Шкала оцінки погрози суїциду (Ромек і ін., 2004)

Стать	Чоловіча
Вік	12–24, 45 і вище
Депресія	Депресивні стани в минулому, депресія в цей час
Попередні спроби	Так
Залежність від психоактивных речовин	Так
Втрата раціонального мислення	Ірраціональне мислення, психотическое стан
Недостача соціальної підтримки	Ні родини, друзів, кола спілкування
Конкретний план	Час, місце, спосіб
	Летальність даного способу виконання
	Легкість його виконання
Відсутність чоловіка (близької людини)	Самотній, овдовілий, розведений, живучий окремо
Підлога	Чоловічий
Хвороби	Хронічне захворювання, що супроводжується сильними болями й/або втратою працездатності, рухливості з поганим медичним прогнозом
РАЗОМ
ОЦІНКА (кількість відзначених пунктів)
0–2	РІВЕНЬ I	Невисокий ступінь суїцидального ризику 1
3-4	РІВЕНЬ II	Середній рівень суїцидального ризику – необхідні інтервенція й підтримка
5–6	РІВЕНЬ III	Високий ступінь суїцидального ризику – необхідний антисуїцидальная інтервенція
7–10	РІВЕНЬ IV	Дуже високий ступінь суїцидального ризику – потрібна невідкладна інтервенція

У роботі (Молтсбергер, 2003) пропонується оцінювати ступінь суїцидального ризику на основі п'яти компонентів" 1) попередня спроба суїциду; 2) суїцидальная погроза; 3) оцінки попередніх реакцій суїцидента на стрес, особливо на втрати, 4) оцінки уразливості суїцидента до трьох загрозливого життя афектам - самітності, презирству до себе й люті; 5) оцінки наявності й характеру зовнішніх ресурсів підтримки; 6) оцінки виникнення й емоційної значимості фантазій про смерги і 7) оцінки здатності суїцидента до перевірки своїх суджень реачьностью Як видно, почасти ці компоненти доповнюють пункти критерії вище шкали

Попередня спроба суїциду. Як показують дослідження, зроблена раніше спроба самогубства є потужним предиктором наступного її завершення й доказом намірів людини

Більшість зі спроб скоріше є «лементом про допомогу» або прагненням відкласти рішення нестерпної ситуації, чим проявом прямого бажання вмерти. Проте, майже в третини парасуїцидентов відзначаються ознаки депресії, обумовленою критичною ситуацією; у половини з них відзначаються розлади невротичного рівня. Деякі перетворюють спроби в характерний стиль поводження, що імпульсивно виникає у відповідь на будь-яку, навіть незначну, психотравматическую ситуацію. Дозвіл кризи в більшості приводить до зниження емоційних порушень, ворожості й ізоляції, підвищенню самооцінки й поліпшенню відносин з оточенням. Родини парасуїцидентов характеризуються так званим «атомічним синдромом»: деструктивностью й хронічними конфліктами. Таким чином, ці люди відрізняються множинністю проблем. У випадку надання допомоги вони часто пручаються або протестують, далеко не завжди залишають думки про самогубство. Серед коррекционных підходів отут переважніше когнитивно-бихевиоральный.

Суїцидальная погроза. Давній міф про те, що «мовці про самогубство ніколи не роблять його», як довела практика, є не тільки помилковим, але й небезпечним. Навпроти, багато людЪей, що кінчають із собою, говорять про цьому, розкриваючи свої майбутні наміри. Спочатку погроза є несвідомим або напівусвідомленим закликом про допомогу й втручання. Якщо не перебуває нікого, що дійсно прагне допомогти, то пізніше людина може намітити час і вибрати спосіб самогубства.

Іноді індикатори суїциду можуть бути невербальними. Готування до самогубства залежить від особливостей особистості й зовнішніх обставин. Воно полягає в тому, що називається «приведенням справ у порядок». Для однієї людини це означає оформлення заповіту або перегляд цінних паперів. Для іншого - довгі запізнілі листи або улагоджування конфліктів з рідними й близькими. Підліток приймається сентиментально роздаровувати коштовні особисті речі або розстається із предметами захоплень. Завершальні готування можуть робитися досить швидко, після чого миттєво треба суїцид.

