Протокол учебно-исследовательской работы

ПРОТОКОЛ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ

СТУДЕНТОВ ПО ДИСЦИПЛИНЕ

«Клиническая фармакология»

По истории болезни больной Кудиновой Юлии Петровны 75 лет,

находящейся на лечении в кардиологическом отделении Клинической больницы СОГМА

с диагнозом:

Диагноз клинический

а) основной :ИБС. Стенокардия напряжения стабильная. ФК-3. Гипертоническая болезнь 3 степени. Риск 4. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени

б) осложнения основного :Постинфарктный кардиосклероз (ИМ переднебоковой стенки левого желудочка от 6.10.2014г)

в) сопутствующий: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. МКБ. Односторонняя киста почки

 

Работу выполнили студентки 604 группы лечебного факультета:

 

Гобозова Диана Станиславовна

Исаева Альбина Исаевна

1. № истории болезни 6353

Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения стабильная. ФК-3. Гипертоническая болезнь 3 степени. Риск 4. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ переднебоковой стенки левого желудочка от 6.10.2014г)

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Таблица 1

Необходимая для фармакологического анамнеза информация	Данные, полученные из истории болезни	Информация, полученная от больного
Применяемые в настоящее время лекарственные средства с указанием даты начала и окончания их приема	1. Гепарин 2,5 тыс ЕД 6,12,18,24 п/к 2. Аспаркам 10,0 + физ.раствор 150,0 в/в капельно 3. Мельдоний 10,0 в/в 4. Пирацетам 10,0 в/в 5. Ацекардол 100 мг вечером 6. Небивалол 5 мг утром 7. Нортивам 80 мг вечером 8. Индапамид 2,5 мг утром 9. Омепразол 20 мг 2 р/сут 10. Верошпирон 50 мг 11. Амлодипин 5 мг вечером   Начало: 18.10.16 Продолжает лечение	1. Небивалол 5мг утром 2. Индапамид 2,5 мг утром 1 капс 3. Ацекардол 100 мг вечером 4. Нортиван 80 мг вечером 5. Верошпирон 50 мг утром 6. Амлодипин 5 мг вечером   Начало: 18.10.16 Продолжает лечение
Лекарственные средства, применявшиеся до поступления в стационар для лечения основного заболевания с указанием даты начала и окончания приема, причины прекращения приема		1. Нитросорбид 2. Изокет 3. Конкор 4. Лозап 5. Энап   Начало: 2014г Конец: Нитросорбид – прекращен прием в связи с неэффективностью Изокет – прекращен прием в связи с непереносимостью Энап – прекращен прием в связи с непереносимостью (сухой кашель)
Лекарственные средства, применявшиеся до поступления в стационар для лечения сопутствующих заболеваний или с иными целями (напр., гипогликемические, оральные контрацептивы др.) с указанием даты начала и окончания приема, причины прекращения приема		Но-шпа   Начало: в период обострения ЖКБ Конец: после купирования болевого синдрома
Сопутствующая терапия «альтернативными» средствами: фитопрепараты, гомеопатические препараты, даты начала и окончания приема
Нежелательные лекарственные реакции в анамнезе, в том числе реакции гиперчувствительности		Энап – сухой кашель
Эффективность применяемых в настоящее время лекарственных средств		Наблюдается положительная динамика
Переносимость применяемых в настоящее время лекарственных средств		Переносит хорошо

 

 

Сформулируйте цели применения лекарственных средств в данной клинической ситуации и укажите основные патогенетические механизмы, на которые следует воздействовать лекарственными препаратами при фармакотерапии пациента с имеющимся основным диагнозом.

Гепарин – антикоагулянт прямого действия. Используется при лечении ИБС с целью профилактики развития внутрикоронарного тромбоза. В развитии внутрикоронарного тромбоза играют роль повреждения атеросклеротической бляшки (эрозии,изязвления,разрывы и т д) и состояние системы гемостаза (нарушение фибринолиза и т д). В результате нарушения целостности атеросклеротической бляшки активируется система гемостаза, в частности происходит тромбообразование, которое может привести к закупорке просвета сосуда и развитию острого коронарного синдрома.

