Республиканский центр инновационных технологий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

АО «Национальный научный медицинский центр»

Абсеитова С. Р.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

(методические рекомендации)

Для практического здравоохранения

Астана, 2011

УДК:

ББК

ГОО

 

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Р.Ж. Карабаева –заведующая поликлиникой Больницы УДП РК доктор медицинских наук.

Б.Г. Купенов – руководитель отдела кардиологии АО «ННМЦ», кандидат медицинских наук.

ГОО Абсеитова С.Р. Ведение больных с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе – методические рекомендации для практического здравоохранения. – Астана. – 2011. – с.25. ISBN

В данном руководстве изложены принципы своевременной диагностики и лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе. Приведены особенности клинических проявлений, диагностические критерии ОКС и его осложнения. Лечебные мероприятия составлены с учетом последних достижений в области кардиологии с использованием Рекомендаций Американской Коллегии Кардиологов, Американской Ассоциации Сердца и Европейского общества кардиологов 2007-2011 гг. Рекомендуется для врачей СМП, кардиологов, терапевтов, врачей общей практики, врачей-ординаторов, резидентов, студентов медицинских вузов.

ББК

Утверждено и разрешено к печати Республиканским центром инновационных технологий медицинского образования и науки Министерства здравоохранения Республики Казахстан в качестве методических рекомендаций для практического здравоохранения

Протокол № 9 от «29» сентября 2011г.

С.Р. Абсеитова. 2011

Содержание

 

Список сокращений
Введение
Критерии диагностики острого коронарного синдрома
Последовательность мероприятий при остром коронарном синдроме
Изменения ЭКГ при остром коронарном синдроме
Фибринолитическая терапия на догоспитальном этапе
Абсолютные противопоказания к фибринолитической терапии
Относительные противопоказания к фибринолитической терапии
Антитромботическая терапия
Основные принципы лечения аритмий
Брадиаритмии
Тахикардии с широким комплексом QRS
Тахикардии с узким комплексом QRS (фибрилляция предсердий)
Острая сердечная недостаточность
Кардиогенный шок
Заключение
Литература
Приложения

 

 

Список сокращений

АВ атрио-вентрикулярная

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АКШ аорто-коронарное шунтирование

АСК ацетилсалициловая кислота

БЛНПГ блокада левой ножки пучка Гиса

БРА блокаторы рецепторов ангиотензина

ВАБК внутриаортальная баллонная контрпульсация

ИАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИМ инфаркт миокарда

ИМ бп ST инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

ИМ сп ST инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

КШ кардиогенный шок

ЛЖ левый желудочек

МНО международное нормализованное отношение

НМГ низкомолекулярный гепарин

НПВС нестероидные противовоспалительные средства

НС нестабильная стенокардия

НТГ нитроглицерин

НФГ нефракционированный гепарин

ОКС острый коронарный синдром

ОКС бп ST острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

ОКС сп ST острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

ПЖ правый желудочек

РКИ рандомизированное контролируемое испытание

САД систолическое артериальное давление

СД сахарный диабет

СМП скорая медицинская помощь

СН сердечная недостаточность

ТЛТ тромболитическая терапия

ФВ фракция выброса

ФЖ фибрилляция желудочков

ФК функциональный класс

ФП фибрилляция предсердий

ХПН хроническая почечная недостаточность

ЧДД частота дыхательных движений

ЧКВ чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиограмма

CCS Канадское Сердечно-сосудистое Общество

Введение

Лечение больного острым коронарным синдромом (ОКС) представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Система скорой медицинской помощи (СМП) и стационары должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов.

Для этого необходимо принять ряд управленческих решений по:

· оснащению (в том числе электрокардиографами и дефибрилляторами) всех бригад скорой медицинской помощи;

· обучению кадров диагностике и раннему медикаментозному лечению ОКС, в том числе технике выполнения тромболизиса;

· внедрению единого алгоритма по транспортировке пациентов с ОКС в центр с ангиокардиографической установкой.

