К клиническому практическому занятию № 28

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 28

ТЕМА: «Остеоартроз. Подагра»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № _ от «_» 2014 г.

протокол № _ от «_» 2014 г.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

 

Составитель:

к.м.н. доцент __________________ Большакова Т.Ю.

 

Красноярск

 

Занятие № 28

Тема: «Остеоартроз. Подагра»

2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие.

Методы обучения: Объяснительно-иллюстративный.

3. Значение темы: болезни костно-мышечной системы по уровню негативного влияния на современное общество находятся на ведущих позициях, что определяется их постоянно нарастающей распространенностью, поражением практически всех возрастных групп населения, склонностью к хронизации, неуклонному прогрессированию, ранней инвалидизации, снижению качества жизни. Самый большой вклад в общие показатели болезней костно-мышечной системы вносит остеоатроз (остеоартрит). Это связано, прежде всего, с изменением возрастной структуры населения в нашей стране, с увеличением числа жителей старше 60 лет с 14% в 70–80-е годы прошлого столетия до 21% в последние годы. Огромное социально-экономическое значение остеоартроза определяет не только его высокая распространенность, но и большая частота развития инвалидности, а также взаимосвязанное с этим снижение качества жизни пациентов.

Цели обучения:

- общая цель: ОК 1, ОК 8, ПК 1, ПК 3, ПК 5, ПК 31.

- учебная цель: на основании теоретических знаний об этиологии, патогенезе, патоморфологии, клинике остеоартроза и подагры научить студентов своевременно диагностировать данные нозологические формы, проводить дифференциальный диагноз с другой суставной патологией, назначать адекватную терапию и осуществлять грамотную первичную и вторичную профилактику;

- уметь: провести обследование больных с остеоартрозом и подагрой, интерпретировать данные дополнительных методов обследования;

- владеть: основами дифференциальной диагностики, патогенетической и симптоматической терапии остеоартроза и подагры, осуществлением первичной и вторичной профилактики.

5. План изучения темы:

Основные понятия и положения темы

Остеоартроз (ОА) - мультифакториальное хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся нарушением равновесия между анаболическими и катаболическими процессами, приводящими к деструкции хряща, структурной перестройке субхондральной кости, суставной капсулы, внутрисуставных связок и околосуставных мышц.

Термин «остеоартроз» объединяет группу заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими исходами, при которых в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную оболочку и периартикулярные мышцы.

В основе дегенеративных дистрофических изменений при артрозе лежит первичное повреждение хряща с последующей воспалительной реакцией, поэтому часто артроз называют остеоартритом.

Остеоартроз, артроз, остеоартрит, деформирующий артроз — в настоящее время в X Международной классификации болезней представлены как синонимы.

Выделяют локализованную (с поражением одного сустава) и генерализованную формы остеоартроза (полиостеартроз). Некоторые распространённые виды остеоартроза получили отдельные названия. В частности, термин «гонартро́з» (от греч. genu — колено) используют для обозначения артроза коленного сустава, «коксартро́з» (от греч. coxa — бедро) — для обозначения артроза тазобедренного сустава.

Классификация остеоартроза

ОА отнесены к XIII классу болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани:

(М15-М19) Артрозы

М15 – полиартроз

М15.1 – узлы Гебердена

М15.2 – узлы Бушара

М16 – Коксартроз

М17 – Гонартроз

М18 - Артроз первого запястно-пястного сустава

М19 - Другие артрозы

Полиостеоартроз

Полиостеоартроз (артрозная болезнь, генерализованный остеоартроз, болезнь Келлгрена) - вариант остеоартроза с множественным поражением периферических и межпозвонковых суставов. В основе полиостеоартроза лежит генетически обусловленная генерализованная хондропатия со снижением резистентности хряща к давлению, физической нагрузке и слабость связочно-мышечного аппарата, обусловленная распадом протеогликанов.

