Медицинское страхование РФ: понятие и структура

Введение

Создание внебюджетных фондов явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России. Обязательное медицинское страхование – составная часть системы социального страхования. Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка.

На современном этапе развития экономических отношений государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь, что представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из Фонда.

Актуальность темы исследования заключается в том, что получение максимальной отдачи от финансовых ресурсов, направляемых на решение задач, касающихся жизненно-важных проблем населения, это наиболее значимая цель Фонда. В этой связи актуален анализ эффективности расходов ФФОМС на основе годовых отчетностей.

Уровень здоровья населения – существенный показатель, который прямо или косвенно влияет на социально-экономическое развитие страны и благосостояния общества. Так вот медицинское обслуживание населения является одним из самых важнейших элементов социального и экономического развития.

Целью данной курсовой работы является анализ современного состояния Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

В соответствии с выделенной целью в настоящей работе решаются следующие задачи:

v Выявить саму сущность медицинского страхования и ее структуру;

v Охарактеризовать полномочия, функции и задачи ФОМС;

v Исследовать современные модели функционирования ОМС в зарубежных странах и их сравнительная характеристика с российской моделью;

v Проанализировать доходов и расходов бюджета ФОМС;

v Раскрыть проблемы в системе функционирования ОМС в России.

Информационной базой для написания курсовой работы послужили законы и нормативные акты о фонде обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, научные труды отечественных и зарубежных авторов.

Структура курсовой работы состоит из введения, трех глав, заключения, библиографического списка.

Введение раскрывает актуальность, объект, предмет, цель и задачи курсовой работы.

В первой главе рассматриваются теоретические основы деятельности федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Во второй главе будет проведен анализ доходов и расходов федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Третья глава посвящена проблемам в системе функционирования обязательного медицинского страхования в России.

В заключении подводятся итоги исследования, формируются окончательные выводы по рассмотренной теме.

Библиографический список состоит из нормативно-правовых материалов и источников литературы.

1. Теоретические основы деятельности фонда обязательного медицинского страхования федерального уровня

Задачами территориального фонда являются: 1) обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования; 2) обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; 3) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования; 4) обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Анализ динамики и структуры доходов и расходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2013-2015 гг.

Таблица 1.

Таблица 2.

Заключение

В данной курсовой работе мы определили, что самым значимым видом страхования является медицинское. Общеизвестно, что в РФ медицинское страхование осуществляется в двух основных формах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является ставной частью государственного социального страхование обеспечивающих всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской помощи, а добровольное действует на коммерческой основе и оказывает помощь только тем, кто дополнительно страхует свое здоровье и жизнь. Обязательное медицинское страхование осуществляется через основные принципы: всеобщность, государственность и некоммерческий характер. Также, управление системой ОМС включает в себя совокупность следующих основных функций: анализ, контроль и регулирование финансовых средств на содержание системы, обеспечение устойчивости системы ОМС.

Структура ОМС представлен Федеральным и территориальными фондами. ФФ является государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. Свою деятельность он осуществляет в соответствии с Конституцией, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ и уставом Фонда. Территориальные фонды занимают центральное место в системе, поскольку именно ими осуществляется сбор, накопление и распределение финансовых средств ОМС. Территориальные ФОМС создаются органами представительной и исполнительной власти субъектов РФ. ТФ являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями. Деятельность СМО представляет собой заключительный этап реализации ОМС. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми функциями СМО осуществляют контроль над объемом и качеством предоставляемых медицинских учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным гражданам.

В целом в системе страхования в Израиле можно отметить:

– во-первых, система здравоохранения Израиля глубоко социальна. Государственная политика, в первую очередь, направлена на профилактику и раннее выявление заболеваний, причем этот вид медицинской помощи законодательно гарантирован государством и осуществлен через финансирование корзины медицинских услуг и систему общественного здравоохранения;

– во-вторых, уделяется большое внимание качеству предоставляемой медицинской помощи. Не только медицинское учреждение, но и каждый врач должен иметь лицензию. Уделяется большое значение подготовке, переподготовке, а так же повышению квалификации медицинских кадров. Применение прогрессивной шкалы, с учетом предельной максимальной суммы доходов, при сборе взносов по страхованию здоровья с различных типов доходов отражает принцип социальной справедливости.