Основной задачей на догоспитальном уровне является организация работы системы СМП при ОКС. Использование двухступенчатой системы оказания медицинской помощи (линейная бригада – специализированная бригада) недопустима при ОКС, так как ведет к неоправданной задержке оказания соответствующей медицинской помощи. В отношении пациентов с болью в груди, система скорой медицинской помощи должна действовать безотлагательно. Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая тромболизис, а при развитии осложнений – нарушений ритма сердца или острой сердечной недостаточности – необходимую терапию вплоть до мероприятий по сердечно-легочной реанимации и экстренно доставить пациента в специализированную клинику с возможностью первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). При отсутствии такой возможности доставить в ближайший специализированный стационар с последующим переводом после проведенной фибринолитической терапии в соответствующее учреждение предназначенное для ангиографии и ЧКВ (фармако - инвазивный подход).

Цель лечения пациентов с ОКС – своевременное устранение ишемии с последующим предотвращением серьезных осложнений, таких как смерть, повторный инфаркт миокарда (ИМ) и появление жизнеугрожающих аритмий.

Если состояние пациента заставило вызвать скорую помощь по поводу боли или дискомфорта в грудной клетке, то вероятность наличия ОКС чрезвычайно высока и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов «специализированной» бригады!). До 50 % смертей при ОКС наступает в первый час от начала ангинозного приступа и большая часть этих больных умирает до прибытия бригады СМП. Поэтому самые большие усилия должны быть предприняты, чтобы первая медицинская помощь была оказана больному как можно раньше, и чтобы объем этой помощи был оптимален.

 

Антитромботическая терапия

 

Антикоагулянты эффективны в дополнение к антитромбоцитарным препаратам (таблица 1). В любом случае при наличии ЭКГ изменений (включая подъемы сегмента SТ) и отсутствии явных некардиальных причин для их появления может быть введен внутривенно струйно нефракционированный гепарин (НФГ) в дозе 60 ЕД/кг (при максимальной дозе 4000 ЕД при ОКС сп SТ и не более 5000 ЕД при ОКС бп SТ), с дальнейшим переходом на внутривенную инфузию со скоростью 1000 ЕД/час. Перед этим необходимо убедиться, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепарина.

Если предпочтение отдается использованию низкомолекулярных гепаринов (НМГ) может быть выбран фондапаринукс, эноксапарин. Фондапаринукс рекомендуют на основании его более благоприятного профиля эффективности/безопасности (баланс между сокращением риска ишемических нарушений и риском кровотечений).

Брадиаритмии

Принципы лечения синусовой брадикардии и атриовентрикулярной (AВ) блокады в целом одинаковы. Повысить частоту сердечных сокращений, если она является неприемлемо низкой в абсолютных цифрах для состояния гемодинамики больного (шок, синкопы, ишемия миокарда, сердечная недостаточность) путем введения атропина в дозе от 500 мкг (0,1% - 0,5мл). При риске асистолии (недавний анамнез асистолии, AВ блокада Moбитц II, полная AВ блокада с широким комплексом QRS, желудочковая пауза >3 секунд) до 3 мг атропина (0,1% - 3мл). При неэффективности – изопреналин 5 мкг/мин, адреналин 2-10 мкг/мин, альтернативные препараты (аминофиллин, дофамин, глюкагон - при передозировке b--адреноблокаторов либо блокаторов кальциевых каналов), чрескожная электрокардио-стимуляция.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок– это острая форма СН, в основе которой лежит критическое уменьшение сердечного выброса (СВ), а важнейшими симптомами являются снижение АД (САД < 90 мм рт.ст.) и резкое ухудшение перфузии органов и тканей, проявляющееся, в частности, снижением кожной температуры, особенно кистей рук и стоп, акроцианозом, а также олигурией или анурией вследствие уменьшения перфузии почек. Мочеотделение при шоке < 30 мл/ч.

· Истинный кардиогенный шок может быть диагностирован только после устранения тяжелых бради- или тахиаритмии, а так же гиповолемии, которые могут способствовать развитию артериальной гипотонии!

· При кардиогенном шоке на фоне инфаркта правого желудочка показано увеличение объема циркулирующей крови путем быстрого введения коллоидного раствора. Избежать (по возможности) применения вазодилятаторов, например опиоидов, нитратов, диуретиков и ИАПФ/БРА. Инфаркты ПЖ часто осложняются ФП, что требует быстрой коррекции. Как можно быстрее транспортировать пациента в учреждение с возможностью ЧКВ!

