	-
Постоянная инфузия в ЭП	0,25	2,5	5-7,5/час	12,5-18,75/час	-	-	-
Каудальная эпидуральная анестезия	0,5	0,5	20-30	100-150	15-30	2-3	-
0,25	2,5	20-30	50-75	20-30	1-2	-

 

Лидокаин.

ЛИТЕРАТУРА

1. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion number 269 February 2002. Analgesia and cesarean delivery rates. American College of Obstetricians and Gynecologists. //Obstet. Gynecol. - 2002 - № 2 -Р.369-70.

2. Afolabi BB, Lesi FE. Regional versus general anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD004350.

3. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003 May;98(5):1269-77

4. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007 Apr;106(4):843-63

5. Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN). Nursing care of the woman receiving regional analgesia/anesthesia in labor. Evidence-based clinical practice guideline. Washington (DC): Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN); 2001 Jan. 36 p.

6. Atlas of regional anesthesia / David L. Brown; illustrations by Jo Ann Clifford and Joanna Wild King.—4th ed.-2010-400 p.

7. Bagou G, Cabrita B, Ceccaldi PF, et al. Comité des urgences de la Société française d’anesthésie et de réanimation. [Obstetric emergencies outside hospital. Formal guidelines 2010. Emergency Care Comittee of the French Society for Anesthesia and Resuscitation]. Ann Fr Anesth Reanim. 2012-Jul-Aug;31(7-8):652-65.

8. Birnbach DJ, Soens MA. Hotly debated topics in obstetric anesthesiology 2008: a theory of relativity. Minerva Anestesiol. 2008 Mar 11.

9. Bjørnestad E, Rosseland LA. Anaesthesia for Caesarean section. Tidsskr Nor Laegeforen. 2010 Apr 8;130(7):748-51.

10. Butwick A. What's new in obstetric anesthesia in 2011? Reducing maternal adverse outcomes and improving obstetric anesthesia quality of care. Anesth. Analg. 2012 Nov;115(5):1137-45.

11. Chadwick H.S. Obstetric anesthesia - Then and now // Minerva Anestesiol 2005;71:517-20

12. Chestnut”s Obstetric anesthesia: principles and practice/David H. Chestnut e al.-4^th ed.- Elsevier Science – 2009 – 1222 p.

13. Cooper DW. Caesarean delivery vasopressor management. Curr Opin Anaesthesiol. 2012 Jun;25(3): 300-8.

14. Cyna AM, Dodd J. Clinical update: obstetric anaesthesia. Lancet. 2007 Aug 25;370(9588):640-2.

15. Goetzl L.M. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 36, July 2002. Obstetric analgesial and anesthesia. //Obstet. Gynecol. - 2002 -№ 1- Р. 177-91.

16. Halpern S. H., Leighton B. L. Misconceptions about neuraxial analgesia Anesthesiology //Clinics of North America - 2003-Vol 21, № 1 – P. 59-70

17. High risk pregnancy. Management options/edition D.K. James, P.J. Steer et al.4^th-ed.-Mosby Elsevier Inc.- 2011-1475 p.

18. Hodnett E.D., Gates S., Hofmeyr G.J., Sakala C. Continuous support for women during childbirth //Cochrane Database Syst. Rev.- 2003 -CD003766.

19. Horlocker T.T. Complications of spinal and epidural anesthesia //Anesthesiol. Clin. North America. - 2000 -№ 2 –Р.461-85.

20. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking FK, Kopp SL, Benzon HT, Brown DL, Heit JA, Mulroy MF, Rosenquist RW, Tryba M, Yuan CS. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med. 2010 Jan-Feb;35(1):64-101

21. Kariya N, Tashiro C. Spinal anesthesia for cesarean section--safe and effective anesthetic management. Masui. 2010 Mar;59(3):311-8.

22. Kawano S, Amano K, Unno N, Okutomi T. [Emergency cesarean section]. Masui 2012 ep;61(9):917-23;

23. Kuczkowski KM. A review of obstetric anesthesia in the new millennium: where we are and where is it heading? Curr Opin Obstet Gynecol. 2010 Dec;22(6):482-6

24. Landau R, Kraft JC. Pharmacogenetics in obstetric anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2010 Jun;23(3):323-9.

25. Likić-Ladjević I, Argirović R, Kadija S, Maksimović M, Zivaljević B, Terzić M. Preoperative preparation of pregnant women. Acta Chir Iugosl. 2011;58(2):193-9.

26. Loubert C, Hinova A, Fernando R. Update on modern neuraxial analgesia in labour: a review of the literature of the last 5 years. Anaesthesia. 2011 Mar;66(3):191-212.

27. Loubert C. Fluid and vasopressor management for Cesarean delivery under spinal anesthesia: continuing professional development. Can J Anaesth. 2012 Jun;59(6):604-19.

28. Marcus HE, Behrend A, Schier R, Dagtekin O, Teschendorf P, Böttiger BW, Spöhr F. Anesthesiological management of Caesarean sections: nationwide survey in Germany. Anaesthesist. 2011 Oct;60(10):916-28.

29. Membership of the Working Party:, Whitaker Chair DK, Booth H, Clyburn P, Harrop-Griffiths W, Hosie H, Kilvington B, Macmahon M, Smedley P, Verma R; Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Immediate post-anaesthesia recovery 2013: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2013 Mar;68(3):288-97.

30. Merchant R, Chartrand D, Dain S, Dobson G, Kurrek M, Lagacé A, Stacey S, Thiessen B; Canadian Anesthesio