Психоаналитическая диагностика

Нэнси Мак-Вильямс

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Понимание структуры личности в клиническом процессе

 

СОДЕРЖАНИЕ

М.В. Глущенко. Предисловие к русскому изданию............................. 5

Благодарности. Перевод М. Глущенко..................................................... 9

Предисловие. Перевод М. Глущенко....................................................... 13

Введение. Перевод М. Глущенко.............................................................. 16

Часть I. Концептуальные положения.................................... 21

1. Зачем нужен диагноз? Перевод А Шуткова.................................... 22

2. Психоаналитическая диагностика личности. Перевод

А. Шуткова.................................................................................................... 37

3. Уровни развития организации личности. Перевод А Шуткова,

М. Глущенко................................................................................................... 63

4. Клиническое приложение уровней развития организации

личности. Перевод А Шуткова, Д. Шаталовой.................................. 95

5. Первичные (примитивные) защитные процессы. Перевод

В. Сидоровой.............................................................................................. 130

6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы.

Перевод М. Глущенко................................................................................ 155

Часть I. Типы организации характеров............................... 191

7. Психопатические (асоциальные) личности. Перевод

М. Глущенко, К. Ягнюк.............................................................................. 197

8. Нарциссические личности. Перевод М. Глущенко..................... 219

9. Шизоидные личности. Перевод М. Глущенко.............................. 246

10. Параноидные личности. Перевод М. Глущенко........................ 266

11. Депрессивные и маниакальные личности. Перевод

М. Глущенко, К. Ягнюк.............................................................................. 293

12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные

[SELF-DEFEATING] личности. Перевод З. Зиминой........................ 331

13. Обсессивные и компульсивные личности. Перевод Н. Лоховой 358

14. Истерические или театральные (HISTRIONIC) личности.

Перевод А Шуткова................................................................................. 388

15. Диссоциативные личности. Перевод М. Глущенко................. 415

Литература................................................................................................. 445

Приложение. Пример диагностического интервью. Перевод

М. Глущенко................................................................................................. 473 ...............

 

Благодарность

Эта книга – синтез моего интеллектуального багажа, терапевтического и жизненного опыта, более 30 лет которого посвящено изучению индивидуальной структуры личности и преподаванию этой дисциплины. Поэтому моя признательность очень велика, и я теряю надежду полностью выразить ее всем, но обязательно хочу назвать следующих людей.

Мои преподаватели – Дороти Пиви и покойная Маргарет Фарди, знавшие об индивидуальной психологии больше других психологов, положили прекрасное начало моему обучению понимания личности, когда я была еще подростком. Даниэль Огилви, руководитель моей диссертационной работы, а позже руководитель отделения, где я работала, познакомил меня с традицией персонологии и теорией объектных отношений. Джордж Этвуд, мой дорогой друг, показал, как подходить к людям, сохранять при этом новизну взгляда, уважение к уникальности каждого человека, как уходить от формул; кроме того, он убедил меня заняться докторской диссертацией на тему характерологического альтруизма, предрасположения, которое он собой и являет. Покойный Сильван Томкинс был вдохновенным учителем и мыслителем. Иради Саесси дал превосходную подготовку в формальном психиатрическом диагнозе.

Факультет психоанализа Национальной психологической ассоциации осуществляет психоаналитическое обучение целостно, профессионально и мудро. Микаэла Бабакин, Эммануэль Хаммер, Эстер Менакер, Милтон Робин, Алан Роланд, Генри Синдос и покойная Дорис Бернстейн были особенно талантливыми преподавателями, а Стенли Молдавски – уникальным аналитиком контроля. Мой наставник и друг Артур Робинс задолго до того, как концепции отношений стали основным руслом анализа, учил меня тому, как ставить диагноз, используя не только свои умственные, но и эстетические, эмоциональные, интуитивные и чувственные способности. Я приношу извинения за обращение к столь многим его идеям без ссылок на него; мне трудно точно определить, какое клиническое знание от кого получено, но большая часть того, что я знаю, безусловно, берет начало в его супервизиях.