 

Аспаркам – препарат K+ и Mg++, применяется,как вспомогательное средство при ИБС и хронической сердечной недостаточности. Активное вещество препарата восстанавливает электролитный баланс и снимает аритмию. Магний необходим как вещество для нормализации баланса электролитов, работает в качестве транспорта ионов, оказывает непосредственное воздействие на проницаемость мембран и способствует коррекции нервно-мышечной возбудимости. Калий участвует и в мышечных сокращениях организма, а также в нормализации деятельности сердца. Передается он через плазменную мембрану. При этом в малых количествах он может расширять коронарные артерии сердца, а в больших - суживать.

 

Мельдоний – кардиопротектор. Оказывает кардиопротективное действие, кроме этого мембраностабилизирующее и иммунотропное. Мельдоний снижает способность тромбоцитов к агрегации и улучшает эластичность мембран эритроцитов. В условиях ишемии предотвращает нарушение транспорта АТФ. При ишемическом повреждении сердечной мышцы замедляет образование зоны некроза. При сердечной недостаточности увеличивает сократимость миокарда и снижает количество приступов стенокардии.

 

Пирацетам – ноотроп. В данном случае используется в связи с дисциркуляторной энцефалопатией, так как препарат улучшает метоболические процессы в нервных клетках, микроциркуляция, изменяет скорость расспространения импульсов в головном мозге, воздействует на вязкость крови.

Ацекардол - нестероидный противовоспалительный препарат, обладающий антиагрегантным действием. Назначен в качестве профилактики повторного инфаркта миокарда, так как у пациентки имеются такие факторы риска,как:

· Пожилой возраст

· Артериальная гипертензия

· Гиперлипидемия

 

Небиволол - кардиоселективный бета-адреноблокатор с вазодилатирующими свойствами. Гипотензивное, антиангинальное, антиаритмическое средство. Снижает диастолическое давление в камере левого желудочка, снижает ОПСС, налаживает диастолическую функцию сердца, снижая давление наполнения и увеличивая фракцию выброса. У больных ИБС вызывает антиангинальный и антиаритмический эффекты. Антиаритмическое действие вызывается подавлением патологического автоматизма сердца (включая патологический очаг) и замедлением AV-проводимости.

Нортиван – антигипертензивный препарат(активное вещество валсартан – блокатор ангиотензина II). Блокатор ангиотензина II, избирательно блокирующий рецепторы подтипа АТ1. Ангиотензин II оказывает выраженное сосудосуживающее действие и вызывает задержку натрия. Валсартан не ингибирует АПФ, разрушает брадикинин. Применение валсартана приводит к снижению АД, при этом ЧСС не изменяется.

Индапамид – препарат с диуретическим и гипотензивным действием. Препарат увеличивает концентрацию ионов натрия, хлора, калия и магния в моче. Повышает эластичность стенок артерий, мягко понижает сопротивление периферических сосудов. Не оказывает влияния на углеводный обмен и содержание липидов в крови, способствует уменьшению гипертрофии левого желудочка сердца. Индапамид является стимулятором выработки простагландина Е2, оказывает существенное влияние на продуцирование свободных кислородных радикалов.

Омепразол – антисекреторный препарат. Снижает продукцию соляной кислоты в желудке. В данном случае применяется для профилактики развития симптоматических язв связанных с приемом НПВС(ацекардол).