· При кардиогенном шоке другой природы вводят дофамин (по 2,5-5 мкг/кг/мин) или добутамин (по 4-20 мкг/кг/мин); эти препараты можно назначать в сочетании с норадреналином или адреналином (по 0,5-20 мкг/мин).

· Добутамин обладает умеренно выраженным периферическим артериодилатируюшим и позитивным инотропным действием (в малых лозах – 2-10 мкг/кг/мин), которое при введении до 20 мкг/кг/мин может смениться вазоконстрикторным действием.

· Допамин обладает сходными характеристиками, но в отличие от добутамина, обладает более выраженным вазоконстрикторным действием (при средних и высоких дозировках > 10 мкг/кг/мин) и более выраженным позитивным хропотронным эффектом. Важное свойство допамина - снижение сосудистого сопротивления в почках и других внутренних органах при малых скоростях инфузии (2-5 мкг/кг/мин).

· Допамин в малых дозах усиливает действие диуретиков и эта комбинация широко применяется, если эффективность монотерапии мочегонными средствами недостаточна.

· Доза симпатомиметиков должна быть снижена при развитии тахикардии, аритмии или усугублении ишемии миокарда. Если шок не сопровождается повышением периферического сосудистого сопротивления (<1800 дин/сек/см), рекомендуется инфузия норадреналина (начальная скорость 2 мкг/кг/мин, которая постепенно может быть увеличена до 10 мкг/кг/мин), обладающего более сильным позитивным инотропным и вазоконстрикторным действием, чем допамин и добутамин.

· Как можно скорее транспортировать пациента в учреждение с возможностью ЧКВ!

Заключение

Подозрение на наличие ОКС является абсолютным показанием для госпитализации. Пациенты с ОКС, особенно без подъема сегмента представляют собой гетерогенную группу больных с различными уровнями риска смерти, ИМ и рецидива инфаркта. Поэтому на догоспитальном этапе приходится решать сразу несколько практических задач - оказание неотложной помощи, оценка риска развития осложнений и их предотвращение, незамедлительная госпитализация пациента в специализированный стационар. Учитывая 17%-ное снижение смертности при сравнительном анализе тромболизиса на догоспитальном и госпитальном этапах, тромболизис на догоспитальном этапе должен рассматриваться как приоритетный метод лечения при наличии всех условий его проведения.

Несмотря на указанную пошаговую стандартизированную стратегию, основанную на научной информации доказательной медицины, по каждому пациенту врач должен принять отдельное решение, учитывающее анамнез, сопутствующие заболевания, пожилой возраст, клиническое состояние больного, показатели первичного обследования и доступность методов лечения (фармакологические, интервенционные).

 

Литература

1. Клинические рекомендации, разработанные рабочей группой ЕОК и Европейского Совета по реанимации. Лечение острых сердечных приступов на догоспитальном этапе. Международный журнал медицинской практики, 2000; 7: 44-62.

2. Рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда со стойкими подъемами сегмента ST электрокардиограммы ЕОК, 2008.

3. Острый коронарный синдром. Диагностика и лечение на этапах медицинской помощи. Методическое пособие. Под ред. Абсеитовой С.Р., 2009. С. 84.

4. Руководство Европейского Совета по реанимации, 2010.

5. Лечение острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе. С.Н. Терещенко, И.В. Жаров. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2010; 6(3): 363-369.

6. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов / под редакцией А. Джона Кэмма и др.; пер. с англ. Под ред. Е.В. Шляхто. – М.: 2011: 579-580.

7. Руководство Европейского общества кардиологов по лечению острого коронарного синдрома у пациентов без стойкого подъема сегмента ST, 2011.

Приложение 1.

Таблица 1. Классификация стабильной стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS)

 

I. Обычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не вызывает стенокардию. Стенокардия возникает при напряженной или быстрой, или длительной нагрузке во время трудовой деятельности или активного отдыха.

