Порядок расследования и учета профессиональных заболеваний

 

Основные причины профессиональных заболеваний.

Понятия о производственно-обусловленных заболеваниях.

Профессиональная патология, или учение о профессиональных болезнях, - одна из основ медицины труда.

Факторы производственной среды и трудового процесса, оказывающие неблагоприятное влияние на организм работающих, а при определённой длительности и интенсивности воздействия способные вызвать развитие патологических изменений или конкретные болезни, называются профессиональными вредностями.

Профессиональные вредности наиболее часто связаны с производственным процессом, технологией, оборудованием. К таковым относятся:

а) химические, токсические, радиоактивные вещества;

б) промышленная пыль (производственные аэрозоли);

в) физические факторы (шум, вибрация, повышенное или пониженное атмосферное давление; высокая или низкая температура; различные виды излучений – ультразвуковое, инфракрасное, ультрафиолетовое, электромагнитное, лазерное и т.д.);

г) биологические производственные факторы (лекарственные препараты, микро – и макроорганизмы, ферментные препараты).

К неблагоприятным факторам трудового процесса относят перенапряжение отдельных органов и систем организма; частые однообразные движения, длительное вынужденное положение тела и др.

Отличительной особенностью профессиональной патологии является её тесная причинно-следственная связь с воздействующим фактором. Для практических целей пользуются принципом распределения болезней в зависимости от действия различных этиологических причинных факторов производственной среды и трудового процесса. Исходя из этого принципа, выделяют пять групп заболеваний:

1) профессиональные болезни, вызываемые действием химических факторов (острые и хронические интоксикации и их последствия, заболевания кожи, профессиональные новообразования, профессиональные аллергозы);

2) профессиональные болезни, вызываемые действием пылевого фактора (силикоз, силикатоз, антракоз, металлоконикозы, пневмоконикозы от смешанной пыли, бронхит и др.);

3) профессиональные болезни, обусловленные действием физических факторов (вибрационная болезнь, профессиональная тугоухость, заболевания, вызываемые воздействием электромагнитных полей, острая и хроническая лучевая болезнь, лучевые поражения кожи); заболевания, связанные с изменением атмосферного давления – кессонная, летная; заболевания связанные с воздействием лазеров и контактного ультразвука; возникающая при работе в неблагоприятных метеоусловиях, - перегревание, судорожная болезнь, отморожение);

4) заболевания, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем; болезни нервной периферической системы и опорно-двигательного аппарата, координационные неврозы и др.;

5) профессиональные болезни, вызываемые действием биологических факторов; заболевания, вызываемые антибиотиками, и грибами. Инфекционные и паразитарные заболевания, грибковые заболевания.

Принимая во внимание характер и уровни воздействия современных профессиональных вредностей и, прежде всего химического фактора, необходимо выделить большую группу профессиональных аллергических заболеваний (поражение органов зрения, верхних дыхательных путей, бронхиальная астма, аллергическая патология кожи). Заслуживает внимание группа профессиональных онкологических заболеваний от воздействия промышленных канцерогенов, которая включает опухоли различных органов, поражение системы крови.

На современном этапе профессиональная патология характеризуется рядом особенностей, обусловленных улучшением, положительной динамикой условий труда, снижением действующих концентраций и уровнем вредных производственных факторов, преобладанием комбинированного, комплексного характера их действия. Важную роль играют производственный хронический стресс, гипокинезия и др. Следствием является преобладание хронических форм профессиональных болезней, имеющих часто стертую клиническую картину аллергической патологии.

Важное значение для диагноза профессионального заболевания имеют данные диспансерного обследования (периодических диспансерных осмотров). Сведения об обращаемости больного и его заболеваемости с временной утратой трудоспособности дают возможность судить о динамике развития заболевания. При этом некоторые профессиональные заболевания могут выявиться через много лет после прекращения контакта с профессиональным вредным фактором.