Верошпирон – калийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона,применяется,как гипотензивное средство. Основное вещество – спироналоктон. В дистальных отделах нефрона препятствует задержке воды и натрия альдостероном, снижает калийвыводящее действие альдостерона, уменьшает синтез пермеаз

Амлодипин - Гипотензивное средство с антиангинальным эффектом. Активный компонент является производным дигидропиридина. Принцип воздействия направлен на блокирование медленных кальциевых каналов. Лекарственный препарат оказывает гипотензивное, антиангинальное воздействие. Основное вещество связывается с дигидропиридиновыми рецепторами, оказывает блокирующее воздействие на кальциевые каналы, замедляет трансмембранный переход ионов кальция внутрь клетки (в гладкомышечной ткани сосудов несколько больше, нежели в карлиомиоцитах). Антиангинальный эффект амлодипина достигается расширением артериол, периферических артерий, коронарных артерий, что при стенокардии позволяет снизить выраженность ишемии миокарда. Под действием активного компонента происходит расширение просвета артериол, коронарных артерий в ишемизированных и непораженных участках миокарда, предотвращается формирование констрикции коронарных артерий (при курении). Гипотензивный эффект лекарственного средства носит дозозависимый характер. Разовый прием медикамента при артериальной гипертонии позволяет достичь клинически значимого падения кровяного давления в течение суток. Лекарственный препарат не влияет на фракции выброса в левом желудочке, не вызывает снижение толерантности к физическим нагрузкам, не вызывает резкого падения артериального давления. Медикамент обладает кардиопротективным, антиатеросклеротическим эффектами при ИБС. Амлодипин увеличивает скорость клубочковой фильтрации, затормаживает агрегацию тромбоцитов, не вызывает рефлекторного увеличения пульса, оказывает слабо выраженный натрийуретический эффект.

4. Укажите, какие сопутствующие заболевания следует учитывать при планировании фармакотерапии.

 

Необходимо учитывать наличие мочекаменной болезни, так как при наличии крупных камней можно вызвать их передвижение и закупорку мочевыводящих путей

5. Объясните, как следует учитывать имеющиеся индивидуальные особенности данного пациента (например, наличие почечной или печеночной недостаточности, возраст, избыточная масса тела, активность ферментов биотрансформации лекарственных средств и т.п.).

В данном случае необходимо учитывать:

ü возраст пациентки (пожилой возраст, как фактор риска возникновения ИБС)

ü генетические факторы (в анамнезе у матери больной была Артериальная гипертензия)

ü наличие мочекаменной болезни (следует учитывать при назначении диуретических препаратов, некоторые из них способствуют образованию камней в почках)

ü наличие желчнокаменной болезни (следует учитывать при выборе диуретических препаратов,н-р, при ЖКБ препарат Триампур Композитум противопоказан, так как может вызвать обострение острого калькулезного холецистита)

 

III. Антикоагулянты.

1. Антикоагулянты прямого действия:

1) зависимые от антитромбина – III ингибиторы тромбина

а) обычный нефракционный гепарин;

б) низкомолекулярные гепарины – ардепарин = нормофло, дальтепарин = фрагмин/тельдепарин, надропарин = фраксипарин, парнопарин, ревинарин = кливарин, сандопарин, тинзапарин = логипарин, эноксапарин = кликсан/левиокс, сулодексит, гепариноид – данапароид = ломопарин/оргарон;

в) среднемолекулярные гепарины – гепарин натрия = гепарибене/тромбофоб, гепарина Na – Ca соль = гепарибене СА/кальципарин.

2) независимые от антитромбина – III ингибиторы тромбина – гирудин, гируген, гирулог, олигопептиды (арготромбан, иногатрат, новостан, тромстоп, эфегатрон, ДИР – 714).

2. Антикоагулянты непрямого действия – аценокумарол = синкумар/тробостоп, фениндион = фенилин, этилвискумацетат = пелентан, варфарин.

IV.Дополнительные средства (больше кардиопротекторные, усиливающие эффективность основных антиангинальных средств):

1. Антигипоксанты (неотон);

2. Метаболические средства (анаболические средства) – рибоксин, милдронат, АТФ, панангин, мексикор.