Основными клиническими проявлениями полиостеоартроза являются:

- генерализованный артроз (трех и более суставов), поражение суставов обычно двустороннее, при этом в первую очередь страдают коленные, тазобедренные, дистальные межфаланговые суставы (геберденовские узелки); реже поражаются суставы большого пальца стопы и кисти и голеностопные суставы;

- наличие одновременно остеохондроза межпозвоночных дисков (боли и скованность различных отделов позвоночника; парестезии, снижение рефлексов при сдавлении остеофитами нервных волокон в межпозвонковых отверстиях; при сдавлении позвоночных артерий появляются головные боли, головокружения, расстройства зрения);

- спондилоз шейного и поясничного отделов;

- различные периартриты: плечелопаточный, стилоидит, эпикондилит, трохантерит;

- тендовагиниты.

Полиостеоартроз подразделяется на безузелковую и узелковую формы (узелки Гебердена и Буршара).

Снижение веса

Нормализация массы тела значительно снижает нагрузку на суставы, а следовательно, замедляет прогрессирование деструктивных изменений в хряще. Каждый лишний килограмм веса тела создает 6-ти кратную нагрузку на коленные суставы и 4-х кратную на тазобедренные. Снижение массы тела на 5 кг уменьшает риск поражения коленного сустава на 50%.

Объем принимаемой пищи должен быть ограничен. Из-за стола следует выходить с чувством легкого голода.

Избегать жирной пищи, в том числе «невидимых» жиров, которые присутствуют в кондитерских изделиях, выпечке, шоколаде, колбасных изделиях, в различных закусках.

Употреблять только постное мясо, перед приготовлением весь видимый жир должен быть с него срезан.

Мясной бульон должен содержать минимальное количество холестерина. Для этого доводят до кипения воду с помещенным в нее мясом, дают прокипеть 3-4 минуты, бульон выливают. Процедуру повторяют еще 1 раз. Для употребления используется бульон, полученный после 3-ей варки мяса.

Мясо рекомендуется употреблять в отварном, заливном виде.

Избегать жареных продуктов.

Чаще использовать нежирные сорта рыбы (судак, треска, щука, навага, сазан) и птицы преимущественно в отварном, заливном виде.

Использовать обезжиренные молоко и молочные продукты.

Рекомендуется употребление черного или отрубного хлеба, злаковых круп, содержащих много клетчатки, обезжиренного молока, кефира.

Полезны овощи, фрукты, ягоды кислых и кисло-сладких сортов (яблоки, лимоны, апельсины, красная смородина, крыжовник, клюква и др.) до 200 г в день в сыром виде, в виде компотов без сахара. Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует съедать не менее 5-ти плодов в день.

Избегать сладостей, особенно сахара, в том числе «скрытого» в газированных напитках, кетчупе и других соусах.

Необходимо ограничить количество поваренной соли в пище до 5 г/ в сутки для добавления в готовые блюда (пища приготавливается без соли).

Ограничение жидкости до 1-1,5 л/сутки.

Прием пищи должен быть неторопливым, многократным (до 6 раз в сутки), что будет способствовать устранению чувства голода.

Продукты, возбуждающие аппетит (острые закуски, пряности), должны быть исключены.

Физиотерапия

Одним из воздействий, который может облегчить состояние больных ОА, является физиотерапия. Однако, степень положительного эффекта от физиолечения весьма варьирует у различных больных. Различные методы физиотерапевтического воздействия, в первую очередь, используются из-за их обезболивающего эффекта. В то же время они оказывают благоприятное влияние на обменные процессы в хряще, микроциркуляцию в костях, синовиальной оболочке, околосуставных тканях.

При ОА используют местное применение на суставы тепла (озокерит, парафиновые и грязевые аппликации) или холода (криотерапия), ультразвуковую терапию, чрескожную электростимуляцию нервов, индуктотермию, электрофорез и фонофорез, аппликации с различными лекарственными веществами, ультрафиолетовое облучение эритемными дозами, иглорефлексотерапию, лазерную терапию, магнитотерапию, светолечение, локальную баротерапию, лечение бишофитом, бальнеотерапию (морские, солевые, сероводородные, сернистоводородные, радоновые ванны), грязелечение.