Оцінка реакцій на стрес у минулому. Особливості реакцій суїцидента на попередні стресові ситуації можна з'ясувати, вивчаючи його особисту історію. Особлива увага звертається на такі складні моменти, як початок навчання в школі, підлітковий вік, розчарування в любові, роботі або навчанні, сімейні конфлікти, смерть родичів, друзів, дітей або свійських тварина, розлучення й інші щиросердечні рани й втрати в анамнезі. Передбачається, що суїцидент схильний переборювати майбутні труднощі тими ж шляхами, що й у минулому (Шнейдман, 2001). При оцінці цих особливостей поводження особливий інтерес викликають минулі спроби суїциду, їхня причина, мети й ступінь важкості. Крім того, терапевтові потрібно довідатися, хто або що є підтримкою для суїцидента у важкі для нього часи. Далі варто з'ясувати, чи був суїцидент у минулому піддається депресії й чи є в нього схильність до втрати надії при зіткненні із труднощами, іншими словами, чи схильний він до прояву розпачу. Самогубство й серйозні спроби суїциду в набагато більшому ступені корелюють із розпачем, чим з депресією.

Життєві ситуації, що штовхають деяких людей до самогубства, як правило, не містять у собі нічого незвичайного. Суїциденты схильні перебільшувати розмах і глибину проблем, у результаті чого навіть самі пересічні, незначні труднощі сприймаються ними як нерозв'язні проблеми. Крім того, ці люди вкрай не впевнені у власних силах і вважають себе нездатними впоратися із труднощами. І нарешті, вони схильні проектувати результуючу картину власної поразки в майбутнє. Інакше кажучи, вони демонструють всі ознаки когнітивної тріади, а саме: преувеличенно негативне сприйняття миру, власної персони й свого майбутнього.

Інша відмінна риса суїцидента полягає в гом, що смерть для нього є прийнятним і навіть бажаним способом рятування від труднощів («Якби я вмер, я б не мучився зараз цими проблемами»).

Оцінка уразливості до загрозливого життя афектам. На думку Шнейдмана (Шнейдман, 2001), третьою рисою самогубства, його головним стимулом, є нестерпна психічна (щиросердечна) біль. Дорослі суїциденты з недостатністю саморегуляції ризикують втратити контроль над своїми емоціями у відсутності зовнішнього втручання.

Першим видом потенційно летального болю є повна самотність, суб'єктивний еквівалент тотального емоційного відкидання. Воно відрізняється від самітності, сприйманого людиною як тимчасовими, зм'якшеними спогадами про любов і близькість, при якому залишається надія на близькість у майбутньому. В екстремальній самітності надія відсутня. Суїцидент, охоплений їм, почуває, що любові не було ніколи й ніколи не буде, і він умирає. З'являється страх повного руйнування, тривога, що переходить у паніку й жах. Людина готова на всі, щоб позбутися від цього почуття.

Другий вид психічного болю - Презирство до себе. У суи-цидента, близького до самогубства, воно відрізняється від звичайного гніву на себе не тільки кількісно, але і якісно. Його суб'єктивне переживання не просто викликає дискомфорт; це почуття палить, як вогонь.

Нездатність до переживання власної значимості відрізняється від ненависті до себе, хоча між цими почуттями є подібність. Людина почуває себе нікчемної, непотрібним і невартим любові. Тим, хто незважаючи ні на що, почуває свою значимість, винести пекучі борошна совісті набагато легше. Людині, що переживає нікчемність, безсумнівно, складніше встояти під натиском внутрішнього нападу, оскільки він уважає себе невартим порятунку.

Смертоносна лють є третім видом оьасной психічного болю. Суїциденты справляються зі звичайним гнівом, але при його переростанні в смертельну кенаи 1сть виникає небезпека, що вони направлять її проти себе. Часто це трапляється, оскільки совість відмовляється терпіти подібне почуття й виносить людині, що випробовує його, смертельний вирок, іноді - заради захисту життя інших людей. Така людина почуває ослаблення свого контролю, він робить суїцид у страху, що не удержиться від убивства.

Оцінка внутрішніх і зовнішніх ресурсів підтримки (засобів рішення проблем). Ресурси суїцидента - це ті «сильні сторони» людини, які є основою його життєстійкості й збільшують імовірність перебороти кризу з позитивним балансом.