3. Антибрадикининовые средства (продектин);

4. Улучшающие реологические свойства крови крови:

а. Антитромбические препараты (ингибиторы тромбина) –

прямые – гирудин

непрямые – нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины.

б. Антитромбоцитарные агенты

аспирин

антагонисты рецепторов к аденозтндифосфату (тиклопидин, клопидогрель)

блокаторы гликопротеиновых II b/IIIa рецепторов (эптифибатид, тирофибан)

в. Улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин)

г. Непрямые антикоагулянты (варфарин, финилин, курантил).

7. Укажите группы препаратов, которые Вы выбрали для фармакотерапии данного больного. Обоснуйте свой выбор с учетом индивидуального этиопатогенеза и функционального состояния организма пациента. Аргументируйте выбор каждой группы препаратов с оценкой уровня доказательности (приведите ссылки на национальные и международные руководства и рекомендации).

Бета-адреноблокаторы
Согласно результатам значительного числа многоцентровых исследований бета-адреноблокаторы, ингибируя влияние на миокард циркулирующих катехоламинов, способствуют снижению ЧСС, потребления миокардом кислорода, в связи с чем оказывают выраженный антиишемический эффект. Примечательно, что антиишемическая активность бета-адреноблокаторов соизмерима с активностью антагонистов кальция и нитратов. Но в отличие от этих групп бета-адреноблокаторы не только улучшают качество, но и увеличивают продолжительность жизни пациентов с ИБС. Бета-блокаторы одновременно обеспечивают улучшение перфузии миокарда за счет уменьшения конечного диастолического давления в левом желудочке (ЛЖ) и увеличения градиента давления, определяющего коронарную перфузию во время диастолы, длительность которой увеличивается в результате урежения ритма Гипотензивное действие бета-адреноблокаторов обусловлено:

• уменьшением частоты и силы сердечных сокращений (отрицательное хроно- и инотропное действие), что суммарно приводит к снижению минутного сердечного выброса (МОС);
• снижением секреции и уменьшением концентрации ренина в плазме;
• перестройкой барорецепторных механизмов дуги аорты и синокаротидного синуса;
• центральным угнетением симпатического тонуса;
• блокадой постсинаптических периферических бета-адренорецепторов в венозном сосудистом русле, с уменьшением притока крови к правым отделам сердца и снижением МОС;
• конкурентным антагонизмом с катехоламинами за рецепторное связывание;
• повышением уровня простагландинов в крови.

Антиагреганты

Антиагреганты - группа препаратов, подавляющих агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшающих их способность к склеиванию и прилипанию (адгезии) к эндотелию кровеносных сосудов. Снижая поверхностное натяжение мембран эритроцитов, они облегчают их деформацию при прохождении через капилляры и улучшают текучесть крови. Антиагреганты способны не только предупреждать агрегацию, они могут вызывать дезагрегацию уже агрегированных кровяных пластинок. Благодаря таким свойствам препараты этой группы играют важную роль в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь, ишемической болезни сердца (ИБС). В основе клинических проявлений ИБС лежит атеротромбоз (сочетание процессов атерогенеза и тромбообразования). Патогенез нарушения кровотока по коронарным сосудам включает в себя дисфункцию эндотелия коронарных сосудов (нарушение процессов расслабления, выработки оксида азота), сужение просвета сосуда атеросклеротическими бляшками. Сами по себе эти процессы приводят к ухудшению кровоснабжения участка мышцы сердца, питаемой пораженным сосудом. Однако самый опасный момент в течении ИБС - это повреждение покрышки атеросклеротической бляшки. Тромбоциты первыми реагируют на нарушение целостности сосудистой стенки (атеросклеротическая бляшка - ее часть), запуская каскад коагуляционных реакций, в результате чего образуется тромб, еще больше сужающий просвет сосуда.