Мои коллеги в Институте Психоанализа и Психотерапии Нью-Джерси непрерывно дают мне пищу для размышлений. Особенно я хочу поблагодарить Джозефа Брауна, Кэрол Гудхат, Сесил Крауз, Стенли Лепендорф, Юдит Фелтон Логью, Питера Ричмана, Хелену Шварцбах и Флойда Тернера за их дружбу и поддержку в течение 20 лет, а также Джина Киардиелло за критику всей рукописи и точные примечания. Моя признательность Альберту Шайри намного больше того, что я могу выразить в словах. Также я благодарна факультету, сотрудникам и администраторам Высшей школы прикладной и профессиональной психологии Рутжерс-Университета, которые продемонстрировали замечательный пример уважительного и творческого сотрудничества, несмотря на радикальные разногласия. Сандра Харрис, Стенли Мессер, Рут Шульман и Сью Райт поддерживали мое преподавание и профессиональный рост в течение многих лет. Джим Уолкап и Луис Сасс критиковали каждую часть рукописи этой книги с необыкновенным тактом и заботой. Многие студенты IPPN и GSAPP – слишком многие, чтобы их можно было перечислить, – оказались щедрыми на свои полезные комментарии в адрес этой книги.

Другими моими коллегами, кто прямо или косвенно способствовали этому предприятию, были: Хилари Хейс, на протяжении двух десятилетий поощрявшая меня развивать мои идеи; Отто Кернберг, поделившийся своим ограниченным временем и своим богатым интеллектом в начале этого проекта; Барбара Менцель, профессиональная экспертиза и общение с которой были одинаково ценны; Фред Пайн, поддержавший это предприятие со свойственным ему великодушием; Артур Райсман и Диана Суфридж, которые познакомили меня с теорией контроля-овладения в самых ранних ее воплощениях; Николас Сьюсалис, поделившийся своим впечатляюще сострадательным профессиональным знанием психопатии и осуществивший критический анализ главы 7; а также Томас Тюдор, который сделал обзор главы 15, но, что еще важнее, предоставил мне литературу о клиентах с диссоциативными расстройствами задолго до того, как большинство специалистов в области душевного здоровья выразило желание серьезно заняться этой группой. Я также очень признательна тем терапевтам, которые обращались ко мне для супервизии; представляя свои собственные попытки в деле помощи клиентам, они способствовали и моему развитию. Я благодарю также все группы специалистов из Нью-Джерси, благодаря которым я проверяла и развивала эти идеи. Спасибо всем большое!

Мой редактор, Китти Мур, приняла концепцию этой книги и занялась ей с неизменным энтузиазмом и радостью. Мне чрезвычайно помогли первые рецензенты Гилфорда: Бертрам Карон, с его страстным обязательством помочь всем отчаявшимся, недолеченным и психотическим пациентам, которые меня всегда посещали, чувствуя, что этот труд подает им надежду; а также Давид Волицкий, с его детальной и ободряющей критикой, победившей мое сопротивление движению вперед.

Что касается неспецифических, но принципиально важных влияний – поскольку большая часть того, что я знаю про терапию, является скорее глубоко эмпирическим, нежели интеллектуальным, – я, полагаясь на моего аналитика, покойного Луиса Берковица, и его преемников (Эдит Шеппард и Теодор Гринбаум), представляю то, что является наиболее верным и способствующим излечению в аналитической традиции. Несколько людей из моего ближнего окружения, не являющиеся терапевтами, неизменно терапевтичны по отношению ко мне. Мой муж, Кэри, познакомивший меня с Фрейдом 30 лет назад, не только на словах оказывал постоянную поддержку моим профессиональным устремлениям, но и активно способствовал им, оставаясь равным партнером и родителем на протяжении всего времени. Наши дочери, Сьюзен и Хелен, с готовностью примирились со странным занятием их матери, часами сидящей за портативным компьютером; кроме того, в психологии они научили меня большему, чем могла бы дать любая теория. Нэнси Шварц подвергла проницательной критике часть рукописи с точки зрения образованного, но не являющегося специалистом в этой области читателя. Ричард Тормей, который приветствовал с любезностью и великодушием все укрепляющуюся дружбу, преодолел мое сопротивление освоению компьютерной грамотности, и, с дружественными, но беспрестанными придирками, которые мог вынести только ветеран преподавания и кушетки, заставлял продолжать работу. Шерил Уоткинс самоотверженно вдохновляла меня на каждом шагу, разливая шампанское по случаю каждого пройденного этапа и сделав свой дом убежищем от бремени работы.

