Современные модели функционирования системы обязательного медицинского страхования в зарубежных странах

В современных экономических условиях медицинское страхование наравне с бюджетными средствами является одним из источников финансирования здравоохранения. К сожалению, сложившаяся система обязательного и добровольного медицинского страхования не является эффективной, т.к. не в полном объеме реализуются принципы, которые в нее заложены. В связи с этим необходимо изучит зарубежный опят развития медицинского страхования [20, 159].

Одним из ярких примеров страны с высокоэффективным механизмом государственного медицинского страхования населения в частности, а также развитой и эффективной системой здравоохранения является Израиль.

В соответствии с законом, каждый гражданин Израиля, достигший возраста 18 лет и старше должен вносить взносы в Ведомство национального страхования и быть зарегистрированным в нем. Также следует отметить что нужно заключить договор с одной из 4 больничных касс для получения медицинских услуг. Но при это нужно сказать и о том, что есть перечень лиц в возрасте 18 лет и старше, которые от этих платежей освобождаются.

К лицам, которые платят взносы, относятся:

1. частные предприниматели;

2. наемные работники;

3. застрахованные, не являющиеся наемными работниками и частными предпринимателями.

Жители, относящиеся к последней категории, обязаны самостоятельно платить медицинские взносы со своих доходов.

К лицам, которые не платят взносы, относятся:

1. новые репатрианты, которые работали в течение первых 12 месяцев пребывания в Израиле;

2. лица, которым исполнилось 18 лет, не работающие и не призванные в армию, освобождаются от уплаты взносов на период 12 месяцев, но только при условии, что они будут призваны на срочную службу до достижения 21 года;

3. учащиеся старших классов средней школы, которым исполнилось 18 лет, освобождены от уплаты до окончания учебы;

4. солдаты срочной службы;

5. домохозяйки (но при условии, что они не получают какое-либо социальное пособие);

6. лица, ставшие гражданами Израиля после установленного законом пенсионного возраста.

Средства, предназначенные для финансирования корзины медицинских услуг, распределяются Ведомством национального страхования (ВНС) между больничными кассами. Это организации, имеющие функцию страховых компаний, но, сточки зрения израильского законодательство, таковыми не являющиеся. Они определяются как некие организации с особым статусом, осуществляющие финансово-распределительную функцию в сфере ОМС. Медицинское обслуживание в рамках государственного страхования осуществляется этими организациями. В соответствии с законодательством, деятельность больничных касс базируется на принципе конкуренции, поэтому у застрахованного всегда есть выбор между кассами. В стране существует 4 больничных касс [20, 164].

Распределение средств, направляемых ВНС, между этими больничными кассами осуществляется по капитационному принципу: каждая больничная касса получает финансовые средства пропорционально количеству застрахованных, прикрепленных к конкретной больничной кассе. Распределение выглядит следующим образом:

® клалит – к этой кассе прикреплено 58% застрахованного населения;

® маккаби – к этой кассе прикреплено 22% застрахованного населения;

® леумит – к этой кассе прикреплено 10% застрахованного населения;

® маухедет – к этой кассе прикреплено 10% застрахованного населения.

В распоряжении каждой из 4-х касс имеется разветвленная сеть медицинских учреждений: поликлиники, аптеки, диагностические центры, женские и детские консультации, пункты неотложной медицинской помощи, работающие в те часы, когда закрыты поликлиники. Кроме того, кассы заключают договоры об обслуживании своих членов с государственными клиниками, врачами, ведущими частную практику, и частными лечебными учреждениями.

Наряду с государственной медицинской страховкой граждане страны могут оформить в своей больничной кассе и дополнительную страховку, которая предполагает получение медицинской помощи, не включенных в «корзину здоровья», например лечение и протезирование зубов, оперативное лечение за рубежом и т.д., а также помощь по уходу за больным.

Следовательно, в больничную кассу вносят оплату за предоставлении дополнительных медицинских услуг населению.

Министерство здравоохранения является гарантом предоставления медицинской помощи для всех граждан путем оказания услуг медицинского характера прямо или посредством медицинских учреждений и организаций.

Здравоохранение Германии развивается тоже очень хорошими темпами. Особенностью системы обязательного медицинского страхования ФРГ является то, что качество медицинских услуг не зависит от объёма взносов каждого человека. Обеспеченные люди несут расходы за малоимущих, а здоровые – за больных – это даёт возможность создавать социальную защищённость, с одной стороны, не перекладывая ответствен­ность на плечи государства, а с другой, – вынуждая самих больных нести всё бремя расходов из собственного кармана. Таким образом, в основе ОМС лежит распределительный принцип финансирования [15, 128].

