Диагностические критерии хронической фазы ХМЛ

- Сочетанное или изолированное увеличение размеров селезенки и/или печени.

- Содержание лейкоцитов в периферической крови более 80×10⁹/л.

- Сдвиг в лейкоцитарной формуле влево с общим количеством миелобластов и промиелоцитов более 4%.

- Общее количество бластов и промиелоцитов в костном мозге
более 8%.

- В стернальном пунктате: костный мозг богат клеточными элементами, много миело- и мегакариоцитов. Красный росток сужен, белый расширен. Соотношение лейко/эритро достигает 10:1, 20:1 и более в результате увеличения гранулоцитов. Обычно увеличено количество базофилов и эозинофилов.

Неблагоприятными признаками для прогнозирования выживаемости больных в хронической фазе ХМЛ являются:

- размеры селезенки ≥ 5 см из-под края реберной дуги;

- процент бластных клеток в крови ≥ 3% и/или костном мозге ≥ 5%;

- уровень гемоглобина ≤ 100 г/л;

- процент эозинофилов в крови ≥ 4%.

Признаки прогрессирования заболевания (фазы акселерации)

(H. Kantarjian et al):

- резистентное к терапии увеличение количества лейкоцитов;

- рефрактерная анемия или тромбоцитопения < 100×10⁹/л, не связанная с терапией;

- медленное, но неуклонное увеличение селезенки в процессе терапии (более, чем на 10 см);

- обнаружение дополнительных хромосомных аномалий (трисомия 8 пары, изохромосома 17, дополнительная Ph-хромосома);

- количество базофилов в крови ≥ 20%;

- наличие в периферической крови, костном мозге бластных клеток
до 10-29%;

- сумма бластов и промиелоцитов ≥ 30% в периферической крови и/или костном мозге.

Диагноз бластного криза устанавливается при наличии в периферической крови или в костном мозге бластных клеток более 30% или при появлении экстрамедуллярных очагов кроветворения (кроме печени и селезенки).

Дифференциальный диагноз

Идиопатический миелофиброз (ИМ) (сублейкемический миелоз) возникает в результате пролиферации мутантного клона, происходящего из стволовой кроветворной клетки, способной дифференцироваться в направлении эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет. Ведущим клиническим проявлением ИМ является спленомегалия, которая определяется у 100% больных. Уже на 1-2 году заболевания наблюдается быстрый рост размеров селезенки, нижний полюс которой пальпируется на 10 см и более ниже края реберной дуги. Постояннный признак ИМ - нормобластоз.

Стернальная пункция при ИМ зачастую оказывается неудачной, «сухой» или дает скудный пунктат с низким содержанием миелокариоцитов.

Решающее значение имеют данные трепанобиопсии: гиперплазия трех ростков миелоидного кроветворения.

Острый лейкоз. Опорные пункты дифференциальной диагностики ОЛ и хронической фазы ХМЛ: наличие при ХМЛ в лейкограмме «промежуточных форм», в то время как для ОЛ характерно лейкемическое «зияние», к тому же в хроническую фазу ХМЛ бластные клетки единичны; наличие эозинофильно-базофильной ассоциации при ХМЛ, при
ОЛ – эозинофильно-базофильная диссоциация; количество тромбоцитов при ХМЛ либо нормальное, либо повышенное, между тем, при ОЛ уже с самого начала регистрируется тромбоцитопения. В костном мозге при ОЛ обнаруживается высокое число бластных клеток (>20%), пониженное количество мегакариоцитов или их отсутствие.

Лейкемоидные реакции миелоидного типа (изменения в крови, напоминающие лейкоз, но не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую похожи). Развитие реакций большей частью обусловлено инфекционными и токсическими причинами, менее выраженный «левый» сдвиг в лейкоцитарной формуле, появление токсической зернистости в нейтрофилах, после купирования основного процесса, вызвавшего лейкемоидные реакции, все проявления исчезают.

Лечение.

Выбор метода терапии в хронической стадии ХМЛ.

Нетрансплантационные методы лечения:

- гливек (ингибитор путей передачи сигналов);

- α-интерферон (восстановление интегринзависимой адгезии клетки);

- химиотерапия (гидреа).

Трансплантация костного мозга.

Ингибитор тирозинкиназы Гливек (иматиниб) – наиболее эффективный препарат, который является стандартом в лечении ХМЛ. Механизм действия Гливека: блокирование активности белка р210-BCR-ABL-тирозинкиназы, играющей ключевую роль в патогенезе ХМЛ. Молекула Гливека по своей структуре соответствует АТФ-связывающему участку тирозинкиназы, ответственной за фосфорилирование многочисленных эффекторных белков и передачу сигналов в клетке. Присоединяясь к этому активному участку вместо АТФ, Гливек нарушает функционирование клетки, что приводит к индукции апоптоза в клетках, содержащих BCR-ABL-тирозинкиназу, и их гибели.

Терапевтические подходы в фазу акселерации.

- Гливек, 6-меркаптопурин, малые дозы цитозара, метотрексат, преднизолон.

Лечебная тактика в терминальной стадии.

- Протокол «7+3», «7+3»+вепезид.

- Протокол «5+2» (цитозар+рубомицин или идарубицин).

- СОАР (циклофосфан, винкристин, цитарабин, преднизолон).

- RAСОР (даунорубицин 45 мг/м² в 1, 2 дни; цитарабин 100 мг/м² 1 раз в день 1-5 дни; винкристин 2 мг в/в 1 день; дексаметазон 10 мг/м² 1-5 дни внутрь).

- COMP (циклофосфан, винкристин, метотрексат, преднизолон).

Профилактика нейролейкемии:

интратекально: метотрексат, цитарабин, дексаметазон.

Критерии ответа на терапию при ХМЛ представлены в таблице 18-1.

Таблица 18-1