Наконец, те люди, которые внесли самый значительный вклад в эту книгу, должны остаться неназванными; я надеюсь, они представляют себе, как многому они меня научили. Быть психоаналитическим терапевтом – это самый непосредственный способ, который я нашла для удовлетворения своего желания прожить более чем одну жизнь в то короткое время, которое отпущено каждому из нас. Я не только приобрела знания о том, что это такое – быть алкоголиком, или депрессивным, или “булимиком”; я ощутила также, что значит быть расторгающим брак юристом, ученым, раввином, кардиологом, геем-активистом, дошкольным воспитателем, механиком, офицером полиции, медсестрой в палате интенсивной терапии, матерью на пенсии, актером, студентом-медиком, политическим деятелем, художником и многими другими людьми.

Мне всегда казалось удивительным, что можно с энтузиазмом, которому позавидовал бы любой сторонний наблюдатель, оказаться полезным для других и зарабатывать себе на жизнь одновременно. Мои пациенты – мои первые вдохновители в этой попытке описать одну из областей психоаналитического знания. Я выражаю особую благодарность тем клиентам, которые читали и одобрили публикацию случаев из их собственного лечения в следующих главах настоящей книги: особая благодарность Вам за это.

Предисловие

Мое желание написать начальный учебник по диагнозу характера развивалось постепенно, в течение нескольких лет преподавания психоаналитических концепций будущим терапевтам в Высшей школе прикладной и профессиональной психологии при Рутжерс-Университете. Хотя и существует некоторое количество хороших книг по диагностике, большинство из них ориентировано на клинический материал, соответствующий категориям последней редакции “Руководства по диагностике и статистике психических нарушений (DSM) Американской психиатрической ассоциации, нозологические категории которого классифицируют типы психопатологии скорее описательно, нежели следуя определенным теориям психологии.

Категории психопатологии двух первых редакций DSM отражали неявный, но различимый психоаналитический уклон. Переход от внутренне структурированной нозологии к чисто описательной был в чем-то полезен для психотерапевтов, и теперь эти явно противоположные пути концептуализации психологических проблем хорошо развиты. Однако я обнаружила, что те из моих студентов, которые хотели понять индивидуальные различия в соответствии с психоаналитической моделью, в настоящее время не имеют текстов, которые бы объясняли концепции, с помощью которых аналитически ориентированные терапевты понимают и лечат своих клиентов. Когда я рассказывала им, как общая психоаналитическая “доктрина” рекомендует подходить к определенным типам личности, они интересовались, где можно найти эту доктрину в организованном и разъясненном виде.

Сегодня таких источников не существует. Классический том Феничела (Fenichel, 1945) слишком сложен для обучающихся терапевтов, особенно сейчас, когда аналитический подход представлен в системе высшего образования одной или двумя лекциями по фрейдовской теории драйвов с акцентом на ее забавности, за которыми следуют “клевания носом” под Эриксона. Кроме того, работа Феничела сильно устарела: важные разработки Эго-психологии, теории объектных отношений и сэлф-психологии в ней не представлены. Некоторые психоаналитически ориентированные учебники по патопсихологии охватывают более традиционные диагностические концепции, но без упора на характер как таковой и без большого внимания к тому, как выявленные личностные паттерны должны влиять на тон и содержание терапевтической работы.

Далее в этой книге я хочу представить психоаналитическое понимание структуры личности в заинтересованном и симпатизирующем духе, а также продемонстрировать клиническую полезность хорошего диагностического заключения. В этом предприятии я обязана Мак-Кинону и Мичелсy, чья книга “Психиатрическое интервью в клинической практике” (MacKinnon & Michels, “The Psychiatric Interview in Clinical Practice”, 1971) является единственной известной мне книгой, представляющей идею, подобную той, что я представляю здесь. Сегодня эта книга уже несколько устарела, так как, несмотря на сохраняющуюся ценность в освещении многих состояний, в ней не отражены более современные концепции – пограничная, мазохистическая (саморазрушительная), нарциссическая и диссоциативная психологии.