Необходимо помнить, что эти методы применяются при отсутствии противопоказаний, которые должен установить врач-физиотерапевт.

Физическиеупражнения для укрепления мышц, увеличение объёма движений, аква-аэробика

По мере того, как поверхность кости теряет хрящевую защиту, пациент начинает ощущать боль при физической нагрузке на сустав, в частности при ходьбе или в положении стоя.

Это приводит к гиподинамии, поскольку пациент щадит сустав, стараясь избежать боли.

В свою очередь, гиподинамия может явиться причиной локальной атрофии мышц и слабости связок.

В период обострения больному суставу придают нейтральное положение для создания покоя и максимальной разгрузки. К движениям в суставе приступают сразу же после снятия воспаления и боли не позднее чем через 3-5 дней.

Задачи лечебной физкультуры при комплексном лечении артроза можно представить в виде пирамиды, в основании которой лежит восстановление подвижности и необходимой амплитуды движений в суставе; увеличения силы и выносливости мышц; аэробная тренировка. На этой основе собственно и располагаются все остальные методы восстановительного лечения.

Многочисленные исследования показывают, что на благоприятный прогноз в лечении суставов влияет образование больного и уровень его интеллекта. Понимание того, что с больным суставом надо жить, работать, что с заболеванием надо считаться, должно привести к изменению образа жизни больного, в котором высокая двигательная активность должна разумно сочетаться со строгим режимом разгрузки сустава. Пробуждение мотивации к двигательной активности, к здоровому образу жизни, воспитание необходимых двигательных качеств, обучение пациента методикам ЛФК для самостоятельного применения, — все это также является важнейшей задачей при лечении артрозов.

Дозирование нагрузки самая трудная задача ЛФК. С одной стороны достижение лечебного эффекта физической нагрузки при коротком воздействии просто невозможно, с другой стороны, перегрузка сустава, обострение болезни, необходимость постельного режима перечеркнет все усилия проделанной работы.

Двигательный режим (объём эффективной, но безопасной нагрузки, необходимость дополнительной опоры) и конкретные формы, средства и методики ЛФК зависят от стадии, локализации, особенности течения заболевания и определяются индивидуально врачом после обследования и оценки функционального состояния пациента.

Занятия плаванием являются оптимальным видом спорта при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Ортопедическая коррекция: ношение наколенника, супинаторы, ходьба с опорой на трость, удобная обувь

1. Ношение просторной мягкой обуви, обуви с эластическими вставками, шнуровкой, ремешками, позволяющими регулировать объем, на толстой, мягкой подошве с низким (4 см), широким, устойчивым каблуком.

2. При плоскостопии – ношение супинаторов.

3. При варусной и вальгусной деформации коленных суставов применяются ортезы.

4. Использование трости. Трость следует носить в руке, противоположной наиболее пораженному суставу. Если процесс одинаково выражен в симметричных суставах, можно воспользоваться двумя тростями.

Убедитесь в прочности трости. Ручка трости должна быть удобной, а трость легкой. Трость должна подходить по длине. Подбор длины трости осуществляется следующим образом: пациент стоит в обуви, которую обычно носит, руки свободно опущены вдоль туловища, рукоятка трости должна быть расположена на уровне дистальной кожной складки в области внутренней поверхности лучезапястного сустава. На конце трости должен быть наконечник, предотвращающий ее скольжение.

5. Использование костылей. Костыли должны быть удобными, подходить по длине, не скользить.

6. Использование «ходунков».