II. Незначительное ограничение обычной активности: быстрая ходьба или подъем по лестнице, ходьба в гору, ходьба или подъем по лестнице после еды, при холодном ветре, или при эмоциональном стрессе, или в первые несколько часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более чем два квартала и подъем на более чем один пролет обычной лестницы в обычном темпе и в обычных условиях.

III. Выраженное ограничение бычной физической активности: ходьба на расстояние одного или двух кварталов и подъем на более чем один пролет обычной лестницы в обычном темпе.

IV. Неспособность заниматься любым видом физической активности, не испытывая дискомфорта. Симптомокомплекс стенокардии может возникать в состоянии покоя.

 

Изменено: Campeau L. Grading of angina pectoris // Circulation. – 1976. - Vol. 54 – P. 522.

 

Приложение 2.

Таблица 2. Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду

 

Тяжесть	А – развивается в присутствии вне- сердечных факторов	В - развивается в отсутствии вне- сердечных факторов	С - развивается в течение двух недель острого ИМ (постинфарктная стенокардия)
I – новый приступ тяжелой стенокардии или пред-шествующая стенокардия, отсутствие боли в состоянии покоя	IА	IВ	IС
II – стенокардия в состоянии покоя в течение последнего месяца, но не в течение последних 48 ч (стенокардия в состоянии покоя, подострая)	IIА	IIВ	IIС
III - стенокардия в состоянии покоя в течение 48 ч (стенокардия в состоянии покоя, острая)	IIIА	IIIВ-Т(-) IIIВ-Т(+)	IIIС

 

Hamm C.W., Braunwald E. A classification of unstable angina revisited // Circulation. – 2000. Vol. 102 – P.118-122.

Приложение 3.

Таблица 1. Подъем сегмента SТ при острой ишемии в зависимости от обтурированной венечной артерии

 

Обтурированная артерия	V1, V3	V4, V6	I, aVL	II, III, aVF	V4R	aVR
ЛПНА/ЛА проксимальная часть	↑ ≥2 мм	↓ ≥1 мм	↑ ≥1 мм	↓ ≥1 мм		↑ ≥0,5 мм
ЛПНА дистальная часть	↑ ≥2 мм	↑ ≥1 мм
ПВА проксимальная часть			↓ ≥0,5 мм	↑ ≥1,5 мм	↑ ≥1 мм
ПВА дистальная часть	↓ ≥1 мм	↑ ≥1 мм	↓ ≥0,5 мм	↑ ≥1,5 мм
ОА ЛВА проксимальная часть	↓ ≥1 мм		↑ ≥1 мм
ОА ЛВА дистальная часть		↑ ≥1 мм		↑ ≥1 мм (III> II)
Окклюзия ПВА + трех-сосудистое поражение		↓ ≥1 мм		↑ ≥1 мм

 

Примечание: ОА ЛВА – огибающая ветвь левой венечной артерии; ЛПНА – левая передняя нисходящая ветвь левой венечной артерии; ЛА – основной ствол левой венечной артерии; ПВА- правая венечная артерия; ↑ - элевация сегмента SТ; ↓ - депрессия сегмента SТ. Представленные значения показывают относительную степень выраженности отклонения SТ в каждом конкретном случае. Иногда смещения сегмента SТ может быть не во всех указанных отведениях.

*заимствовано из Руководства ЕОК. Болезни сердца и сосудов.

Приложение 4.

Оснащение бригады СМП:

Портативный аппарат ЭКГ с автономным питанием

Портативный аппарат ЭКГ с автономным питанием и желательно с возможностью контроля за ритмом сердца с собственных электродов

Набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая аппарат для проведения ручной ИВЛ

Оборудование для инфузионной терапии, включая приспособления для точного дозирования лекарств

Набор для установки внутривенного катетера

Кардиоскоп

Дефибриллятор бифазный

Электрокардиостимулятор

Удобные носилки с приспособлением для перекладывания тяжелобольных

Система для дистанционной передачи ЭКГ

Система для мобильной связи

Отсос

Аппаратуру общего освещения и освещения операционного поля

Медикаменты, необходимые для базовой терапии ОКС в соответствии с рекомендациями в специальной укладке.

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