Отход от нозологии, основанной на психодинамике, привел к тому, что многим современным студентам незнакомы важные понятия, о которых предыдущее поколение терапевтов было, по крайней мере, осведомлено. Например, исключение термина “истерический” из раздела “Личностные расстройства” третьей редакции DSM (DSM-III; Американской психиатрическая ассоциация, 1980) и последующих руководств лишило начинающих терапевтов исторически важной, клинически значимой и согласующейся с техникой концепции. Поскольку это и подобные исключения препятствуют общению между обучающимися сейчас диагностами и теми, для кого остаются значимыми традиционные понятия, начинающие терапевты оказываются в невыгодном положении как в практическом, так и в образовательном плане.

Поэтому в этой книге я попыталась восполнить дефицит, обнаруженный мною в обучении психотерапии сегодняшних студентов. Для тех читателей, которые считают себя психодинамически ориентированными, эта книга послужит введением в психоаналитическое осмысление диагностики, которое может быть разработано, детализировано и переработано по мере их созревания в качестве клиницистов, а также сопоставит сложность человеческих состояний в целом с особенностями каждого отдельного человеческого существа в частности. Для тех, кто не придерживается психодинамических способов работы вследствие неприятия некоторых допущений, присущих аналитическому подходу, либо вследствие того, что выбранная ими область человеческих отношений сама по себе не требует приложения психоаналитических концепций как главного метода, книга будет полезна в развитии адекватной психоаналитической грамотности и возможности понимать, о чем говорят их психоаналитически ориентированные коллеги.

Предполагаемая аудитория этой книги – студенты, получающие образование в области социальной работы и психологии, врачи психиатрических клиник и диспансеров, медсестры психиатрических отделений, консультанты, семейные и системные терапевты, кандидаты в аналитики. Мне будет приятно, если также окажется, что обсуждение диагностических концепций и их приложений в терапии я организовала достаточно оригинально, чтобы сделать книгу интересной для более опытных практиков.

Когда я впервые решила, что психоаналитическая психотерапия является моим призванием, я добилась встречи с учеником Фрейда Теодором Рейком (Theodor Reik), который продолжал практиковать в Нью-Йорке, и спросила его, что бы он посоветовал молодому человеку, начинающему свою терапевтическую карьеру. “Во-первых, вы должны быть проанализированы”, – ответил он с непередаваемо изящным венским акцентом. Это лучший ответ, который я когда-либо получала, и он остается верным и сегодня. Самый надежный способ прочувствовать диагностические положения – исследование своих собственных внутренних сфер (пограничных, психотических и невротических), также как и изучение всех намеков на процессы, которые у некоторых превращаются в черты характера.

Эта книга будет полезна ровно настолько, насколько позволит психология читателя. Сострадательное и уважительное принятие других возможно в той степени, в которой у человека открыт доступ к пониманию и принятию динамики собственной личности. Учебник не может заменить глубину личностного прозрения. Он также не сможет обеспечить глубокого и заразительного убеждения в большей эффективности работы после прохождения личной терапии. Но если изложенные мною аналитические концепции сформируют структуру, позволяющую чуткому терапевту переживать по отношению к страдающему пациенту сложные аффективные, интуитивные, чувственные и мысленные реакции, а также черпать в них вдохновение, я могу считать свою задачу выполненной.

Введение

Большая часть изложенного здесь материала представляет собой результат накопления психоаналитической мудрости. Однако вдумчивый читатель поймет, что настоящая книга является моим собственным синтезом этой мудрости и отражает свойственные именно моему складу ума выводы, интерпретации и экстраполяции. Например, организация характерологических возможностей по двум осям, которая, как я считаю, с очевидностью вытекает из психоаналитических теорий и метафор, может показаться надуманной тем аналитикам, кто представляет себе разнообразие человеческих личностей в других образах, составляющих другой спектр. В ответ я могу сказать: такое графическое представление оказалось ценным для моего опыта ознакомления относительно неподготовленных студентов со всем обилием психоаналитических концепций, разработанных более чем за целое столетие.