Основным регламентирующим документом, который используется при установлении связи с профессией, является «Список профессиональных заболеваний» и инструкций к нему. В настоящее время разработана последняя редакция «Списка» в соответствии с Международной классификацией болезней. Право проведения экспертизы связи заболевания с профессией согласно нормативно-законодательным документом (Постановление Правительства от 15. 12.00 № 967, Приказы Минздрава России) принадлежит Центрам профпатологии: Федеральному (Центр профпатологии МЗ СР РФ), окружным (административные округа России), областным, муниципальным.

Профессиональные болезни -это болезни, при которых существует прямая причинно- следственная связь между характером патологических нарушений и фактором производственной среды и трудового процесса.

Производственно – обусловленные заболевания – болезни, имеющие полиэтиологическую природу, в развитие и течение которой определённый вклад вносят профессиональные факторы.

Производственно - обусловленные заболевания, выделенные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ):

- сердечно-сосудистые – артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС);

- психогенные болезни, психические расстройства;

- респираторные болезни – бронхиальная астма, бронхит, рак, ринофарингит;

- заболевания опорно-двигательного аппарата – шейно-плечевой синдром, боли в поясничном отделе позвоночника;

- нарушение репродуктивной функции.

Установлено, что характер и выраженность патологических изменений определяется не только зависимостью от интенсивности и продолжительности воздействия, вредных профессиональных факторов, но и от состояния компенсаторно-приспособленческих возможностей организма.

Постановка диагноза производственно-обусловленного заболевания (ПОЗ) вызывает большие трудности и, как правило, возможна при массовых групповых обследованиях лиц, работающих в одних и тех же условиях трудового процесса и имеющих схожие нозологические формы. По сути, речь идет о нахождении схожих синдромокомплексов, специфичность которых прямо пропорциональна частоте встречаемости в данной профессиональной группе.

Известно, что взаимодействие организма и факторов в зависимости от уровня воздействия может протекать в несколько стадий. При достаточно низких уровнях воздействия наблюдается фаза первичных реакций, которая переходит в фазу истинной физиологической адаптации (истинное приспособление к изменениям среды без напряжения систем, выходящих за пределы гомеостаза).

При более высоких уровнях воздействия за стадией адаптации в организме начинают развиваться нарушения, которые могут быть временно компенсированы (стадия компенсации патологического процесса), наконец, нарушается гомеостаз и наступает стадия декомпенсированной патологии. Большие трудности возникают в дифференцировании обычных реакций адаптации, включая первичные или ориентировочные, от патологических реакций (временно скрытых и компенсированных). Разграничение этой стадии чрезвычайно важно для практики гигиенического нормирования, в основе которого лежит определение конкретных безопасных величин (ПДК, ПДУ, ПДД). При этом надо учитывать, что каждый организм обладает своими уровнями резервных возможностей, которые определяют индивидуальные различия в ответной реакции на одни и те же раздражители. При высоком уровне резервных возможностей патологический процесс не развивается, отмечается временное изменение обмена веществ, функционального состояния нейроэндокринной, иммунной, сердечно-сосудистой систем, характерное для мобилизации адаптационных механизмов. При недостаточности резервных возможностей и продолжающемся воздействии тех же раздражителей возникает заболевание.

 

Болезни органов дыхания.

Болезни органов дыхания занимают ведущее место в структуре профессиональной заболеваемости. Их формирование связано со сложным, многокомпонентным составом промышленных аэрозолей, включающим наряду с веществами фиброгенного действия токсические, аллергические и другие компоненты.

Пневмокониозы – профессиональное заболевание, вызываемое длительным вдыханием производственной пыли и характеризуется хроническим диффузным (асептическим) воспалением с последующим развитием пневмофиброза. Пневмокониозы (ПН) наиболее часто развиваются у горнорабочих, шахтёров, электросварщиков, плавильщиков, обрубщиков. Наибольшее фиброгенное действие оказывают пыли с высоким содержанием свободного диоксида кремния (от 10 до 70%) - ПДК 2мг/м в кубе; от 2 до 10% - ПДК 4 мг/м в кубе.

