Т- тела : 36,6 чсс : 126 уд. В мин. ЧД: 28 в мин.

 

Состояние ребенка средней степени тяжести, в динамике после проведенной в/в инфузии мама отмечает отмечается некоторое улучшение: рвоты не было, не лихорадит. Девочка стала активней, аппетит понижен, пьет охотно. Сосет грудь матери, дополнительно получает стол №16. Кожные покровы бледные, чистые, влажные. Тургор ткани сохранен. Кожная складка расправляется немедленно. Слизистые губ розовые, саливация сохранена. Периферические лимфоузлы не пальпируется. Дыхание через нос свободное. Отделяемого нет. В зеве – гиперемия не выражена. Миндалины не увеличены. Аускультативные данные в легких без патологических изменений. Перкуторно над легкими легочный звук. Тоны сердца чуть приглушены, ритмичные.Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

Диурезадекватный, моча светло- желтая, прозрачная. Мочится регулярно.

Стул с утра 1 раз, желтой кашицей, без патологических примесей.

В копрограммеот 03.06.14г. выраженные воспалительные изменения:

 

Бактерии ++ слизь +++ лейкоц. 35-40 в п/з.

В повторном б/х анализе крови от 03.06.14г. - общий белок незначительно снижен (60г/л), электолит в норме, показатели азотистых шлаков снижены.

В ОАМ отмечаются патологические изменения: эритроциты неизмененные 1-2 в п/з, измененные 2-3 в п/з, крист.мочево кислоты ++ бактерии +

Заключение УЗИ почек от 05.06.14г.- без видимой патологии.

Учитывая умеренно выраженную интоксикацию с целью дезинтоксикации и улучшения метаболических процессов назначена инфузионная терапия из расчета 1/3 ФП (400 мл), соотношение глюкоза-солевых растворов 1:1, стартовый раствор глюкоза 10%. Скорость введение 26 кап. в минуту.

 

ФИО лечащего врача Жумадирова С.К.

Повторный осмотр лечащего врача

Время осмотра: 14ч. 00 мин. Т. 36,7 С ЧСС 126 в мин ЧД – 26 в мин.

Состояние ребёнка средней степени тяжести за счёт умеренно выраженных симптомов интоксикации. Проводится в/в инфузионная терапия. Побочной реакции на введение растворов не отмечается. Ребёнок спит. Рвоты нет, Т-тела не повышалась. Периферическая гемодинамика не нарушена. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, влажные. Дыхание через нос свободное. Одышки нет. В лёгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно ясный легочной. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот несколько вздут, безболезненный. Стула во время осмотра не было. Диурез адекватный, мочится регулярно.

 

Лечащий врач Жумадирова С.К

Г.

Получен результат бак. исследования кала от 02.06.14г. – выделена УПФ Pantoae agglomerans 10⁵КОЕ|мл

Обоснование клинического диагноза.

 

На основании:

Жалобы при поступлении: на вялость, слабость,беспокойтво, жидкий стул до 5 раз желто-зеленого цвета, с примесью крови и с непереваренными комочками, повышение т-тела до 37,9*.

Анамнез заболевания: имеет есто острое начало заболевания: отмечался жидкий стул до 5 раз, желтого цвета, с непереваренными комочками, ночью повысилась Т-тела до 38*, ректально ввела свечу с цефеконом. Утром Т-тела не повышалась, но отмеался 2 раза жидкий стул с примесью крови. Мать самостоятельно обратилась в п/о ГДИБ. Девочка госпитализирована с д/зом ОКИ, острый энтероколит тяжелой степени тяжести, токсикоз с эксикозом 1-ст. в КИО-1

Эпиданамнез: причину заболевания мать связывает с тем, что накануне заболевания ребенок съел грязную кожуру от картофеля. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы города не выезжали

Клинических данных при поступлении:

- диарейный синдром: жидкий водянистый стул до 5 раз желто-зеленого цвета, с примесью крови и с непереваренными комочками,со слизью

- симптомы кишечного токсикоза с эксикозом 1 степени: кожные покровы и слизистые суховатые, бледные, тургор и тонус снижен, видимые слизистые суховаты, саливация снижена, кожная складка расправляется медленно.

- умеренно выраженные симптомы интоксикации: беспокойство,слабость, вялость, снижение аппетита, повышение температуры до 37.9 С;

- кожный синдром (на лице пятнистое высыпание, шелушение, сухость кожи)

- Параклинических данных:

- в общем анализе крови от 02.06.14г. - анемии нет ( гемоглобин 127 г/л, эр. 4,23*10¹²/л), лейкоцитоза нет(7,2*10⁹/л), лимфоцитоз(51,6%)

в общем анализе мочи от 03.06.14г.микрогематурия ( плоский эпителий 0-1в п/зр,лейкоциты-0-1 в п/зр,неизм. эритроциты -1-2 в п/зр, изм.эритроциты 2-3 в п/зр, бактерии +, кр.моч.кисл++)

биох.анализ крови: белок в норме (69 г/л), электролиты с незначительными изменениями, трансаминазы в пределах нормы.

Коагулограмма без выраженных патологических изменений.

- в копрограмме от 03.06.14г- незначительные ферментативные и выраженные воспалительные изменения нейтральный жир+, йодоф.бакт+, слизь+++, лейкоциты 35-40 в п/зр.

Заключение УЗИ почек от 05.06.14г. - структурных изменений не выявлено.

- бак.посевы кала – высев УПФ Pantoae agglomerans 10⁵КОЕ|мл

-анализ мочи по Ничепоренко от 05.06.14г

Выставляется клинический диагноз: ОКИ. Острый гастроэнтероколит, вызванный УПФ Pantoae agglomerans 10⁵КОЕ|мл средней степени тяжести. Токсикоз с эксикозом 1 степени тяжести.

 

 

ФИО врача резидента Отарбаева А.Е

ФИО лечащего врача Жумадирова С.К.