В рамках реализации поставленных целей и задач. Нами был проведен анализ доходов и расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в результате которого мы пришли к выводу, что все доходы и расходы увеличиваются.

Доходы фонда зависят от величины фонда оплаты труда в народном хозяйстве. В последние годы этот показатель сокращается, также отмечается сокращение численности работающего населения, в связи с сокращением производства.

Исследования показали, что эффективность управления доходами сдерживается экономическими процессами, происходящими в мире в виду сложившейся политический обстановки.

Нами было выявлено несколько проблем, которые есть на современном этапе функционирования ОМС. Среди которых наиболее важным является доступность, эффективность и качество предоставляемых медицинских услуг. Также немаловажным является проблема распределения средств ОМС связанную с лекарственным обеспечением. И было предложено ряд мероприятий, исходя из которых можно говорит о том, что это поспособствует более эффективному развитию системы ОМС.

Библиографический список

1. Конституция Российской Федерации принята всенародным голосованием 12 декабря 1993г// РГ. – 1993. - №237.

2. Гражданский кодекс Российской Федерации (Часть первая) от 30.11.1994 № 51-ФЗ с изм. 27.07.2010 // Собрание законодательства РФ. - 1994. - № 12.- Ст. 2110.

3. Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»

4. Федеральный Закон от 29.11.2010. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»

5. Федеральным законом от 3 декабря 2012 года № 217-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов»

6. Федеральным законом от 2 декабря 2013 года № 321-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов»

7. Федеральным законом от 1 декабря 2014 года № 387-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов»

8. Федеральный закон от 14 октября 2014 № 296-ФЗ "Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2013 год"

9. Федеральным законом от 5 октября 2015 года № 281-ФЗ «Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2014 год»

10. Федеральный закон от 31 октября 2016 № 2379-ФЗ "Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2015 год"

11. Антропов В. В. Здравоохранение в Германии: исцеление для всех / Антропов В. В.// Современная Европа. – 2006. – №3. – с. 124-135.

12. Архипов А. П. О программах медицинского страхования/ А. П. Архипов// Финансы. – 2013. – № 3. – с. 42-46;

13. Афанасьев Мст. П. Бюджет и бюджетная система: учебник/ Мст. П. Афанасьев, А. А. Беленчук, И. В. Кривогов; под ред. Мст. П. Афанасьев. 2-е изд., перераб. И доп. – М.: Изд-во Юрайт, 2010. – с. 449-466

14. Бабич А. М., Павлова Л. Н. Государственные и муниципальные финансы: Учебник для вузов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2002. - с. 557-568;

15. Бова Ф. С. Модель медицинского страхования ФРГ как альтернативный вариант развития отечественной страховой медицины / Бова Ф. С.// Terra Economicus. – 2011. – №4-2. – с. 66-70;

16. Волгина Н. А. Экономическая и социальная политика: учебно-методический комплекс для подготовки магистров. Часть вторая. Социальная политика: учебник под общей ред. Н. А. Волгина, В. И. Кушлина. – М.: Изд-во РАГС, 2010. – с. 336-343;

17. Государственные и муниципальные финансы: Учебник/ Под ред. И. Д. Мацкуляка – М.: Изд-во РАГС, 2003. – с. 367-376;

18. Диринг Р. А. Проблемы и перспективы развития обязательного страхования в России /Диринг Р. А.// Молодежь и наука. – 2016. – №4. – с. 139-143;

19. Журавлева Н. В. Обязательное медицинское страхование как источник финансирования здравоохранения/ Н. В. Журавлева, Д. С. Лопаткин// Страхование. – 2013. – № 10 (538). – с. 63-66;

20. Лазарова Л. Б. Опыт государственного страхования в Израиле / Л. Б. Лазарова, Н. А. Мардеян, И. Н. Бурдули// Российское предпринимательство. – 2014. – № 17 (263). – с. 159-168;

