Нефармакологические методы лечения

Образовательные программы, обучение больного грамотному подходу к физической активности и изменения образа жизни позволяют достичь уменьшения боли в суставах.

Обучение больного может проходить индивидуально и при проведении школ, и должно быть направлено на изменение двигательных стереотипов.

Рекомендации пациенту:

1. Избегать часто повторяющихся, стереотипных движений.

2. Избегать подъема тяжелых предметов и ношения тяжестей больше 3 кг.

3. Носить груз, по возможности, равномерно распределив его в две руки.

4. Избегать длительного стояния «на месте».

5. Не рекомендуется ходьба на большие расстояния (более 1500 м при ОА II стадии и более 1000 м при ОА III стадии).

6. При начальных стадиях ОА рекомендуется через 40 минут ходьбы отдыхать 5-10 минут, а во время длительного сидения, через каждые 40 минут ходить в течение 10 минут.

7. Рекомендуется пользоваться лифтом, исключая частые подъемы и спуски по лестнице.

8. Избегать сидения «на корточках». При необходимости лучше встать на колени, предварительно подложив что-нибудь мягкое.

9. Использовать вспомогательные приспособления во время домашней уборки (швабру на длинной ручке).

10. Высота стула, которым пользуется больной, должна быть чуть выше уровня коленного сустава. Отрегулировать высоту стула можно, используя поролоновую подушку соответствующей высоты.

11. При возникновении затруднений в момент вставания из положения сидя, стул (или кресло) пациента должны иметь выступающие вперед подлокотники, на которые он, вставая, будет опираться ладонями.

12. Исключается профессиональный спорт, а также любительские подвижные игры (волейбол, футбол, большой теннис) из-за возможности травматизации (в том числе, микротравматизации суставного хряща).

Снижение веса

Нормализация массы тела значительно снижает нагрузку на суставы, а следовательно, замедляет прогрессирование деструктивных изменений в хряще. Каждый лишний килограмм веса тела создает 6-ти кратную нагрузку на коленные суставы и 4-х кратную на тазобедренные. Снижение массы тела на 5 кг уменьшает риск поражения коленного сустава на 50%.

Объем принимаемой пищи должен быть ограничен. Из-за стола следует выходить с чувством легкого голода.

Избегать жирной пищи, в том числе «невидимых» жиров, которые присутствуют в кондитерских изделиях, выпечке, шоколаде, колбасных изделиях, в различных закусках.

Употреблять только постное мясо, перед приготовлением весь видимый жир должен быть с него срезан.

Мясной бульон должен содержать минимальное количество холестерина. Для этого доводят до кипения воду с помещенным в нее мясом, дают прокипеть 3-4 минуты, бульон выливают. Процедуру повторяют еще 1 раз. Для употребления используется бульон, полученный после 3-ей варки мяса.

Мясо рекомендуется употреблять в отварном, заливном виде.

Избегать жареных продуктов.

Чаще использовать нежирные сорта рыбы (судак, треска, щука, навага, сазан) и птицы преимущественно в отварном, заливном виде.

Использовать обезжиренные молоко и молочные продукты.

Рекомендуется употребление черного или отрубного хлеба, злаковых круп, содержащих много клетчатки, обезжиренного молока, кефира.

Полезны овощи, фрукты, ягоды кислых и кисло-сладких сортов (яблоки, лимоны, апельсины, красная смородина, крыжовник, клюква и др.) до 200 г в день в сыром виде, в виде компотов без сахара. Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует съедать не менее 5-ти плодов в день.

Избегать сладостей, особенно сахара, в том числе «скрытого» в газированных напитках, кетчупе и других соусах.

Необходимо ограничить количество поваренной соли в пище до 5 г/ в сутки для добавления в готовые блюда (пища приготавливается без соли).

Ограничение жидкости до 1-1,5 л/сутки.

Прием пищи должен быть неторопливым, многократным (до 6 раз в сутки), что будет способствовать устранению чувства голода.

Продукты, возбуждающие аппетит (острые закуски, пряности), должны быть исключены.

Физиотерапия

Одним из воздействий, который может облегчить состояние больных ОА, является физиотерапия. Однако, степень положительного эффекта от физиолечения весьма варьирует у различных больных. Различные методы физиотерапевтического воздействия, в первую очередь, используются из-за их обезболивающего эффекта. В то же время они оказывают благоприятное влияние на обменные процессы в хряще, микроциркуляцию в костях, синовиальной оболочке, околосуставных тканях.