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение позволяет проводить комплексную реабилитацию, включающую положительное воздействие лечебных грязей, ванн, сауны, физиопроцедур, массажа, занятий лечебной физкультурой. Немаловажную роль играет смена обстановки, снятие стрессорных воздействий, нахождение на свежем воздухе. Санаторно-курортное лечение можно проводить только вне обострения болезни.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия при остеоартрозе включает в себя применение препаратов системного и местного действия. На первый план выходит обезболивание. С этой целью используются следующие группы препаратов.

Парацетамол — пероральный анальгетик, с которого должно начинаться медикаментозное лечение; в случае эффективности — препарат применяется для длительной пероральной терапии.

НПВП показаны пациентам, не ответившим на терапию парацетамолом. У пациентов с повышенным риском желудочно-кишечных заболеваний используются неселективные НПВП в комбинации с гастропротективными агентами или ингибиторы ЦОГ-2.

Принципы применения НПВС:

· принимать только при наличии боли (при отсутствии боли прекратить

прием),

· использовать минимальную эффективную дозу,

· избегать одновременного приема нескольких НПВП, при отсутствии

эффекта от приема в течение нескольких дней требуется замена другим

препаратом.

Опиоидные анальгетики с парацетамолом или без него могут применяться у пациентов, которым противопоказаны НПВП, включая селективные ЦОГ-2-ингибиторы, или же в случаях неэффективности и/или плохой переносимости последних.

Местная терапия

Целесообразны местные аппликации с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), капсаицина.

При ОА используются хондропротекторы, обладающие симптоматическим действием и способные модифицировать структуру хряща. Это: глюкозамина сульфат (стопартроз, дона), хондроитина сульфат (структум), неомыляемые соединения авокадо/сои (пиаскледин), диацереин (диафлекс, артрокер), гиалуроновая кислота (ферматрон, синокром, синквис).

Внутрисуставные инъекции длительно действующих кортикостероидов (инъекции гидрокортизона: 50-75 мг в коленные суставы) показаны при обострениях боли в коленном суставе, особенно при наличии суставного выпота.

Хирургическое лечение

Артропластика показана пациентам с рентгенологическими признаками ОА, рефрактерным болевым синдромом и выраженной функциональной недостаточностью коленного сустава.

Диспансеризация

Больные ОА тазобедренных и коленных суставов подлежат диспансерному набдюдению. Трудоспособность больных резко ограничивается при двустороннем коксартрозе. При его прогрессировании могут нуждаться в оперативном лечении и решении вопроса о группе инвалидности.

Подагра

Подагра, первое описание которой сделано Гиппократом еще в V в. до н.э., относится к микрокристаллическим артритам.

Подагра (МКБ-10: М10) – системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), отложением уратов в суставах или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением.

Гиперурикемия выявляется у 4 – 12 % населения, подагрой страдает 0,1-1% населения.

Заболевание распространено и неуклонно растет во всех странах и на всех континентах мира, преимущественно в странах с высоким уровнем жизни. Полагают, что причиной роста подагры является увеличение продолжительности жизни, широкое применение диуретиков и малых доз аспирина, ожирение, артериальная гипертония и метаболический синдром.

Соотношение мужчин к женщинам составляет 2–7:1. Пик заболеваемости приходится на 40-50 лет у мужчин и на 60 лет и старше у женщин. До менопаузы женщины заболевают редко, возможно, за счет воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты.

Патогенез подагры

Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения, которые образуются в процессе обмена нуклеотидов и поступают с пищей. На рисунке 30 представлен биосинтез пуринов.

Основные причины развития гиперурикемии: 1) повышенное образование и поступление уратов; 2) снижение почечной экскреции уратов.

Мочевая кислота относится к числу слабых кислот, плохо растворима, что играет роль в образовании кристаллов уратов в тканях при нарушении пуринового обмена. В здоровом организме все процессы пуринового обмена (синтеза и выделения) сбалансированы. В плазме крови мочевая кислота находится в виде свободного урата натрия. Нормальное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови составляет для мужчин 0,3 – 0,42 ммоль/л, для женщин 0,24 – 0,36 ммоль/л. Содержание мочевой кислоты выше этих цифр расценивается как гиперурикемия с большим риском развития подагры.