21. Мухамадиева Д. Н. Здоровье нации: обязательное медицинское страхование как общественное благо / Д. Н. Мухамадиева// Страховое дело. – 2014. – № 8. – с. 15-19;

22. Огородова М. В. О современных проблемах системы обязательного страхования в РФ / Огородова М. В., Курылева О. И., Куль Т. Н.// Вестник Минского университета. – 2016. – №1-1(13). – с. 11-18;

23. Орланюк-Малицкая Л. А. Страхование: учебник/ под ред. Л. А. Орланюк-Малицкой, С. Ю. Яновой. – М.: Изд-во Юрайт. – 2010. – с. 410-440;

24. Сударикова И. А. Роль медицинского страхования в финансировании расходов на охрану здоровья/ И. А. Сударикова// Страховое дело. – 2014. – № 7. – с. 35-40;

25. Фурман Е. В. Конкуренция между страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования зарубежных стран/ Е. В. Фурман// Финансы и кредит. – 2016.- № 8.- с. 35-45;

26. Чудина А. А. О некоторых проблемах реализации социальной справедливости в процессе совершенствования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации /Чудина А. А.// Социальная справедливость и право: проблемы теории и практики. – 2016. с. 269-271;

27. Шахова В. В. Страхование: Учебник для вузов, обучающихся по специальностям: «Финансы и кредит», «Бухгалтерский учет, анализ и аудит»/ Под ред. В. В. Шахова, Ю. Т. Ахвледиани. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2008. – с. 291-303.

28. http://www.omspenza.ru/

 

Введение

Создание внебюджетных фондов явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России. Обязательное медицинское страхование – составная часть системы социального страхования. Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка.

На современном этапе развития экономических отношений государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь, что представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из Фонда.

Актуальность темы исследования заключается в том, что получение максимальной отдачи от финансовых ресурсов, направляемых на решение задач, касающихся жизненно-важных проблем населения, это наиболее значимая цель Фонда. В этой связи актуален анализ эффективности расходов ФФОМС на основе годовых отчетностей.

Уровень здоровья населения – существенный показатель, который прямо или косвенно влияет на социально-экономическое развитие страны и благосостояния общества. Так вот медицинское обслуживание населения является одним из самых важнейших элементов социального и экономического развития.

Целью данной курсовой работы является анализ современного состояния Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

В соответствии с выделенной целью в настоящей работе решаются следующие задачи:

v Выявить саму сущность медицинского страхования и ее структуру;

v Охарактеризовать полномочия, функции и задачи ФОМС;

v Исследовать современные модели функционирования ОМС в зарубежных странах и их сравнительная характеристика с российской моделью;

v Проанализировать доходов и расходов бюджета ФОМС;

v Раскрыть проблемы в системе функционирования ОМС в России.

Информационной базой для написания курсовой работы послужили законы и нормативные акты о фонде обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, научные труды отечественных и зарубежных авторов.

Структура курсовой работы состоит из введения, трех глав, заключения, библиографического списка.

Введение раскрывает актуальность, объект, предмет, цель и задачи курсовой работы.

В первой главе рассматриваются теоретические основы деятельности федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Во второй главе будет проведен анализ доходов и расходов федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Третья глава посвящена проблемам в системе функционирования обязательного медицинского страхования в России.

В заключении подводятся итоги исследования, формируются окончательные выводы по рассмотренной теме.

Библиографический список состоит из нормативно-правовых материалов и источников литературы.

1. Теоретические основы деятельности фонда обязательного медицинского страхования федерального уровня

Медицинское страхование РФ: понятие и структура

Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине – это дополнительный источник финансирования медицинских затрат [18, 139].

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ, и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

Медицинское страхование – относительно новое явление для нашего государства и общества, требует глубокого изучения условий и методов внедрения данной системы в совокупности с другими социально – политическими и экономическими преобразованиями в нашей стране.