При ОА используют местное применение на суставы тепла (озокерит, парафиновые и грязевые аппликации) или холода (криотерапия), ультразвуковую терапию, чрескожную электростимуляцию нервов, индуктотермию, электрофорез и фонофорез, аппликации с различными лекарственными веществами, ультрафиолетовое облучение эритемными дозами, иглорефлексотерапию, лазерную терапию, магнитотерапию, светолечение, локальную баротерапию, лечение бишофитом, бальнеотерапию (морские, солевые, сероводородные, сернистоводородные, радоновые ванны), грязелечение.

Необходимо помнить, что эти методы применяются при отсутствии противопоказаний, которые должен установить врач-физиотерапевт.

Физическиеупражнения для укрепления мышц, увеличение объёма движений, аква-аэробика

По мере того, как поверхность кости теряет хрящевую защиту, пациент начинает ощущать боль при физической нагрузке на сустав, в частности при ходьбе или в положении стоя.

Это приводит к гиподинамии, поскольку пациент щадит сустав, стараясь избежать боли.

В свою очередь, гиподинамия может явиться причиной локальной атрофии мышц и слабости связок.

В период обострения больному суставу придают нейтральное положение для создания покоя и максимальной разгрузки. К движениям в суставе приступают сразу же после снятия воспаления и боли не позднее чем через 3-5 дней.

Задачи лечебной физкультуры при комплексном лечении артроза можно представить в виде пирамиды, в основании которой лежит восстановление подвижности и необходимой амплитуды движений в суставе; увеличения силы и выносливости мышц; аэробная тренировка. На этой основе собственно и располагаются все остальные методы восстановительного лечения.

Многочисленные исследования показывают, что на благоприятный прогноз в лечении суставов влияет образование больного и уровень его интеллекта. Понимание того, что с больным суставом надо жить, работать, что с заболеванием надо считаться, должно привести к изменению образа жизни больного, в котором высокая двигательная активность должна разумно сочетаться со строгим режимом разгрузки сустава. Пробуждение мотивации к двигательной активности, к здоровому образу жизни, воспитание необходимых двигательных качеств, обучение пациента методикам ЛФК для самостоятельного применения, — все это также является важнейшей задачей при лечении артрозов.

Дозирование нагрузки самая трудная задача ЛФК. С одной стороны достижение лечебного эффекта физической нагрузки при коротком воздействии просто невозможно, с другой стороны, перегрузка сустава, обострение болезни, необходимость постельного режима перечеркнет все усилия проделанной работы.

Двигательный режим (объём эффективной, но безопасной нагрузки, необходимость дополнительной опоры) и конкретные формы, средства и методики ЛФК зависят от стадии, локализации, особенности течения заболевания и определяются индивидуально врачом после обследования и оценки функционального состояния пациента.

Занятия плаванием являются оптимальным видом спорта при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Ортопедическая коррекция: ношение наколенника, супинаторы, ходьба с опорой на трость, удобная обувь

1. Ношение просторной мягкой обуви, обуви с эластическими вставками, шнуровкой, ремешками, позволяющими регулировать объем, на толстой, мягкой подошве с низким (4 см), широким, устойчивым каблуком.

2. При плоскостопии – ношение супинаторов.

3. При варусной и вальгусной деформации коленных суставов применяются ортезы.

4. Использование трости. Трость следует носить в руке, противоположной наиболее пораженному суставу. Если процесс одинаково выражен в симметричных суставах, можно воспользоваться двумя тростями.

Убедитесь в прочности трости. Ручка трости должна быть удобной, а трость легкой. Трость должна подходить по длине. Подбор длины трости осуществляется следующим образом: пациент стоит в обуви, которую обычно носит, руки свободно опущены вдоль туловища, рукоятка трости должна быть расположена на уровне дистальной кожной складки в области внутренней поверхности лучезапястного сустава. На конце трости должен быть наконечник, предотвращающий ее скольжение.

5. Использование костылей. Костыли должны быть удобными, подходить по длине, не скользить.

6. Использование «ходунков».

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение позволяет проводить комплексную реабилитацию, включающую положительное воздействие лечебных грязей, ванн, сауны, физиопроцедур, массажа, занятий лечебной физкультурой. Немаловажную роль играет смена обстановки, снятие стрессорных воздействий, нахождение на свежем воздухе. Санаторно-курортное лечение можно проводить только вне обострения болезни.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия при остеоартрозе включает в себя применение препаратов системного и местного действия. На первый план выходит обезболивание. С этой целью используются следующие группы препаратов.

Парацетамол — пероральный анальгетик, с которого должно начинаться медикаментозное лечение; в случае эффективности — препарат применяется для длительной пероральной терапии.