АТФ – аденозинтрифосфат, ФРПФ - фосфорибозилпирофосфат

Рисунок 30. Биосинтез пуринов

Клиническая картина подагры

В развитии подагры выделяют следующие стадии:

- бессимптомная;

- острый подагрический артрит;

- межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит;

- хроническая тофусная подагра.

Для острого подагрического артрита характерно внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей, как правило, в одном суставе, гиперемия кожи над суставом, припухлость и нарушение функции пораженного сустава. Приступ чаще развивается в ночное время или ранние утренние часы. Более чем у 50% больных первая атака проявляется поражением первого плюснефалангового сустава. У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно большого пальца (артрит большого пальца развивается у 80% пациентов)

Провоцирующие факторы острого подагрического артрита: травма, прием алкоголя, погрешности в диете, хирургические процедуры, обострение сопутствующих заболеваний, переохлаждение. Длительность атаки без лечения от 1 до 10 дней. Может быть полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического подагрического артрита.

Рецидивирующий подагрический артрит при отсутствии лечения развивается в течение первого года у 60 %, двух лет – у 80 % пациентов.

Характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода, приступы становятся более тяжелыми, затрагивают новые суставы. Воспаление развивается в периартикулярных тканях (связках, суставах, сумках), образуются единичные тофусы в тканях.

Тофусы – значительные скопления кристаллов уратов. Локализация тофусов: суставы (рисунок 32), связки, сухожилия, хрящи ушных раковин, почки, сердце, печень, спинной мозг и другая локализация.

При хронической тофусной подагре развиваются тофусы, хронический артрит (рисунок 33), поражение почек. Тофусы – поздний признак болезни. Тофусы могут изъязвляться с выделением крошкообразной массы

Подагрическая нефропатия (подагрическая почка) – собирательное понятие, включающее в себя всю почечную патологию, наблюдающуюся при подагре: тофусы в паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз и атеросклероз с развитием нефросклероза.

У 40% больных нефролитиаз предшествует первому суставному приступу. У 20-40 % больных наблюдается протеинурия, артериальная гипертония, реже нарушение функции почек.

У многих больных с подагрой выявляется метаболический синдром.

Диагностика подагры

Лабораторная диагностика подагры

В момент острого приступа или обострения хронического подагрического артрита в клиническом анализе крови определяется повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз и повышение острофазовых реакций (сиаловых кислот в крови, СРБ, серомукоида). Диагностическая ценность уровня мочевой кислоты в сыворотки крови ограничена, нормальный ее уровень не исключает острой атаки подагрического артрита, у 42 % пациентов во время острого приступа показатели мочевой кислоты в пределах нормальных цифр.

Как правило, уровень мочевой кислоты значительно повышается перед приступом.

Важно на ранней стадии болезни выявить уратное поражение почек. Доказательный лабораторный тест - микроальбуминурия (МАУ) (концентрация белка в моче 30 - 300 мг/л) - диагностический маркер поражения почечных клубочков и ранний признак нефропатии, независимо от этиологии. На стадии МАУ структурно–функциональные нарушения нефронов обратимы при условии своевременной патогенетической терапии расценивается как микроальбуминурия (МАУ). В анализе мочи кроме МАУ определяется микролейкоцитурия, солевой осадок (ураты), стойкая резко кислая реакция мочи – pH 5,5 – 5,6 (норма 7,4 – 7,5). Следует определять скорость клубочковой фильтрации (СКФ):

1). Проба Реберга – Тареева по клиренсу эндогенного креатинина за сутки (норма 80 -120 мл/мин).

2). Расчетный метод по формуле Кокрофта – Голта:

для мужчин (норма 80 – 150 мл/мин)

КК = (1.23 x (140 – возраст(годы) x масса тела в кг))

креатинин крови (мкмоль/л),

для женщин (норма 85 – 130 мл/мин)

КК = (1.05 x ((140 – возраст(годы) x масса тела в кг)))

креатин крови (мкмоль/л).