В настоящее время между обществом и медициной складываются новые по своему содержанию социально-экономические взаимосвязи. Наметилась тенденция замены бесплатной медицинской помощи платными услугами. При нарастании платности медицинской помощи возрастает нагрузка на бюджет, так как уровень платности и платежеспособности все больше определяет решение населения по поводу первичного обращения к врачу. В то же время, в условиях формирования современной рыночной экономики доля средств государства в финансировании здравоохранения будет сокращаться и не сможет обеспечить не только развитие, но и выживание здравоохранения.

Как всякая экономическая категория, страховая медицина основывается на определенных принципах. Важнейшими среди них являются:

Ø Страхованию подлежит все население, вне зависимости работающее оно или нет;

Ø Система ОМС основано на безвозвратной основе;

Ø Всем застрахованным по программе ОМС предоставляются равные условия предоставления медицинской помощи на самом высоком уровне;

Ø Каждый гражданин иметь право на ДМС;

Ø В страховой медицине должно быть обеспечена высокая медицинская культура и профессионализм, т. е. каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.

Ровно как в каждом предмете финансового исследования, в страховании в том числе и в медицинском, есть такие элементы как объекты и субъекты.

В роли субъектов медицинского страхования выступают:

1. Гражданин;

2. Страхователь – юридическое и физическое лицо, вносящее в фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователи при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан[3];

3. Страховая медицинская организация (страховщик) – это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющее право заниматься медицинским страхованием;

4. Медицинские учреждения. Медицинскими учреждениями в системе страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (АПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом же ОМС являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Большое развитие в наше стране на ряду с ОМС получает ДМС.

Перед системой ДМС стоят такие задачи, как:

ü Развитие сферы медицинского обслуживания;

ü Охрана здоровья населения;

ü Обеспечение воспроизводства населения;

ü Финансирование здравоохранения;

ü Защита доходов граждан и их семей;

ü Перераспределение средств между отдельными группами населения.

Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным. ФДМС образуется за счет добровольного страхования:

· Предприятий и организаций;

· Различных групп населения и отдельных граждан.

Страховые взносы в ФОМС можно представит в виде схемы:

Рисунок 1. Страховые взносы в ФОМС

Рассмотрим систему финансирования обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется через фонды обязательного медицинского страхования [18, 140].

Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Фонды обязательного медицинского страхования нужны для накапливания финансовых средств на ОМС, поддержания финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Законодательно закреплено, что финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, а также других фондов и изъятию не подлежат.

Первый уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой обязательного медицинского страхования. Фонд не осуществляет непосредственно страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетным Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно Государственная Дума утверждает бюджет фонда и отчет о его исполнении. За счет части страховых взносов предприятий, взносов территориальных фондов ОМС формируются финансовые средства фонда на реализацию совместных программ и других источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации [17, 140-141].

Второй уровень организации ОМС представлен территориальными фондами обязательного медицинского страхования и их филиалами. Этот уровень является основной в системе медицинского страхования, так как именно территориальными фондами проводится сбор, накопление и распределение финансовых средств ОМС. Территориальные ФОМС формируются на территориях субъектов Российской Федерации, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны, которые соответствуют органам представительной и исполнительной власти. Финансовые средства ТФОМС являются государственной собственностью, не входят в состав бюджетов других фондов и не подлежат изъятию. Они формируются за счет:

– части страховых взносов, которые уплачивают предприятия на ОМС работающего населения;

– средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;

– других источников, предусмотренных законодательством РФ.

В целом, и Федеральный, и территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются юридическими лицами и выполняют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, реализуют государственную политику в области ОМС граждан как составной части государственного социального страхования.

Третий уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Они по закону выполняют непосредственную роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и обеспечивают страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

СМО являются посредником между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС.

Реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования в настоящее время осуществляет Федеральный фонд ОМС (ФФОМС), 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС). В 2015 г. в систему обязательного медицинского страхования входят 8225 медицинских организаций, 67 страховых медицинских организаций (СМО) и 212 филиалов СМО.