Кардиопротекторы

Миокардиальные цитопротекторы (кардиопротекторы) позволяют, с одной стороны, оптимизировать энергообмен миокарда в условиях выраженной ишемии, что повышает его жизнеспособность. С другой стороны, большинство кардиопротекторов обладает антиоксидантными свойствами, что делает их незаменимыми в борьбе с последствиями окислительного стресса, развивающегося при реперфузии зоны ишемии как в результате фибринолиза, так и вследствие увеличения коллатерального кровообращения на фоне антиангинальной терапии. Антиоксидантный эффект позволяет уменьшить образование в тканях и крови активных форм кислорода и перекисных радикалов, которые в условиях недостаточности эндогенной антиокислительной системы оказывают прямое повреждающее действие на кардиомиоциты, способствуют аритмогенной активности миокарда, активируют прокоагулянтную систему крови и ускоряют деградацию эндотелиального NO, обеспечивающего вазодилатацию, снижают антиангинальную эффективность нитратов.

 

Антагонисты рецепторов ангиотензина II,

или блокаторы АТ₁-рецепторов — одна из новых групп антигипертензивных средств. Она объединяет лекарственные средства, модулирующие функционирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) посредством взаимодействия с ангиотензиновыми рецепторами.

РААС играет важную роль в регуляции АД, патогенезе артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности (ХСН), а также ряда других заболеваний. Ангиотензины (от angio — сосудистый и tensio — напряжение) — пептиды, образующиеся в организме из ангиотензиногена, представляющего собой гликопротеид (альфа₂-глобулин) плазмы крови, синтезирующийся в печени. Под воздействием ренина (фермент, образующийся в юкстагломерулярном аппарате почек) полипептид ангиотензиноген, не обладающий прессорной активностью, гидролизуется, образуя ангиотензин I — биологически неактивный декапептид, легко подвергающийся дальнейшим преобразованиям. Под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), образующегося в легких, ангиотензин I превращается в октапептид — ангиотензин II, являющийся высокоактивным эндогенным прессорным соединением

Физиологические эффекты ангиотензина II, как и других биологически активных ангиотензинов, реализуются на клеточном уровне через специфические ангиотензиновые рецепторы.

К настоящему времени установлено существование нескольких подтипов ангиотензиновых рецепторов: АТ₁, АТ₂, АТ₃ и АТ₄ и др.

У человека идентифицированы и наиболее полно изучены два подтипа мембраносвязанных, сопряженных с G-белком рецепторов ангиотензина II — подтипы АТ₁ и АТ₂.

АТ₁-рецепторы локализуются в различных органах и тканях, преимущественно в гладкой мускулатуре сосудов, сердце, печени, коре надпочечников, почках, легких, в некоторых областях мозга.

Большинство физиологических эффектов ангиотензина II, включая и неблагоприятные, опосредуется АТ₁-рецепторами:

- артериальная вазоконстрикция, в т.ч. вазоконстрикция артериол почечных клубочков (особенно выносящих), повышение гидравлического давления в почечных клубочках,

- усиление реабсорбции натрия в проксимальных почечных канальцах,

- секреция альдостерона корой надпочечников,

- секреция вазопрессина, эндотелина−1,

- высвобождение ренина,

- усиление высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний, активация симпатико-адреналовой системы,

- пролиферация гладкомышечных клеток сосудов, гиперплазия интимы, гипертрофия кардиомиоцитов, стимуляция процессов ремоделирования сосудов и сердца.

АТ 2 -рецепторы также широко представлены в организме: ЦНС, эндотелий сосудов, надпочечники, органы репродукции (яичники, матка), в тканях плода их содержится больше, чем в организме взрослого. АТ 2 -рецепторы выполняют «полезные» функции, такие как вазодилатация, процессы заживления, репарации и регенерации, антипролиферативное действие, дифференцировка и развитие эмбриональных тканей. Количество АТ₂-рецепторов в тканях непостоянно: их число резко увеличивается при повреждении тканей и необходимости репаративных процессов.