Главная цель настоящей книги – повышение уровня практики, а не разрешение каких-либо концептуальных и философских проблем, которыми переполнена психоаналитическая литература. Я больше заинтересована в том, чтобы быть педагогически полезной, чем “правильной”. Во всех главах постоянно присутствует акцент на отношении психодинамических формулировок к искусству психотерапии. Я не верю, что можно научить какой-то особой “технике” в отсутствие понимания типа человека, к которому эта техника применяется, и в отрыве от передачи базовых терапевтических установок, включающих заинтересованность, уважение, сострадание, преданность, целостность и готовность к признанию своих ошибок и ограничений.

Зачем нужен диагноз?

Для многих людей, в том числе для некоторых терапевтов, слово “диагноз” – “плохое” слово. Все мы знаем о неправильном использовании психодиагностических формулировок: сложная личность легкомысленно упрощается интервьюером, который испытывает тревогу из-за неопределенности; страдающий человек лингвистически дистанцируется клиницистом, не выносящим болезненных чувств; беспокойного пациента наказывают навешиванием патологизирующего ярлыка. Расизм, сексизм, гетеросексуализм, классовость и множество других предрассудков могут (и это уже происходит) с легкостью оправдываться нозологией. Сейчас, когда страховые и медицинские компании диктуют особые условия для многих диагностических категорий, зачастую пренебрегая мнением терапевтов, процесс оценивания особенно подвержен извращениям. Так что примеры злоупотребления психодиагностическими понятиями можно легко продемонстрировать. Впрочем, из того, что нечто может быть извращено, вовсе не следует, что его необходимо отбросить за ненадобностью. Любое зло может быть совершено во имя любви, патриотизма, христианства – не потому, что сами эти понятия порочны, а вследствие их извращения. На самом деле важным является вопрос: может ли осторожное, беспристрастное применение психодиагностических концепций увеличить шансы пациента на получение помощи?

Существует по меньшей мере пять взаимосвязанных достоинств диагностики, когда она производится разумно и после соответствующей подготовки: (1) использование диагноза для планирования лечения, (2) заключенная в нем информация о прогнозе, (3) защита интересов пациентов, (4) то, что диагноз может помочь терапевту в эмпатии своему пациенту и, наконец, (5) диагноз может уменьшить вероятность того, что некоторые боязливые пациенты уклонятся от лечения. Кроме того, существуют и другие выгоды диагностического процесса, которые непрямым образом могут облегчать терапию.

Говоря о диагностическом процессе, я подразумеваю, что, за исключением кризисных ситуаций, первичные встречи следует проводить, собирая информацию в традиционном стиле, принятом в аналитически ориентированном психиатрическом обучении (см. приложение)*. В особых случаях может применяться психологическое тестирование или структурное интервью. Я не уверена, что, позволяя отношениям развиваться, мы создадим атмосферу доверия, когда вся необходимая информация постепенно выступит наружу. Как только пациент начинает чувствовать близость к терапевту, ему становится труднее говорить об определенных аспектах своей истории или своего поведения. На собраниях Анонимных Алкоголиков можно встретить множество людей, которые потратили годы на анализ, консультировались у множества профессионалов и которые никогда не рассказывали или даже не были спрошены о вещах, составляющих суть проблемы. Для тех, кто связывает диагностический процесс с атмосферой авторитаризма и высокомерной отстраненностью, хотелось бы подчеркнуть, что не существует препятствий к тому, чтобы углубленное собеседование проводилось в атмосфере искреннего уважения и равноправия. Пациенты обычно бывают благодарны за профессиональную тщательность. Одна женщина, с которой я проводила собеседование и которая побывала уже у нескольких терапевтов, призналась: “Никто раньше так не интересовался мной!”