Система медицинского страхования ФРГ предполагает существование разветвлённой системы страховых учреждений. Осуществлением ОМС в Германии занимаются около 1500 больничных касс, представляющих собой самоуправляемые финансово-кредитные учреждения, которые выполняют функции фондов обязательного медицинского страхования. Больничные кассы собирают страховые взносы, ведут учёт застрахованных, занимаются организацией и оплатой необходимой медицинской помощи. Существуют больничные кассы предпри­ятий, сельхоз работников, союзов ремесленников, больничные кассы моряков и горнорабочих, а также так называемые эрзацкассы, которые занимаются страхованием людей с высокими доходами, для которых в силу существования потолка доходов не предусмотрено участие в общей системе обязательного страхования. В отличие от больничных касс, эрзацкассы не получают государственных дотаций. Если раньше страхование в той или иной больничной кассе осуществлялось по территориальному или производственному признакам (то есть прикрепление было возможно только по месту жительства или месту работы), то в настоящее время каждый работающий может свободно выбирать любую из них.

В общей сложности услугами медицинского страхования охвачено порядка 90% населения ФРГ. Это рабочие и служащие, чей месячный доход не превышает 75% от действующей в пенсионном страховании границы исчисления взносов, работающие инвалиды, сельскохозяйственные работники и помогающие им родственники, некоторые группы независимых работников (например, деятели искусства), пенсионеры, если в течение трудовой жизни они участвовали в пенсионном страховании, работники, прошедшие курс реабилитации после перенесённых профессиональных заболеваний, студенты, а также безработные.

В целом, объём медицинских услуг обязательного медицинского страхования достаточно широк и включает в себя: 1) Амбулаторное и стационарное лечение, при котором пациент имеет право свободного выбора врача; 2) Выплата денежного пособия в связи с потерей заработка вследствие болезни; 3) Медицинская помощь матерям, которая распространяется не только на застрахованных, но и на незастрахованных замужних женщин, помощь которым оказывается в рамках программ поддержки семьи. Медицинское обслуживание включает в себя врачебные услуги и консультирование беременных и кормящих матерей, помощь при родах и в послеродовой период; 4) Медицинское обслуживание находящихся за границей 5) Предоставление иной помощи в вопросах регулирования рождаемости, сложных случаях протекания беременности, а также бесплатное обеспечение противозачаточными средствами.

Принцип финансовой самостоятельности, лежащий в основе организации учреждений медицинского страхования в ФРГ даёт больничным кассам полное право на принятие решений по всем вопросам, касающимся получения и распределения доходов, что делает их независимыми от предоставления государственных ресурсов. Финансирование ОМС производится: 1) За счёт взносов, поровну уплачиваемых работодателями и работающими по найму. 2) За счёт средств пенсионного фонда, страховых взносов студентов высших учебных заведений. 3) За счёт средств федерального ведомства по труду, которые оно выплачивает за безработных. 4) В незначительном объёме финансирование производится также за счёт государственных дотаций, выплачиваемых больничным кассам для поддержания материнства. 5) Важным источником финансирования системы обязательного медицинского страхования в Германии являются обязательные доплаты со стороны застрахованных лиц. К таким доплатам относятся, например, частичная оплата медикаментов, стоматологических услуг и др. [15, 131].

Система ОМС получила в Германии такое развитие, что большинство услуг здравоохранения охватываются обязательным страхованием. В связи с этим не без основания возникают проблемы, связанные со значительным увеличением издержек.

Существенной проблемой, встающей на пути подобной системы финансирования медицинской деятельности, является непосредственное влияние, которое может оказываться врачами на уровень собственных доходов, осуществляемое посредством выбора не одинаковых по стоимости лечения и медикаментов. Таким образом, решение о выборе и способе лечения и применяемых для этого средств, находящихся в компетенции врача, даёт ему, так сказать, “ключ к несгораемому шкафу кассы, в котором находятся деньги”. Совокупный доход врача определяется как разница между издержками и оборотом, включающим в себя такие составляющие, как число пациентов кассы, среднее число визитов к врачу, количество услуг, оказанных каждому пациенту за посещение и личный гонорар. Поскольку около 90% населения являются участниками ОМС, то есть членами больничных касс, то их взносы являются средством к существованию для большинства врачей. Так как качество обслуживания во многом зависит от времени, затраченного врачом на каждого пациента, то большие издержки, связанные с лечением, тем самым должны ущемлять его доход. Серьёзной проблемой обязательного медицинского страхования Германии, проявившейся в последние годы, является опережающий увеличение заработной платы и страховых взносов рост расходов на лечение. Это приводит к сокращению финансирования здравоохранения, что неизбежно сказывается на ухудшении качества оказываемых медицинских услуг. Это проявляется, в частности, в том, что врачи с целью уменьшения расходов вынуждены отказываться от дорогостоящих обследований и лечения, выписывать более дешёвые, но менее эффективные препараты, а в стационарах – отказывать пациентам в операции [11, 132]