Выраженность патогенного действия обусловлена в значительной степени дисперсностью пыли. Полученные данные позволили сделать современную отечественную классификацию ПН, которая разработана сотрудниками ГУ НИИ медицины труда РАМН в 1996г.

1. Пневмокониозы, развивающиеся от воздействия фиброгенной пыли с содержанием свободного диоксида кремния называются силикозами. Эта группа часто склонна к прогрессированию фиброзного процесса и осложнению туберкулёзной инфекцией.

2. Пневмокониозы, развивающиеся от воздействия слабофиброгенной пыли (асбестоз, талькоз, оливиноз, графитоз и др.).

3. Пневмокониозы, развивающиеся от воздействия аэрозолей токсико-аллергенного действия (беррилиоз, алюминоз), от пыли редкоземельных сплавов, пыли пластмасс, полимерных смол, органических пылей.

Профессиональный хронический бронхит- это особая форма хронического воспаления бронхов в ответ на воздействие промышленных аэрозолей разного состава с развитием двусторонних диффузных дистрофических и склерозирующих процессов, сопровождающихся расстройством моторики бронхов, формированием прогрессирующих дыхательных нарушений с возможным исходом в легочно-сердечную хроническую недостаточность.

Основным принципом классификации профессионального бронхита является этиологический, который отражает особенности развития заболевания в зависимости от состава и характера действия промышленного аэрозоля:

- профессиональный пылевой бронхит от воздействия пыли, не оказывающей токсического, раздражающего или аллергизирующего действия, - «пылевой бронхит»;

- профессиональный бронхит от воздействия промышленных аэрозолей, содержащих пыль, токсические и/или аллергизирующие соединения, - «токсико-пылевой бронхит».

- выделён в отдельную группу вариант болезни – синдром эмфизема – бронхит.

При воздействии различных промышленных аэрозолей важную роль в возникновении бронхита имеют дополнительные факторы риска:

профессиональные факторы риска – нагревающий или охлаждающий микроклимат, тяжелый физический труд, вибрация;

непрофессиональные факторы риска – скрытые анатомические аномалии и пороки развития органов дыхания, генетически детерминированные нарушения гомеостаза, курение, бактериальная инфекция.

Профессиональная бронхиальная астма (ПБА) – многообразие профессиональных и непрофессиональных факторов (аллергизирующего и неалергизирующего действия), воздействующих на организм человека в условиях производства, быта и окружающей среды, приводит к сложному комплексу ответных реакций организма.

 

Заболевания от воздействия химических производственных факторов

Токсические вещества широко используются в условиях производства либо в качестве исходного сырья, либо образуются в результате различных химических процессов. Например, исходным сырьём для получения поролона, пенопластов, полиуретанов является фосген. Оргстекло, специальные синтетические каучуки, искусственные меха производят с применением синильной кислоты.

В патогенезе профессиональной патологии химической этиологии важную роль играют пути проникновения токсиканта в организм и пути его выведения. В условиях промышленного производства попадание токсических веществ в организм происходит главным образом ингаляционным путём. Возможно поступление через кожу, особенно в тех случаях, когда они хорошо растворяются в жирах. В определённых условиях возможно поступление в желудочно-кишечный тракт (через загрязнённые руки и пищевые продукты), особенно при несоблюдении требований гигиены труда.

Основная роль в обезвреживании ядов принадлежит печени. Случаи ингаляционных отравлений отличаются более тяжёлым течением, так как токсические вещества проникают в кровь, минуя печень.

Профессиональные хронические заболевания химической этиологии могут возникнуть при длительной работе в условиях относительно незначительного превышения концентрации вредных веществ над ПДК.

Несмотря на разнообразие токсических эффектов, возможно выделение

основных групп промышленных токсикантов:

- вещества раздражающего действия с преимущественным поражением органов дыхания и кожи;

- нейротропные;

- гепатотропные;

- гематотропные;

- почечные;

- промышленные аллергены;

- промышленные канцерогены.