Первым неселективным антагонистом АТ-рецепторов был препарат пептидной природы - саралазин, не нашедший широкого клинического применения ввиду быстрого распада в организме и внутривенного способа введения.

В настоящее время созданы непептидные антагонисты рецепторов АТП. По химическому строению антагонисты рецепторов АТП относятся к 4 группам:

• бифениловые производные тетразола (лозартан, кандесартан, ирбесартан);

• небифениловые производные тетразола (телмисартан);

• небифениловые не тетразолы (эпросартан);

• негетероциклические производные (валсартан).

Некоторые антагонисты рецепторов АТП являются фармакологически активными (телмисартан, ирбесартан, эпросартан); другие - представляют собой пролекарства (лозартан, кандесартан) (табл. 8.3).

Антагонисты рецепторов АТП отличаются более высокой степенью селективности к АТ₁-рецепторам, чем к АТ₂-рецепторам (показатель АТ₁-селективности составляет 10000-30000:1).

Прямой механизм действия антагонистов АТ₁-рецепторов связан с блокированием эффектов АТП, опосредуемых через АТ₁-рецепторы, такие как артериальная вазоконстрикция, задержка натрия и воды, ремоделирование сосудистой стенки и миокарда. Кроме того, препараты обладают центральным (активация высвобождения норадренолина в ЦНС) и периферическим (уменьшение высвобождения норадреналина в синаптическую щель) симпатолитическим действием, что предотвращает симпатическую вазоконстрикцию. В результате антагонисты АТ₁-рецепторов приводят к системной вазодилатации и снижению ОПСС без увеличения ЧСС, натрийуретическому эффекту. Кроме того, антагонисты АТ₁-рецепторов оказывают антипролиферативное действие, прежде всего в сердечно-сосудистой системе.

Гемодинамические и нейрогуморальные фармакодинамические эффекты блокаторов АТ₁-рецепторов обусловливают их применение при артериальной гипертонии и сердечной недостаточности.

Механизм гипотензивного действия антагонистов АТ₁-рецепторов складывается из устранения вазоконстрикции, вызванной АТ11, снижения тонуса САС, натрийуретического действия.

 

8. Укажите выбранные Вами конкретные препараты внутри группы для лечения данного больного (указав международное непатентованное название, его клинико-фармакологическую группу и код АТХ). Обоснуйте выбор каждого из этих препаратов, основываясь на особенностях фармакокинетики и фармакодинамики с оценкой уровня доказательности (приведите ссылки на национальные и международные руководства и рекомендации).

Бисопролол (Bisoprolol)

код ATX: C07AB07

Фармакологическая группа: Бета-адреноблокаторы

Бисопролол не обладает собственной симпатомиметической активностью и мембраностабилизирующим эффектом. Благодаря своим липофильным свойствам препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Из-за длительного периода полувыведения (10-12 ч) бисопролол назначают 1 раз в день. Пик действия бисопролола - через 2-4 ч после приема, продолжительность эффекта - 24 ч. Бисопролол не взаимодействует с другими препаратами, использующимися для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Прием пищи не влияет на фармакокинетику бисопролола. Нарушение функции почек почти не влияет на концентрацию препарата в крови; лишь при выраженной почечной недостаточности требуется коррекция дозы препарата.

Зависимость фармакокинетики бисопролола от дозы носит линейный характер, индивидуальные и межиндивидуальные колебания ее невелики, что обеспечивает постоянное и предсказуемое терапевтическое действие препарата

Особенности метаболизма бисопролола определяют его клинические преимущества: возможность приема 1 раз в сутки, отсутствие необходимости коррекции дозы при патологии печени и почек, у пожилых пациентов, при совместном применении с другими лекарственными препаратами, а также высокую безопасность лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, хронические обструктивные болезни легких, патология периферических артерий.