Пути преодоления негативных явлений, существующих в ОМС Германии, обозначены в ходе осуществляемой сейчас в стране реформы здравоохранения. В качестве её базовых элементов можно выделить следующие положения: 1) Уменьшение количества предоставляемых в рамках ОМС медицинских услуг. Это планируется сделать за счёт увеличения доли участия населения в оплате медицинских услуг. 2) Предполагается изменить порядок взимания взносов, который будет учитывать не только уровень заработной платы, но и другие доходы, такие, как доходы от ценных бумаг или побочной предпринимательской деятельности. 3) Важным моментом для улучшения качества медицинских услуг является расширение прав врачей, что позволит им индивидуально вести переговоры со страховыми кассами о медицинских услугах без посредничества объединения врачей. 4) Предусматривается также расширение прав застрахованных, что позволит последним иметь больше информации о врачах и методах лечения. 5) Важным элементом реформы здравоохранения является требование обязательности страхования каждого. Это увеличит объём поступаемых средств за счет привлечения в ОМС ранее не обязанных страховаться в ней отдельных групп населения. 6) Поскольку расходы больничных касс на лекарства постоянно увеличиваются, предполагается упорядочить функционирование рынка медикаментов, существенно сократив набор фармацевтических препаратов, которые оплачиваются больничными кассами. Кроме того, предусматривается усиление контроля над ростом цен на медикаменты, а также установление материальной ответственности врачей за выписку лекарств, стоимость которых превышает законодательно установленные бюджетные ограничения.

Альтернативой ОМС в Германии является добровольное медицинское страхование, распространяющееся на граждан, которые в силу высоких доходов или профессиональной деятельности не подлежат ОМС, а также на тех лиц, которые имеют средства и желание получать дополнительную помощь. Существование в стране двух различных форм страхования по болезни стимулирует конкуренцию на рынке медицинских услуг.

В отличие от обязательного добровольное медицинское страхование предлагает больший объём медицинских услуг. В рамках ДМС существует свободный выбор стационара, а также улучшенные условия пребывания в нём, услуги личного врача, возмещение до 100% расходов, связанных со стационарным лечением. По сравнению с ОМС, в котором размер взносов не зависит от степени вероятности наступления страхового случая, взносы в системе ДМС формируются с учётом индивидуального риска. Частные страховые компании используют для этого большое количество различных региональных и профессиональных тарифов. Поскольку значительное влияние на размер страховых взносов оказывают возрастные характеристики, наиболее выгодными ставки в ДМС являются для людей молодого возраста. Следует отметить, что в последние годы объём расходов населения Германии в ДМС постоянно увеличивается в среднем на 5%. Существенным отличием от системы ОМС является то, что для каждой возрастной группы застрахованных в ДМС существует собственное финансирование своих расходов.

В качестве отличительных особенностей ДМС можно назвать и более высокие размеры пособий по болезни, возмещение расходов на курортное лечение, возможность получения полной медицинской помощи за рубежом, а также освобождение от уплаты взносов в случае не обращения за медицинской помощью в течение от 1 до 6 месяцев (ОМС такой услуги не предусматривает).

В отличие от обязательного в системе частного медицинского страхования заключение страхового договора происходит исключительно на добровольной основе, содержание которого оговаривается сторонами. В отличие от ОМС в системе частного страхования страхуемый, получая медицинское обслуживание, обязан оплатить его сам, после чего, предъявив оплаченный счёт страховой компании, может получить соответствующую компенсацию расходов на лечение согласно договору страхования.

В отличие от ОМС, добровольное медицинское страхование предлагает более высокую степень самостоятельности пациента и одновременно большую его ответственность.

Анализ динамики и структуры доходов и расходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2013-2015 гг.