Вес фактический: 10700г. Рост фактический: 82см

Жалобы при поступлении: на вялость, слабость,беспокойтво, жидкий стул до 5 раз желто-зеленого цвета, с примесью крови и с непереваренными комочками, повышение т-тела до 37,9*.

Анамнез заболевания: со слов матери, у ребенка 31.05.14 г. отмечался жидкий стул до 5 раз, желтого цвета, с непереваренными комочками, ночью повысилась Т-тела до 38*, ректально ввела свечу с цефеконом. Утром Т-тела не повышалась, но отмеался 2 раза жидкий стул с примесью крови. Мать самостоятельно обратилась в п/о ГДИБ. Девочка госпитализирована с д/зом ОКИ, острый энтероколит тяжелой степени тяжести, токсикоз с эксикозом 1-ст. в КИО-1. Назначена этиотропная и патогенетическая терапия.

Анамнез жизни: Ребенок от 2 беременности, 2-х родов (беременность протекала без особенностей). Роды сроке 39 недель, физиологические. Родился весом- 3540г, закричал сразу, к груди приложен сразу. Пуповина отпала на 5-е сутки. Выписаны из роддома на 3-е сутки.

Находится на грудном вскармливании. Перенесенные заболевания: нечастые ОРВИ, Аллергологический анамнез: на цитрусовые..Гемотрансфузии, операции, травмы отрицают. Прививки по календарю. На диспансерном учете не состоит. Вен. заболевания, туберкулез в семье отрицают. Социально-бытовые условия: удовлетворительные. В физическом и психомоторном развития ребенка отставания нет.

Эпиданамнез: причину заболевания мать связывает с тем, что накануне заболевания ребенок съел грязную кожуру от картофеля. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы города не выезжали.

Объективно: Состояние ребенка с момента госпитализации несколько улучшилось и оценивается как средней степени тяжести за счет умеренно выраженной интоксикации на фоне поражение ЖКТ. Со слов матери, на фоне проводимой терапии самочувствие ребенка улучшилось, Т-тела с момента госпитализации не повышалась, роты нет. Девочка активная, бодрая. Сосет грудь матери, дополнительно ест с общего стола, но аппетит избирательный. Реакция на осмотр адекватная. Сознание ясное. Менингеальные и очаговые знаки отрицательные. Температура тела 36,7С. Периферическая гемодинамика не нарушена. Кожные покровы со следами от укусов комаров.

Приоритетные признаки: (возраст до 2месяцев, расстройства дыхания, очень высокая температура, нарушения питания- видимые признаки тяжелого истощения, гемоколит, выраженная бледность, ребенок беспокоен,раздражим, заторможен) - отсутствуют.

Неотложные состояния: (судороги, заторможенность, запавшие глаза, очень медленно разглаживается кожная складка, обструктивное нарушения дыхания, центральный цианоз, тяжелая дыхательная недостаточность) - отсутствуют.

Правильного телосложения, удовлетворительного питания (вес -10700). Костно-суставная система без видимой патологии. Кожные покровы бледные, чистые, тургор ткани сохранен, кожная складка расправляется немедленно. Гемодинамических нарушений нет: конечности теплые, ногтевые ложа розовые. Видимые слизистой ротовой полости розовые, губы суховатые. Саливация сохранена, плач со слезами. Периферические лимфоузлы не пальпируются Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. В зеве легкая гиперемия дужек. Геморрагических проявлений нет. Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно: дыхание бронховезикулярное, хрипов нет. Сердечная деятельность ритмичная, тоны чуть приглушены. Аппетит снижен. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Диурез сохранен. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светлая. Стула сегодня не было. Анус сомкнут.

ОАК от 02.06.14г.- анемии нет( гемоглобин 127 г/л, эр. 4,23*10¹²/л), лейкоцитоза нет(7,2*10⁹/л), лимфоцитоз(51,6%) ОАМ – в работе

В биох.анализе белок в норме (69 г/л), электролиты с незначительными изменениями, трансаминазы в пределах нормы.

Коагулограмма без выраженных патологических изменений.

На основании жалоб, анамнеза, объективных данных при поступлении и в динамике предварительно выставляется диагноз: ОКИ, инвазивная диарея, энтероколит, средней степени тяжести. Токсикоз с эксикозом 1ст.

План обследования: ОАК, ОАМ, бак. посев кала, кал и соскоб на я/г

План лечения:

Режим палатный. Диета – стол №4.Продолжить антибактериальную терапию в прежнем объеме, ОРТ по плану А, лактон по 1капсуле х 2 раза в день с целью восстановления биоциноза кишечника продолжить, смекта, гемостатические препараты.

 

 

ФИО лечащего врача Жумадирова С.К.

ФИО зав.отд Ярмамбетов К.Б

 

Г. 09:40 3 д.г.