До внутрішніх ресурсів ставляться: інстинкт самозбереження, інтелект, соціальний досвід, комунікативний потенціал, позитивний досвід рішення проблем.

Існує також три класи зовнішніх ресурсів, що допомагають суїциденту в підтримці внутрішнього балансу: значимі інші, робота й специфічні аспекти Я. Чаші всього суїциденты покладаються на інших людей, щоб почувати свою реальність, окремість, випробовувати відносний спокій і достатню цінність. Втрата або погроза втрати підтримуючого іншого може викликати вибух самітності, смертоносної люті й презирства до себе.

Іноді в забезпеченні внутрішньої рівноваги суїциден-ти не залежать від інших людей. У цьому випадку джерелом їхньої стабільності є робота.

Третім класом ресурсів підтримки є коштовні для людини аспекти його Я. Найчастіше ними є якийсь аспект тіла або функція організму - суїцидент не сприймає їх як міцно пов'язаними з іншою, знеціненою частиною свого Я.

Важливо не тільки з'ясувати, який конкретний ресурс підтримки відмовив або загрожує підвести суїцидента, але й розпитати про наявність значимої людини, що бажає його смерті. Після самогубства суїцидента досить часто виявляють, що хтось із родичів ігнорував суїцидальные погрози або якось інакше своєю бездіяльністю сприяв настанню його смерті.

У формулюванні ризику самогубства можна виділити наступні основні моменти: визначення, хто або що необхідно суїциденту для продовження життя й чи є цей ресурс доступним, тимчасово недоступним, безнадійно втраченим або є погроза його існуванню. Від розпачу суїцидента рятує доступність зовнішніх ресурсів. Однак не менш важливим є питання, чи здатне він оцінити ці ресурси, схопитися за них і використовувати, щоб залишитися в живі.

Оцінка фантазій про смерть. Наступним компонентом для визначення ризику самогубства є оцінка емоційної значимості фантазій про смерть. Передбачається, що коли суїцидент говорить, що хоче «покласти всьому кінець», він у дійсності більше прагне до стану, схожому на глибокий сон. Сон зовсім не є смертю, але протягом тисячоріч люди мали схильність до ототожнення цих станів. На несвідомому рівні втеча в смерть часто рівнозначно еміграції в іншу країну, де все буде краще.

Варто виявити, вивчити й оцінити значення фантазій про подорож і приєднання до кого-небудь у загробному житті. У випадку їхнього маревного характеру або сили, властивої бреду, існує небезпека здійснення самогубства.

При сильному стресі суїцидент може настільки переоцінювати ілюзії, що вони знаходять силу марення.

Оцінка здатності суїцидента до перевірки своїх суджень реальністю. Оцінка здатності до адекватної перевірки своїх суджень реальністю завершує оцінку суїцидальной небезпеки.

Суїциденты в глибокій депресії іноді не здатні оцінити ступінь любові й турботи навколишніх, а також своєї цінності. У цих випадках варто не тільки з'ясувати доступність зовнішніх ресурсів, але й здатність розуміння, що.вони існують і ними можна скористатися.

У суїцидентов, що страждають параноєю, також може спостерігатися серйозне порушення перевірки реальністю. Вони переконані, що люблячі їхні люди насправді є небезпечними зрадниками, що бажають заподіяти їм зло. У подібних випадках неможливо оцінити реальну доступність допомоги навколишніх.

Зупинимося окремо на специфіці суїцидів у підлітків і людей похилого віку.

Суїцидальное поводження в дітей і підлітків, маючи подібність із діями дорослих, відрізняється віковою своєрідністю. Дітям характерні підвищена вразливість і сугестивність, здатність яскраво почувати й переживати, схильність до коливань настрою, слабість критики, езопова спрямованість, імпульсивність в ухваленні рішення. Нерідкі випадки, коли самогубство дітей і підлітків викликається гнівом, протестом, злістю або бажанням покарати себе й інших. При переході до підліткового віку виникає підвищена схильність до самоаналізу, песимістичній оцінці навколишньої й своєї особистості. Емоційна нестабільність, що часто веде до суїциду, у цей час уважається варіантом вікової кризи майже у чверті здорових підлітків (Моховиків, 2001а).

Суїцидальное поводження в підлітків буває демонстративним, афективним і щирим. По іншій класифікації виділяють наступні типи суїцидального поводження підлітків: навмисне, нескориме, амбівалентне, імпульсивне й демонстративне (Кондрашенко, 1999).