Биохимические исследования: до начала антигиперурической терапии определяют креатинин и глюкозу сыворотки крови, печеночные пробы, липидный спектр крови, тест к толерантности к глюкозе.

Исследование синовиальной жидкости

В период острого приступа обнаруживаются признаки воспаления (цитоз 20 – 100 тыс. лейкоцитов в 1 мм³ с преобладанием нейтрофилов). Выявление кристаллов моноурата натрия, проведенное химическим методом или с помощью поляризационной микроскопии – «золотой стандарт» для диагностики подагры. Кристаллы моноурата натрия (рисунок 35) имеют характерные свойства: игольчатой формы, длиной от 2 до 20 мкм, располагаются вне или внутриклеточно и обладают двойным лучепреломлением (окрашиваются в желтый цвет при расположении параллельно оси красного цвета). Они обнаруживаются в 95% случаев при остром подагрическом артрите.

Выявление кристаллов моноуратов натрия в синовиальной жидкости в межприступном периоде характеризуют подагру как хроническую микрокристаллическую болезнь с постоянным образованием и накоплением кристаллов в тканях и органов.

Инструментальные исследования

- УЗИ почек

- Рентгенография пораженных суставов

В начале болезни могут выявляться неспецифические признаки – сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности, остеолизис, припухлость мягких тканей (в период острого приступа), эрозии штампованной формы (симптом «пробойника») – типичный, но поздний рентгенологический феномен

Компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ) суставов позвоночника являются более информативными методами ранней диагностики подагры, чем рентгенологические. Магниторезонансная томография – метод визуализации тофусов в ранней доклинической стадии болезни

Ситуационные задачи по теме

Задача №1

После длительной ходьбы у больного 47 лет с избыточным весом тела появились боли в коленных суставах, боли носят постоянный характер, усиливающиеся при нагрузке. Коленные суставы отечны, горячие наощупь, гиперемии нет. Температура тела нормальная, показатели крови не изменены. На рентгенограмме коленных суставов подхрящевой остеосклероз, межсуставная щель сужена умеренно.

1) Ваш диагноз?

2) С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

3) Назовите факторы риска остеоартроза у пациента.

4) Как купировать явления синовита?

5) Базисная терапия остеоартроза?

Задача №2

Больную 62 лет последние 2 года беспокоят боли в коленных суставах, больше в правом, возникающие при ходьбе, усиливающиеся при спуске по лестнице. При осмотре правый коленный сустав несколько увеличен в размере за счет выпота. Кожа над ним теплее, чем над левым суставом.

1) Поставьте диагноз.

2) Назначьте дополнительные исследования

3) Какая боль характерна для остеоартроза.

4) Какие изменения можно ожидать на рентенограмме.

5) Выпишите рецепт на целекоксиб

Задача №3

Больная 68 лет жалуется на боли преимущественно в межфаланговых суставах рук, коленных, особенно при изменении атмосферного давления и после нагрузки, периодически бывает небольшая припухлость этих суставов. Заболела 10 лет назад, температура всегда была нормальная. У матери болели суставы в пожилом возрасте. Объективно: тучная женщина. Межфаланговые суставы рук деформированы за счет костных образований, болезненны при движении. Хруст при движении в коленных суставах, по медиальной поверхности левого коленного сустава -гиперемия и болезненность при пальпации. Рентгенография коленных суставов: сужение суставной щели, выраженные остеофиты. Анализ крови: Л- 6,2*10/л, СОЭ 12 мм/ч, СРБ +, РФ отр.

1) Ваш диагноз?

2) Как называются описанные изменения в межфаланговых суставах кистей?

3) С чем следует провести дифференциальный диагноз?

4) Факторы риска заболевания у данной больной?