Некоторые формы хронических интоксикаций часто квалифицируются как профессиональные заболевания.

Особого внимания заслуживают нейроинтоксикации:

- к нейроинтоксикациям относят профессиональные, бытовые интоксикации, клиническая картина которых характеризуется преимущественным поражением нервной системы – центральной и периферической.

- к промышленным нейроинтоксикантам относят марганец, ртуть, тетраэтилсвинец, сероуглерод и многие другие. Характер поражения нервной системы зависит от химического строения вещества, уровня и длительности воздействия, способа поступления в организм. К наиболее ранним симптомам воздействия нейроинтоксикантов следует отнести нарушение психологического статуса, который определяется психологическими тестами. Одним из характерных синдромов является хроническая энцефалопатия, которая представляет собой рассеянное органическое поражение головного мозга.

 

Функциональные перенапряжения

Одной из актуальных проблем современной профессиональной патологии является функциональное перенапряжение. Эта патология занимает одно из ведущих мест в структуре профессиональной заболеваемости.

Клинико-гигиенические и физико-эргономические исследования позволили выделить группу основных неблагоприятных факторов трудового процесса, вызывающих функциональные перенапряжения сенсомоторной системы:

- стереотипные движения руками;

- статические нагрузки на мышцы рук и плечевого пояса;

- динамические нагрузки на позвоночник (частые и вынужденные наклоны тела);

- статические напряжения мышц туловища и конечностей (фиксированная, физиологически нерациональная рабочая поза).

Профессиональные заболевания от функционального перенапряжения наиболее часто диагностируются у лиц 40-50 лет, таким образом, возраст является существенным фактором риска развития данной патологии.

Психоэмоциональное напряжение – одна из центральных проблем профессиональной патологии настоящего периода. В сфере трудовой деятельности эмоциональные и нервно-психические перегрузки на фоне возрастающего социально-экологического прессинга способствуют напряжению и перенапряжению физиологических процессов. Рост психосоматических заболеваний среди различных профессиональных групп, по данным ГУ НИИ медицины труда РАМН, составляет 80% среди наблюдаемых в клинике случаев.

 

Вибрационная болезнь

Среди профессиональных заболеваний, вызванных воздействием физических факторов, вибрационная болезнь занимает одно из ведущих мест. Сопутствующие факторы: статико-динамические нагрузки, охлаждение и смачивание рук, вынужденная рабочая поза сокращают сроки развития заболевания и обусловливают особенности клинической картины заболевания. В зависимости от характера контакта тела рабочего с вибрацией различают местную (локальную) и общую (вибрация рабочих мест).

В спектре локальной вибрации условно выделяют низкочастотную вибрацию (до 17Гц), среднечастотную (от 31,5 до 63 Гц) и высокочастотную (от 125 до 1000 Гц). Наибольший риск представляет вибрация в диапазоне 16-250 Гц.

При действии общей вибрации (через пол, сиденье, при работе с сельскохозяйственной горнодобывающей техникой и др.) наиболее характерны низкие уровни вибрации с преобладанием низкочастотного спектра в октавах 1-8Гц.

Низкочастотные вибрации, в отличие от высокочастотных, распространяются по всему телу человека, являясь резонансными для многих органов и систем.

 

Классификация вибрационной болезни от воздействия общих вибраций

 

В соответствии с «Классификацией вибрационной болезни от воздействия локальных вибраций» №10-11/143-85, действующей в настоящее время в нашей стране, выделяют три степени проявления болезни: начальную (1 степень), умеренно выраженную (2 степень) и выраженную (3 степень). Тяжесть заболевания определяется наличием определённых синдромов или их сочетанием.

Вибрационная болезнь связана с нарушением многих функций организма, наиболее характерными являются сосудистые нарушения, нарушения чувствительности (болевой, тактильной, вибрационной, температурной), мышечные и костные изменения, функциональные изменения центральной нервной системы, нарушение слуховой чувствительности, изменение состояния внутренних органов и систем.

 

Приложение 6