Підліток з будь-якими ознаками суїцидальной активності повинен перебувати під постійним спостереженням дорослих, зрозуміло, це спостереження повинне бути ненастирливим і тактовним.

Основні мотиви суїцидального поводження в дітей і підлітків (Моховиків, 2001а):

1. Переживання образи, самітності, відчуженості й нерозуміння.

2. Дійсна або мнима втрата любові батьків, нерозділене почуття й ревнощі.

3. Переживання, зв'язані зі смертю, розлученням або відходом батьків з родини.

4. Почуття провини, сорому, ображеного самолюбства, самозвинувачення.

5. Острах ганьби, глузувань або приниження. _t 6. Страх покарання, небажання вибачитися.

7. Любовні невдачі, сексуальні ексцеси, вагітність.

8. Почуття мести, злості, протесту; погроза або вимагання.

9. Бажання залучити до себе увага, викликати співчуття, уникнути неприємних наслідків, піти від важкої ситуації.

10. Співчуття або наслідування товаришам, героям книг або фільмів («ефект Вертера»).

До особливостей суїцидального поводження в молодому віці ставляться (Амбрумова, Жезлова, 1978):

1. Недостатньо адекватна оцінка наслідків аутоаг-рессивных дій. Поняття «смерть» у цьому віці звичайно сприймається досить абстрактно, як щось тимчасове, схоже на сон, не завжди пов'язане із власною особистістю. На відміну від дорослих, у дітей і підлітків відсутні чіткі границі між щирої суїцидальной спробою й що демонстративно^-шантажує аутоагрессивным учинком. Це змушує в практичних цілях всі види аутоагрессии в дітей і підлітків розглядати як різновиди суїцидального поводження.

2. Несерйозність, скороминущість і незначність (з погляду дорослих) мотивів, якими діти пояснюють спроби самогубства. Цим обумовлені труднощі своєчасного розпізнавання суїцидальных тенденцій і істотна частота несподіваних для навколишніх випадків.

3. Наявність взаємозв'язку спроб самогубств дітей і підлітків з поводженням, що відхиляється: втечами з будинку, прогулами школи, раннім палінням, дрібними правопорушеннями, конфліктами з родителями, алкоголізацією, наркотизацією, сексуальними ексцесами й т.д.

4 У дитячому й підлітковому віці виникненню суїцидального поводження сприяють депресивні стани, які проявляються інакше, чим у дорослих. Їхня порівняльна характеристика наведена в таблиці 7.3.

Таблиця 7.3.

Ознаки депресії в дітей і підлітків (Моховиків, 2001а)

Діти	Підлітки
Сумний настрій	Сумний настрій
Втрата властивої дітям енергії	Почуття нудьги
Зовнішні прояви суму	Почуття утоми
Порушення сну	Порушення сну
Соматичні скарги	Соматичні скарги
Зміна апетиту або ваги	Непосидючість, занепокоєння
Погіршення успішності	Фіксація уваги на дріб'язках
Зниження інтересу до навчання	Надмірна емоційність
Страх невдачі	Замкнутість
Почуття неповноцінності	Неуважність уваги
Негативна самооцінка	Агресивне поводження
Почуття «заслуженої отвергнугости»	Неслухняність
Низька фрустрационная толерантність	Схильність до бунту
Надмірна самокритичність	Зловживання алкоголем або наркотиками
Знижена соціалізація, замкнутість	Погана успішність
Агресивне поводження, отреагирование в діях	Прогули в школі

Суїцидальное поводження в літніх. Самогубства людей похилого віку й старих також мають вікові особливості. Літній вік, як уже вказувалося, є останньою кризою життєвого циклу, під час якого людина зіштовхується з безліччю втрат і з необхідністю постійно пристосовуватися до них при слабості адаптивних механізмів особистості. Тому люди похилого віку дуже часто реагують на втрати депресивними станами.

Основними факторами ризику самогубств у літньому віці є: (а) вік і підлога; (б) соціальна ізоляція; (в) родиний стан, переживання горя в сьогоденні, підтримка значимих людей; (г) попередні спроби суїциду; (д) стан фізичного й психічного здоров'я; (е) наявність оточення з аналогічними факторами ризику, наприклад у будинках для людей похилого віку.