5) Выпишите рецепт на мелоксикам.

 

Задача №4

Больная 53 лет жалуется на боли в дистальных межфаланговых суставах кистей, ограничение их подвижности. При осмотре: плотные, симметричные, узловатые утолщения в области дистальных межфаланговых суставов кистей. При рентгенографии определяются краевые разрастания костной ткани концевых фаланг пальцев.

1) Сформулируйте диагноз.

2) Как называются описанные изменения в области дистальных межфаланговых суставов кистей.

3) Прогноз для жизни и трудоспособности.

4) Какое лечение следует назначить?

5) Выписать хондроитина сульфат.

Задача №5

Больной 60 лет страдает остеоартозом тазобедренных и коленных суставов с выраженным болевым синдромом. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка вне обострения.

1) Какие нестероидные препараты показаны данному пациенту?

2) Какие болезнь-модифицирующие препараты показаны?

3) Дайте рекомендации по немедикаментозному лечению остеоартроза.

4) Назовите показания для хирургического лечения.

5) Выпищите рецепт на нимесулид.

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методическим указаниям к внеаудиторной работ по теме следующего занятия).

Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой.

1. Немедикаментозные методы лечения остеоартроза.

2. Диета при подагре.

3. Факторы риска остеоартроза и подагры.

4. Первичная и вторичная профилактика остеоартроза.

5. Диагностика подагры.

8. Рекомендованная литература по теме занятия:

-обязательная

1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.

3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство, гинекология): метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и др.]; ред. И. В. Демко; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2014. - 29 с.

4. Лекарственные средства: (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.]; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2014. - 118 с.

- дополнительная

1. Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике: учеб. пособие для студентов мед. вузов: в 2 ч. / Л. С. Поликарпов, Н. А. Балашова, Е. О. Карпухина [и др.]; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2011. - Ч.2. - 156 с.: ил.: 54.70.

- электронные ресурсы

1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";

2. ЭБС Консультант студента;

3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;

4. ЭНБ eLibrary

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 28

ТЕМА: «Остеоартроз. Подагра»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № _ от «_» 2014 г.

протокол № _ от «_» 2014 г.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

 

Составитель:

к.м.н. доцент __________________ Большакова Т.Ю.

 

Красноярск

 

Занятие № 28

Тема: «Остеоартроз. Подагра»

2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие.

Методы обучения: Объяснительно-иллюстративный.

3. Значение темы: болезни костно-мышечной системы по уровню негативного влияния на современное общество находятся на ведущих позициях, что определяется их постоянно нарастающей распространенностью, поражением практически всех возрастных групп населения, склонностью к хронизации, неуклонному прогрессированию, ранней инвалидизации, снижению качества жизни. Самый большой вклад в общие показатели болезней костно-мышечной системы вносит остеоатроз (остеоартрит). Это связано, прежде всего, с изменением возрастной структуры населения в нашей стране, с увеличением числа жителей старше 60 лет с 14% в 70–80-е годы прошлого столетия до 21% в последние годы. Огромное социально-экономическое значение остеоартроза определяет не только его высокая распространенность, но и большая частота развития инвалидности, а также взаимосвязанное с этим снижение качества жизни пациентов.

Цели обучения:

- общая цель: ОК 1, ОК 8, ПК 1, ПК 3, ПК 5, ПК 31.

- учебная цель: на основании теоретических знаний об этиологии, патогенезе, патоморфологии, клинике остеоартроза и подагры научить студентов своевременно диагностировать данные нозологические формы, проводить дифференциальный диагноз с другой суставной патологией, назначать адекватную терапию и осуществлять грамотную первичную и вторичную профилактику;

- уметь: провести обследование больных с остеоартрозом и подагрой, интерпретировать данные дополнительных методов обследования;

- владеть: основами дифференциальной диагностики, патогенетической и симптоматической терапии остеоартроза и подагры, осуществлением первичной и вторичной профилактики.

5. План изучения темы: