Последовательность мероприятий при остром коронарном синдроме

· Собрать краткий прицельный анамнез.

· Быстро провести физикальное обследование и оценить состояние основных жизненных функций (ЧДД, ЧСС, АД, насыщение крови кислородом).

· Если ангинозный приступ не ослабевает через несколько минут после прекращения действия провоцирующего фактора (физическая нагрузка и т.п.) или если он развился в покое, больному следует принять нитроглицерин в дозе 0,4 мг в виде таблеток под язык или аэрозоля (спрея).

· Наложить электроды для регистрации ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях с последующим мониторированием на всем догоспитальном этапе лечения и транспортировки пациента. При патологических изменениях на ЭКГ в области нижней стенки (II, III, avf) левого желудочка обязательно снимать дополнительные грудные отведения справа (V3R – V4R) для диагностики инфаркта правого желудочка.

· Начать введение кислорода по 3-5 л/мин через маску всем пациентам с дефицитом оксигенации артериальной крови (<90%). Кислород следует применять только у пациентов с гипоксемией, отсутствием дыхания или дыхательной недостаточностью (таблица 1). При неосложненном инфаркте гипероксемия может быть вредна!

· Если симптомы не исчезают через 5 мин, а нитроглицерин удовлетворительно переносится, рекомендуется использовать его повторно. Если боль в грудной клетке или дискомфорт, расцениваемый как ее эквивалент, сохраняются в течение 5 мин после повторного приема начать обезболивание наркотическими анальгетиками.

 

Таблица 1. Схема начальной терапии пациентов с острым коронарным синдромом

Кислород	Подача 4-8 л/мин, если насыщенность кислородом < 90%
Нитраты	Под язык или внутривенно (применять с осторожностью при систолическом артериальном давлении < 90 мм рт. ст.)
Аспирин	Начальная доза 160-325 мг в таблетках, не покрытых кислотоустойчивой оболочкой, далее 75-100 мг в сут-
Клопидогрель	Начальная доза 300 мг (или 600 мг, если планируется ЧКВ для быстрого начала действия), далее 75 мг в сут
Антикоагулянты*	Выбор между различными вариантами зависит от стратегии: Фондапаринукс натрия п/к в дозе 2,5 мг/сут (I А) Эноксапарин натрия п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сут (I В) Нефракционированный гепарин в/в болюс 60-70 ЕД/кг (максимум 5000 ЕД), с последующей инфузией 12 - 15 ЕД/кг в час (максимум 1000 ЕД/ч) с титрованием до АЧТВ 1,5 - 2,5 контрольного времени (I C) Бивалирудин болюсно в дозе 0,1 мг/кг с последующей дозой 0,25 мг/кг в час (I В)
Морфин	3-5 мг внутривенно в зависимости от тяжести ангинозного приступа
b-адреноблокатор Метопролол тартарат	При тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов СН) необходимо раннее введение в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС. Вторую или третью дозу не следует вводить, если систолическое АД <90 мм рт. ст., ЧСС <40 уд./мин, интервал P–Q >0,26 с или если усиливается диспноэ или возникает холодный пот.
Атропин	0,5-1 мг внутривенно при брадикардии

*Решение о целесообразности применения антикоагулянтов прямого действия может быть отложено до поступления в стационар

· Обеспечить внутривенный доступ (и не выходить из вены!).

· Если прием нитрата не купировал боль, ввести в/в морфин (1% - 1 мл развести в 10 мл 0,9% физиологического раствора) – начальная доза 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 минут или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 минут или по 3-5 мг до купирования боли. Вводить медленно (может быть угнетение дыхательного центра, особенно у больных с тяжелой хронической патологией органов дыхания), при купировании боли прекратить введение препарата! Максимальная доза на догоспитальном этапе не должна превышать 20 мг (1% - 2 мл). При необходимости ввести в/в противорвотный препарат, например метоклопрамид (церукал) – в дозе 20 мг (2 мл). Если после введения опиоида сохраняется тревожность ввести бензодиазепин.

· Как можно раньше в отсутствии противопоказаний дать нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты (АСК) – 160-325 мг некишечнорастворимых форм путем разжевывания, если больной еще не принял. Противопоказаниями к применению нагрузочной дозы АСК являются активные желудочно-кишечные кровотечения, известная пациенту гиперчувствительность к аспирину (например, аспириновая сыпь, аспириновая астма), тромбоцитопения, тяжелая печеночная недостаточность.

· Нельзя применять нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые могут привести к повышению риска смерти, рецидивов ОКС, разрывам миокарда и другим осложнениям.

· Как можно раньше дать клопидогрель внутрь как можно раньше 300 мг пациентам в возрасте до 75 лет, старше 75 лет - 75 мг, если не планируется первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). При возможном проведении первичного ЧКВ – еще 300 мг для более быстрого начала действия.

· Удостовериться в доступности оборудования для возможной дефибрилляции и проведения реанимационных мероприятий.