Депресії в літніх характеризуються: фатальністю, безпорадністю й безнадійністю. Знижена самооцінка сприяє виникненню відрази до себе, що оточує й життя в цілому. Безпорадність виражається в нездатності контролювати значимі події або або шшять на них. З віком вона збільшується втратою роботи, здоров'я або родини. Уживання алкоголю істотно збільшує депресію. Її класичні ознаки - перевага меланхолійного настрою з коливаннями протягом дня - у літніх зустрічаються рідше. Депресія часто ховається за порушеннями сну, втратою життєвої енергії або відсутністю апетиту.

У цьому стані суїцид є розпачливою спробою, реакцією на психічний біль, безнадійність і нестерпні умови існування. Це доводить аналіз посмертних записок літніх, у яких як переважний мотив самогубства підкреслюються безнадійність і «психічне виснаження». Ті, хто кінчають із собою в цьому віці, утомилися від життя й сили, що залишилися, витрачають на те, щоб, нехай і в смерті, залишитися хазяями власного життя. Із цієї причини парасуїциды в літніх зустрічаються рідко, а методи самогубств відрізняються «запасом надійності» і підвищеною жорстокістю.

Узагальнюючи все сказане вище, терапевтичними мішенями в роботі із суїцидальным клієнтом є:

• проблемна ситуація;

• негативний когнітивний стиль (виучена безпорадність, негативна тріада);

• установки, що дозволяють суїцидальные спроби;

• саморуйнуюче поводження (зловживання алкоголем, психоактивными речовинами, самоізоляція, пасивність).

Залежно від переваги того або іншого компонента психологічного змісту суїциду важливе значення в психотерапії мають (Конончук, 1989):

• зміна системи цінностей суїцидента;

• посилення ролі антисуїцидальных факторів з акцентом на цінності життя як такий;

• самоактуалізації Я;

• вироблення адекватних способів зняття напруги в психотравмирующей ситуації;

• зменшення емоційної залежності й ригідності;

• формування системи компенсаторних механізмів, спрямованих, зокрема, на появу внутрішньої можливості відступу в суб'єктивно непереборній ситуації.

У всіх випадках необхідно підсилювати раціональні сторони особистості й докладно аналізувати разом із суи-цидентом глибинні механізми його вчинку. Немаловажна роль належить також формуванню адекватного відношення до смерті, зміні інфантильного підходу до даної проблеми.

Терапевтичні моделі й методи підбираються індивідуально. Доведено ефективність при роботі із проблемами суїцидальных клієнтів таких напрямків психотерапії, як когнитивно-поведінкова, гештальт-терапия, психодрама, нейро-лінгвістичне програмування, сімейна терапія й ряд інших, докладний опис яких наведено в главі 3 справжнього довідника.

Терапевт повинен розуміти, що в ході терапії можливі короткочасні загострення суїцидальных бажань. Йому варто попередити про це клієнта, особливо обмовивши, що раптовий спалах суїцидальных імпульсів не потрібно витлумачувати як ознаку неуспішності терапії. Уже на ранніх стадіях лікування необхідно представити клієнтові різні стратегії, за допомогою яких він міг би протистояти раптовому виникненню або посиленню суїцидальных імпульсів (Бек, 2003).

Особливо велика небезпека загострення суїцидальных бажань у клієнтів, що зробили спробу самогубства до початку терапії, у цьому випадку навіть дрібні життєві безладдя можуть привести до загострення аутоагрессивных намірів. Деякі клієнти засмучуються, коли відзначають за собою поновлення суїцидальных думок, і роблять висновок про неефективність терапії. Терапевт повинен пояснити, що в цій події укладено більше позитивного, чим негативного, тому що клієнт здобуває можливість «проробити» свої суїцидальные бажання в терапевтичній ситуації

Психотерапевт повинен бути доступний для клієнта з високим ризиком суїцидального поводження в будь-який час. Якщо ця людина звернулася в службу телефонної екстреної психологічної допомоги, йому пропонується дзвонити будь-якому черговому консультантові, тому що всі співробітники повинні бути проінформовані про сформовану ситуацію Частнопрактикующий консультант або психотерапевт зобов'язаний повідомити такого клієнта номер телефону, по якому він завжди зможе з ним зв'язатися.