Планирование лечения

Планирование лечения – традиционное предназначение диагностики. В этом можно наблюдать сходство между психотерапевтическим “лечением” и медицинским лечением, а в медицине (по крайней мере, в идеале) диагностика и лечение неразрывно связаны. Иногда эта параллель проявляется в психотерапии, иногда – нет. Ценность хорошего диагноза очевидна в случаях, когда существует какой-либо специфический, а значит, и общепризнанный подход к лечению. Примерами могут служить диагностика алкоголизма и наркомании (предписываемый подход: индивидуальная терапия полезна, если на химическую зависимость оказывается прямое воздействие по деинтоксикационной программе); органических повреждений (предписываемый подход: воздействовать по возможности на органику и научить пациента бороться с ее проявлениями); биполярных расстройств (предписываемый подход: индивидуальная терапия должна быть поддержана медикаментозной); нарушения по типу множественной личности (предписываемый подход: при проведении терапии следует уделить внимание всем проявлениям личности и помнить историю травмы). Но для проблем менее специфической и более сложной природы обычно никакого иного “предписания”, кроме длительной терапии предложено быть не может.

Вследствие этого может показаться, что тщательные диагностические заключения являются излишними: если любой, кто стремится изменить свой характер, должен пройти интенсивный, неопределенно долгий курс психотерапии, то любая форма патологии личности повлечет одни и те же “предписания”. Зачем нужен диагноз, если ход лечения известен заранее? Такой точки зрения придерживаются многие, в том числе и психоаналитики. Например, представители сэлф-психологии особенно чувствительны к возможным ошибочным ярлыкам и к их возможному вреду в плане эмпатии терапевта. Некоторые из них утверждают, что единственный путь к пониманию сущности проблем пациента – установление терапевтических взаимоотношений и ожидание их развития.

Я не согласна с такой точкой зрения, поскольку длительная индивидуальная терапия или анализ не есть стандартная, шаблонная процедура, применяемая независимо от типа личности пациента. Даже аналитики, придерживающиеся наиболее классических подходов, будут более тщательны в соблюдении границ с истерическим пациентом, более настойчивы с аффектами обсессивного человека, более терпимы к молчанию с шизоидным клиентом и так далее. Стремление терапевта быть эмпатичным не гарантирует, что такие различия будут сделаны автоматически. Достижения в психоаналитическом понимании людей с психотическими нарушениями (например, Karon & VandenBos, 1981) и с пограничными состояниями (например, Kernberg, 1975) привели к созданию таких методов, которые, возможно, нельзя назвать классически аналитическими, но которые, несомненно, являются психодинамическими. Чтобы их использовать, нужно прежде всего уметь классифицировать пациента как психотического или пограничного. Психоанализ и аналитическая психиатрия – это не застывшие науки, загоняющие в Прокрустово ложе любого беднягу, зашедшего в приемную. Хорошая диагностическая формулировка будет подспорьем в принципиально важном выборе стиля общения, тона интерпретаций и фокуса первоначальных бесед.

Прогнозирование

Тот терапевт, который ожидает от пациента с обсессивным характером такого же прогресса, который достижим с пациентом, у которого внезапно развилась обсессия, обречен на болезненное разочарование. Оценка глубины и серьезности личностных проблем полезна как для терапевта, так и для пациента. Категории “Руководства по диагностике и статистике психических нарушений” (DSM) Американской психиатрической ассоциации иногда подразумевают прогноз и информацию о степени тяжести расстройства (организация по осям, например, служит именно этой цели), но иногда они составлены просто с учетом общепринятой классификации и не содержат в себе никакой информации о том, чего можно ожидать от терапии.

Одна из главных тем моей книги – бесплодность вынесения “диагноза”, основанного только на внешнем проявлении проблемы. Фобия у пациента с депрессивным или нарциссическим характером – феномен, сильно отличающийся от фобии человека, у которого она является чертой характера. Одна из причин того, почему психодиагностика пользуется такой дурной репутацией, состоит в том, что она проводится очень плохо: людям просто приклеивают ярлык, основываясь лишь на внешней стороне жалобы пациента. Невозможно провести хорошее статистическое исследование, если различные по своей природе явления объединяются по одинаковым внешним проявлениям. Любой человек, знакомый с компьютером, знает: если ерунда на входе, ерунда и на выходе.

