О случае профессионального заболевания

от «____»_______ года

1.___________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)

2. Дата направления извещения__________________________________________________________________

(полное лечебно-профилактического учреждения, юридический адрес)

3. Заключительный диагноз_____________________________________________________________________

4. Наименование организации____________________________________________________________________

(полное наименование, отраслевая принадлежность, форма собственности юридический адрес)

_____________________________________________________________________________________________

(коды ОКПО, ОКОНХ)

5. Наименование цеха, участка, производства_______________________________________________________

6. Профессия, должность________________________________________________________________________

7. Общий стажработы___________________________________________________________________________

8. Стаж работы в данной профессии_______________________________________________________________

9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов

_______________________________________________________________________________________________

(виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в трудовой,книжке вносятся с отметкой

«со слов работающего»)

 

10. Дата начала расследования_____________________________________________________________________

Комиссией в составе

председателя____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

членов комиссии_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

проведено расследование случая профессионального заболевания

________________________________________________________________________________________________

(диагноз)

и установлено:

11. Дата (время) заболевания

_______________________________________________________________________________________________

(заполняется при остром профессиональном заболевании)

12. Дата и время поступления в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора извещения о случае профессионального заболевания или отравления

_______________________________________________________________________________________________

13. Сведения о трудоспособности __________________________________________________________________

(трудоспособен на своей работе, утратил

________________________________________________________________________________________________

трудоспособность, переведен на другую работу, направлен в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы)

14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при обращении

________________________________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание, направлялся ли в центре профессиональной патологии (к врачу –профпатологу) для

установления профессионального заболевания________________________________________________________

16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке, производстве или (и) профессиональной группе __________________________________________________________________________________________

17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях:

________________________________________________________________________________________________

(дается полное описание конкретных фактов наблюдения технологических регламентов,

________________________________________________________________________________________________

производственного процесса, нарушения транспортного режима эксплуатации технологического оборудования,

 

________________________________________________________________________________________________________________________

приборов, рабочего инструмента, нарушения режима,

________________________________________________________________________________________________________________________

труда, аварийной ситуации, выхода из строя,

________________________________________________________________________________________________________________________

защитных средств, освещение: несоблюдение правил техники,

________________________________________________________________________________________________________________________

безопасности, производственной санитарии,

________________________________________________________________________________________________________________________

несовершенства технологии, механизмов, оборудования,

 

____________________________________________________________________________________________________________________

рабочего инструментария: неэффективности работы систем

____________________________________________________________________________________________________________________

вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,

____________________________________________________________________________________________________________________

механизмов, средств индивидуальной защиты,

____________________________________________________________________________________________________________________

отсутствие мер и средств спасательного характера,

____________________________________________________________________________________________________________________

приводятся сведения из санитарно-гигиенической

____________________________________________________________________________________________________________________

характеристики условий труда работника и других документов)

18. Причиной профессионального заболевания или отравления послужило: длительное, кратковременное (в течении рабочей смены), однократное воздействие на организм человека вредных производственных факторов или веществ__________________________

(указывается

____________________________________________________________________________________________________________________

количественная и качественная характеристика вредных

____________________________________________________________________________________________________________________

производственных факторов в соответствии с требованиями

____________________________________________________________________________________________________________________

гигиенических критериев оценки и классификации условий

____________________________________________________________________________________________________________________
труда по показателю вредности и опасности факторов

____________________________________________________________________________________________________________________

производственной среды, тяжести и напряженности

____________________________________________________________________________________________________________________

трудового процесса)

19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

20. Заключение: на основании результатов расследования установлено, что настоящее заболевание (отравление) является профессиональным и возникло в результате

_____________________________________________________________________________________________

(указывается конкретные обстоятельства и условия)

Непосредственной причиной заболевания послужило________________________________________________

(указывается конкретной вредный производственный фактор)

 

21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных актов:

______________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов)

 

22.В целях ликвидации предупреждение профессиональных заболеваний или отравлений предлагается:

______________________________________________________________________________________________

23. Прилагаемые материалы расследования

______________________________________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________

24. Подписи членов комиссии Ф.И.О. дата

 

Приложение 14