Несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование______________________________________________несчастного случая, _______________

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего «_____» __________200 г. в ______час.____мин. ____________________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождение, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность)

 

Организация, направившая работника______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес отраслевая принадлежность)

________________________________________________________________________________________________

(ОКОНХ основного вида деятельности) наименование вышестоящего

федерального органа исполнительной власти

________________________________________________________________________________________________

фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

 

проведено в период с «______» _________________200___г. по «_______» _______200 ___г. ________________

 

Лица, проводившие расследование несчастного случая__________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая__________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших), ________________________________________________________________________________________________

фамилия, инициалы должность и место работы других лиц,

_______________________________________________________________________________________________

принимавших участив в расследовании несчастного случая)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество___________________________________________________________________________

пол (мужской, женский)___________________________________________________________________________

дата рождения___________________________________________________________________________________

профессиональный статус_________________________________________________________________________

профессия (должность)

стаж работы, при выполнении при выполнении которой произошел несчастный случай,

_______________________________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации__________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

Семейное положение ____________________________________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи)

 

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж____________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

 

Инструктаж на рабочем месте: первичный, повторный, внеплановый, целевой

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

____________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год

Стажировка: «___» ________ 200____г. по «___»_________200___г.__________________________________

 

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»__________200__г. по «_____»_______200___г._______________________________________________________________________

 

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________

(число, месяц, год № протокола)

3 Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

_____________________________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

________________________________________________________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

________________________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год, выпуска, организация-изготовитель)

 

4. Обстоятельство несчастного случая

________________________________________________________________________________________________

описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

________________________________________________________________________________________________

последовательное изложение действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,

________________________________________________________________________________________________

связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести

________________________________________________________________________________________________

полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений

________________________________________________________________________________________________

с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

________________________________________________________________________________________________

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения,

______________________________________________________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

 

5. Причины, вызвавшие несчастный случай _______________________________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

_______________________________________________________________________________________________________________________

несчастного случая ссылками на нарушенные требования законодательных

_______________________________________________________________________________________________________________________

и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных правовых и локальных нормативных актах, явившихся причинами несчастного случая

_______________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

 

_______________________________________________________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность

 

_______________________________________________________________________________________________________________________

за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта;

 

_______________________________________________________________________________________________________________________

при установлении причинами факта грубой неосторожности пострадавшего

 

_______________________________________________________________________________________________________________________

указать степень его вины в процентах)

 

7. Классификация и учет несчастного случая _______________________________________________________________________________________________

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

 

_______________________________________________________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации

 

_______________________________________________________________________________________________________________________

и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве

_______________________________________________________________________________________________________________________

в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановлением Минтруда России от 24 октября 2002г. № 73,

 

_______________________________________________________________________________________________________________________

и указывается наименование организации(фамилии, инициалы работодателя -физического лица)

 

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

______________________________________________________________________________________________

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 

 

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

__________________________

(фамилии, инициалы, дата)

_________________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

 

Приложение 13

АКТ №