Одна из сильных сторон психоаналитической традиции – ее понимание структуры личности (см. например, Horner, 1990)*. Рискуя утомить читателя, все же приведу такой пример: работая с пациенткой, больной булимией, расстройство у которой развилось в колледже и которая сознает неразумность и саморазрушительность своего поведения, можно ожидать результатов, весьма отличных от результатов лечения пограничной пациентки, подверженной циклам кутеж-аскетизм еще со школы и считающей свое поведение обусловленным социальным требованием к женщине сохранять стройность. Можно надеяться на оказание кардинальной помощи первой клиентке в течение нескольких недель, в то время как от терапии второй пациентки реально было бы ожидать, что за пару лет она ясно увидит, во что ей обходится ее булимия и установит с терапевтом доверительные отношения – достаточные, чтобы начать искренне пытаться измениться.

Защита потребителя

Добросовестная диагностика способствует также этике взаимоотношений терапевта или клиники и их потенциальных клиентов. Это качество диагностики выражается в правиле “правда лучше лжи”. На основании тщательной оценки можно сказать пациенту, на что он может рассчитывать, таким образом избегая несбыточных обещаний и не вводя его в заблуждение. Из своей практики я знаю, что лишь немногих пациентов может смутить ваше высказывание, например, что, учитывая историю болезни и текущее положение вещей, от психотерапии можно ожидать необратимого и внутренне ощутимого результата лишь по прошествии длительного промежутка времени. Складывается впечатление, что клиенты, в основном, воодушевляются тем, что терапевт понимает глубину их проблемы и согласен пуститься в нелегкий путь. Маргарет Литтл (Margaret Little, 1990) почувствовала облегчение, когда аналитик, к которому она пришла на консультацию, заметил: “Но ведь Вы очень больны!” Тем же немногочисленным клиентам, которые жаждут чудесного излечения и которые не испытывают желания или не имеют возможности прилагать усилия, необходимые для серьезных изменений, диагностика поможет отказаться от услуг терапевта, не тратя ни своего времени, ни времени терапевта на поиск чудодейственного исцеления.

Терапевт, вне зависимости от того, ведет ли он самостоятельный прием или работает в клинике, обязан информировать своих клиентов об имеющемся у них выборе. Вряд ли этично сказать, например: “Я практикую психоанализ, и если вы хотите попробовать, приходите в понедельник”. Вместо этого можно было бы предложить:

“Если вы хотите работать над некоторыми семейными проблемами, стоящими перед вами, я бы рекомендовал вам семейную терапию. Мне, впрочем, кажется, что некоторые особенности вашей личности вносят свой вклад в ваши семейные проблемы и, если вы готовы пройти через долгий, требующий ваших усилий курс психотерапии, вы можете надеяться на постепенное изменение своей роли в семейных отношениях. Вы можете начать с семейного подхода и, если затем вы найдете, что некоторые глубинные особенности вашего характера продолжают мешать, можно вернуться и прибегнуть к психоанализу”.

Терапевты, работающие в агентствах и вынужденные по экономическим обстоятельствам довольствоваться лишь краткосрочными курсами терапии, могут испытывать искушение убеждать самих себя и своих пациентов, что, поскольку краткосрочные курсы – единственное, что данное учреждение может предложить, пациент должен к ним прибегнуть. Краткосрочная терапия, действительно, иногда предпочтительнее чисто терапевтически, но следует остерегаться склонности человека превращать недостаток в достоинство. Хорошая оценка даст диагносту информацию о том, какова вероятность, что краткосрочная терапия значительно поможет данному пациенту. Было бы честно, хотя и мучительно для обоих, предложить пациенту:

“Я думаю, что в идеале вам следовало бы работать над проблемой в течение долгого времени. Проблема не допускает быстрого решения. К сожалению, мы не можем дать то, что вам необходимо. Можно предложить следующие возможности, некоторые из них могут оказаться для вас полезными, но добиться желаемого результата в наших условиях, к сожалению, невозможно”.

Напротив, поверить самому или уверить клиента, что эффективная терапия возможна, несмотря на очевидные внешние ограничения, значило бы вызвать чувство вины и в самом себе, и в клиенте (“Значит, со мной что-то не в порядке, если значительный прогресс, возможный в результате краткосрочной терапии, не имел места в действительности?”).