НПВП показаны пациентам, не ответившим на терапию парацетамолом. У пациентов с повышенным риском желудочно-кишечных заболеваний используются неселективные НПВП в комбинации с гастропротективными агентами или ингибиторы ЦОГ-2.

Принципы применения НПВС:

· принимать только при наличии боли (при отсутствии боли прекратить

прием),

· использовать минимальную эффективную дозу,

· избегать одновременного приема нескольких НПВП, при отсутствии

эффекта от приема в течение нескольких дней требуется замена другим

препаратом.

Опиоидные анальгетики с парацетамолом или без него могут применяться у пациентов, которым противопоказаны НПВП, включая селективные ЦОГ-2-ингибиторы, или же в случаях неэффективности и/или плохой переносимости последних.

Местная терапия

Целесообразны местные аппликации с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), капсаицина.

При ОА используются хондропротекторы, обладающие симптоматическим действием и способные модифицировать структуру хряща. Это: глюкозамина сульфат (стопартроз, дона), хондроитина сульфат (структум), неомыляемые соединения авокадо/сои (пиаскледин), диацереин (диафлекс, артрокер), гиалуроновая кислота (ферматрон, синокром, синквис).

Внутрисуставные инъекции длительно действующих кортикостероидов (инъекции гидрокортизона: 50-75 мг в коленные суставы) показаны при обострениях боли в коленном суставе, особенно при наличии суставного выпота.

Хирургическое лечение

Артропластика показана пациентам с рентгенологическими признаками ОА, рефрактерным болевым синдромом и выраженной функциональной недостаточностью коленного сустава.

Диспансеризация

Больные ОА тазобедренных и коленных суставов подлежат диспансерному набдюдению. Трудоспособность больных резко ограничивается при двустороннем коксартрозе. При его прогрессировании могут нуждаться в оперативном лечении и решении вопроса о группе инвалидности.

Подагра

Подагра, первое описание которой сделано Гиппократом еще в V в. до н.э., относится к микрокристаллическим артритам.

Подагра (МКБ-10: М10) – системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), отложением уратов в суставах или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением.

Гиперурикемия выявляется у 4 – 12 % населения, подагрой страдает 0,1-1% населения.

Заболевание распространено и неуклонно растет во всех странах и на всех континентах мира, преимущественно в странах с высоким уровнем жизни. Полагают, что причиной роста подагры является увеличение продолжительности жизни, широкое применение диуретиков и малых доз аспирина, ожирение, артериальная гипертония и метаболический синдром.

Соотношение мужчин к женщинам составляет 2–7:1. Пик заболеваемости приходится на 40-50 лет у мужчин и на 60 лет и старше у женщин. До менопаузы женщины заболевают редко, возможно, за счет воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты.

Патогенез подагры

Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения, которые образуются в процессе обмена нуклеотидов и поступают с пищей. На рисунке 30 представлен биосинтез пуринов.

Основные причины развития гиперурикемии: 1) повышенное образование и поступление уратов; 2) снижение почечной экскреции уратов.

Мочевая кислота относится к числу слабых кислот, плохо растворима, что играет роль в образовании кристаллов уратов в тканях при нарушении пуринового обмена. В здоровом организме все процессы пуринового обмена (синтеза и выделения) сбалансированы. В плазме крови мочевая кислота находится в виде свободного урата натрия. Нормальное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови составляет для мужчин 0,3 – 0,42 ммоль/л, для женщин 0,24 – 0,36 ммоль/л. Содержание мочевой кислоты выше этих цифр расценивается как гиперурикемия с большим риском развития подагры.

АТФ – аденозинтрифосфат, ФРПФ - фосфорибозилпирофосфат

Рисунок 30. Биосинтез пуринов

Клиническая картина подагры

В развитии подагры выделяют следующие стадии:

- бессимптомная;

- острый подагрический артрит;

- межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит;

- хроническая тофусная подагра.

Для острого подагрического артрита характерно внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей, как правило, в одном суставе, гиперемия кожи над суставом, припухлость и нарушение функции пораженного сустава. Приступ чаще развивается в ночное время или ранние утренние часы. Более чем у 50% больных первая атака проявляется поражением первого плюснефалангового сустава. У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно большого пальца (артрит большого пальца развивается у 80% пациентов)

Провоцирующие факторы острого подагрического артрита: травма, прием алкоголя, погрешности в диете, хирургические процедуры, обострение сопутствующих заболеваний, переохлаждение. Длительность атаки без лечения от 1 до 10 дней. Может быть полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического подагрического артрита.