Так же легко привести обратные примеры. В эпоху, которую иногда называют золотой эпохой психоанализа, многие люди посещали психоаналитиков годами, в то время, как им следовало бы прибегнуть к медикаментозному лечению, посещать группу поддержки или прибегнуть к терапии параллельно с медикаментозным лечением. Тщательная диагностическая оценка уменьшает вероятность того, что человек потратит годы на отношения с профессионалом, от которого он не получает ничего или почти ничего.

Установление эмпатии

Термин “эмпатия” в последнее время истерся и практически потерял свою содержательность. И все же не существует другого слова, которое означало бы “чувствовать вместе с ”, а не “чувствовать вместо ”, что и составляет внутреннее различие между эмпатией и симпатией (или состраданием, жалостью, интересом и подобными понятиями, подразумевающими определенную степень защитного дистанцирования от страдающего человека). Слово “эмпатия” зачастую используют неправильно, подразумевая под ним теплое, ободряющее, одобряющее отношение к пациенту независимо от его эмоционального состояния. Я хочу здесь подчеркнуть: в этом разделе и далее в настоящей книге я использую термин “эмпатия” в его буквальном значении, указывающем на способность эмоционально воспринять душевное состояние клиента.

Я очень часто была свидетельницей того, как мои коллеги-терапевты жестоко обвиняли себя “в неспособности эмпатировать” в тех случаях, когда они испытывали по отношению к клиенту враждебное чувство или испуг. При этом они имели в виду, что хотели бы не испытывать таких сильных отрицательных чувств; порой неприятно сознавать глубину примитивной ненависти и страдания, которые может включать в себя процесс терапии – факт, о котором нас никто не предупреждал, когда мы принимали решение посвятить свою жизнь людям, оказывая им помощь. В данном случае терапевты скорее страдают от высокого, а не от низкого уровня сопереживания, поскольку в действительности они чувствуют вместе со своим пациентом его враждебность, ужас, несчастье, другие болезненные состояния ума. Аффекты людей, проходящих психотерапию, могут быть крайне отрицательными, и это вызывает в других что угодно, кроме теплой ответной реакции.

То, что не следует вести себя в соответствии с подобными чувствами, ясно даже для совершенно не подготовленного человека. То, что подобная реакция потенциально имеет большую ценность, менее очевидно, но это так. Наблюдая эти чувства в самом себе, терапевт может составить хороший диагноз, на основе которого он выбирает путь воздействия на проблемы клиента, основываясь на искреннем сопереживании, а не на шаблонном сострадании, привычно раздаваемом независимо от уникальной индивидуальности человека, сидящего в кресле напротив.

Например, тот, кого интервьюер воспринимает как манипулятивного пациента, может оказаться истерическим или социопатическим. Ход терапии будет зависеть от диагностической гипотезы. Для больного истерией было бы правильным показать понимание глубины страха и чувства беззащитности, преследующих пациента. В случае социопатии пациенту следовало бы сухо дать понять, что вы оценили его мастерство вводить людей в заблуждение, и в то же время необходимо дать понять, что не были обмануты. Если терапевт не пойдет дальше определения “манипулятивный”, вне более широкого диагностического контекста, маловероятно, что у пациента появится какая-либо надежда быть понятым. Если проблема слишком обобщается и все манипулятивные пациенты рассматриваются как истерические или, напротив, как социопатические, терапевтический контакт будет осуществляться лишь время от времени. Больной истерией может чувствовать себя опустошенным, когда его подозревают в циничном притворстве в то время, как он отчаянно нуждается в утешении испуганного ребенка, находящегося внутри него; социопатический пациент не почувствует ничего иного, кроме презрения к терапевту, который не понимает его желания “обойти” всех других.

Другой пример полезности диагностики при установлении сопереживания может быть найден в обычной ситуации пограничного пациента, звонящего по телефону доверия, угрожая самоубийством. Служащие заведений первой психологической помощи подготовлены скорее к ответу в стиле экстренного вмешательства, нежели в стиле диагностики, и в большинстве случаев такой метод работает хорошо. Но в ситуации с пограничным пациентом такой метод не работает, о чем свидетельствует беспокойное раздражение, высказываемое работни