Рецидивирующий подагрический артрит при отсутствии лечения развивается в течение первого года у 60 %, двух лет – у 80 % пациентов.

Характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода, приступы становятся более тяжелыми, затрагивают новые суставы. Воспаление развивается в периартикулярных тканях (связках, суставах, сумках), образуются единичные тофусы в тканях.

Тофусы – значительные скопления кристаллов уратов. Локализация тофусов: суставы (рисунок 32), связки, сухожилия, хрящи ушных раковин, почки, сердце, печень, спинной мозг и другая локализация.

При хронической тофусной подагре развиваются тофусы, хронический артрит (рисунок 33), поражение почек. Тофусы – поздний признак болезни. Тофусы могут изъязвляться с выделением крошкообразной массы

Подагрическая нефропатия (подагрическая почка) – собирательное понятие, включающее в себя всю почечную патологию, наблюдающуюся при подагре: тофусы в паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз и атеросклероз с развитием нефросклероза.

У 40% больных нефролитиаз предшествует первому суставному приступу. У 20-40 % больных наблюдается протеинурия, артериальная гипертония, реже нарушение функции почек.

У многих больных с подагрой выявляется метаболический синдром.

Диагностика подагры

Лабораторная диагностика подагры

В момент острого приступа или обострения хронического подагрического артрита в клиническом анализе крови определяется повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз и повышение острофазовых реакций (сиаловых кислот в крови, СРБ, серомукоида). Диагностическая ценность уровня мочевой кислоты в сыворотки крови ограничена, нормальный ее уровень не исключает острой атаки подагрического артрита, у 42 % пациентов во время острого приступа показатели мочевой кислоты в пределах нормальных цифр.

Как правило, уровень мочевой кислоты значительно повышается перед приступом.

Важно на ранней стадии болезни выявить уратное поражение почек. Доказательный лабораторный тест - микроальбуминурия (МАУ) (концентрация белка в моче 30 - 300 мг/л) - диагностический маркер поражения почечных клубочков и ранний признак нефропатии, независимо от этиологии. На стадии МАУ структурно–функциональные нарушения нефронов обратимы при условии своевременной патогенетической терапии расценивается как микроальбуминурия (МАУ). В анализе мочи кроме МАУ определяется микролейкоцитурия, солевой осадок (ураты), стойкая резко кислая реакция мочи – pH 5,5 – 5,6 (норма 7,4 – 7,5). Следует определять скорость клубочковой фильтрации (СКФ):

1). Проба Реберга – Тареева по клиренсу эндогенного креатинина за сутки (норма 80 -120 мл/мин).

2). Расчетный метод по формуле Кокрофта – Голта:

для мужчин (норма 80 – 150 мл/мин)

КК = (1.23 x (140 – возраст(годы) x масса тела в кг))

креатинин крови (мкмоль/л),

для женщин (норма 85 – 130 мл/мин)

КК = (1.05 x ((140 – возраст(годы) x масса тела в кг)))

креатин крови (мкмоль/л).

Биохимические исследования: до начала антигиперурической терапии определяют креатинин и глюкозу сыворотки крови, печеночные пробы, липидный спектр крови, тест к толерантности к глюкозе.

Исследование синовиальной жидкости

В период острого приступа обнаруживаются признаки воспаления (цитоз 20 – 100 тыс. лейкоцитов в 1 мм³ с преобладанием нейтрофилов). Выявление кристаллов моноурата натрия, проведенное химическим методом или с помощью поляризационной микроскопии – «золотой стандарт» для диагностики подагры. Кристаллы моноурата натрия (рисунок 35) имеют характерные свойства: игольчатой формы, длиной от 2 до 20 мкм, располагаются вне или внутриклеточно и обладают двойным лучепреломлением (окрашиваются в желтый цвет при расположении параллельно оси красного цвета). Они обнаруживаются в 95% случаев при остром подагрическом артрите.

Выявление кристаллов моноуратов натрия в синовиальной жидкости в межприступном периоде характеризуют подагру как хроническую микрокристаллическую болезнь с постоянным образованием и накоплением кристаллов в тканях и органов.

Инструментальные исследования

- УЗИ почек

- Рентгенография пораженных суставов

В начале болезни могут выявляться неспецифические признаки – сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности, остеолизис, припухлость мягких тканей (в период острого приступа), эрозии штампованной формы (симптом «пробойника») – типичный, но поздний рентгенологический феномен

Компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ) суставов позвоночника являются более информативными методами ранней диагностики подагры, чем рентгенологические. Магниторезонансная томография – метод визуализации тофусов в ранней доклинической стадии болезни