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца. БАБ являются основными препаратами в лечении стабильной стенокардии напряжения. Их антиангинальное действие обусловлено отрицательным инотропным и хронотропным эффектами, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде, а за счет удлинения диастолы - к продолжительности перфузии сердечной мышцы. Кроме того, увеличение продолжительности перфузии миокарда в диастолу в результате снижения ЧСС способствует улучшению доставки кислорода к миокарду. При наличии большего выбора современных препаратов группы БАБ некоторые врачи назначают недостаточно эффективные из них и в минимальных дозах.

Когда следует отдавать предпочтение в лечении БАБ: 1) при наличии четкой связи между развитием приступа стенокардии и физической нагрузкой, 2) при сопутствующей АГ; 3) наличии нарушений ритма сердца (суправентрикулярной или желудочковой аритмии); 4) при перенесенном инфаркте миокарда.

Эквивалентными считаются такие дозы БАБ, которые способствуют одинаковому уменьшению прироста ЧСС во время физической нагрузки (пропранолол 100 мг, атенолол 100 мг, метопролол 100 мг, бисопролол 10 мг).

Согласно результатам исследования ATP-survey (Angina Treatment Pattern), при выборе антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия в режиме монотерапии предпочтение в России отдается нитратам (11,9%), затем - БАБ (7,8%) и антагонистам кальция (2,7%) Однако при комбинированном лечении БАБ (обычно в сочетании с органическими нитратами) назначаются значительно чаще - в 75% случаев.

Метаанализ многочисленных исследований показал, что кардиопротективный эффект БАБ не зависит от наличия или отсутствия у них β₁-селективности, но отчетливо зависит от таких дополнительных свойств, как внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА) и липофильность

У больных, перенесших инфаркт миокарда, наиболее выраженное кардиопротективное действие оказывают липофильные препараты (снижают смертность в среднем на 30%): бетаксолол, карведилол, метопролол, пропранолол, тимолол и др. и БАБ без ВСА (в среднем на 28%), а именно метопролол, пропранолол и тимолол. В то же время ни БАБ с ВСА (альпренолол, окспренолол и пиндолол), ни гидрофильные препараты (атенолол и соталол) при длительном применении не предупреждают летального исхода у этой категории больных. Среди БАБ у больных ИБС широко применяются бисопролол (5-20 мг/сут), атенолол (25-100 мг/сут), метопролол (50-200 мг/сут), карведилол (25-50 мг/сут), небиволол (5 мг/сут). Препараты, обладающие кардиоселективностью (бисопролол, атенолол, метопролол, бетаксолол), оказывают преимущественно блокирующее влияние на β₁-адренорецепторы, а при длительной терапии немаловажное значение имеет их лучшая переносимость.

Данные проведенных исследований показали, что применение бисопролола, карведилола не только уменьшает выраженность симптоматики, но и существенно улучшает прогноз. У больных со стенокардией количество и продолжительность преходящих эпизодов ишемии могут быть значительно уменьшены. Кроме того, лечение сопровождается снижением таких показателей, как летальность и заболеваемость, улучшение общего состояния больных.

Бисопролол способствует повышению толерантности к физической нагрузке в большей степени, чем применение атенолола и метопролола, он вызывает значимое повышение физической нагрузки и дозозависимое действие на переносимость нагрузки. Было показано, что бисопролол в значительно большей степени, чем атенолол и метопролол, улучшает качество жизни больных и снижает тревожность, утомление. Очень важно, что бисопролол уменьшает сердечно-сосудистую летальность и риск развития фатального инфаркта миокарда у больных высокого риска, подвергаемых кардиохирургическим вмешательствам.

В исследовании TIBBS оценивали влияние бисопролола в сравнении с нифедипином на транзиторную ишемию у 330 больных со стабильной стенокардией с верифицированной по данным тредмил-теста и холтеровского мониторирования электрокардиографией (ЭКГ) ишемией миокарда. Через 4 нед лечения в группе, принимавшей бисопролол (20 мг/сут), число эпизодов ишемии миокарда снизилось (с 8,1±0,6 до 3,2±0,4), общая продолжительность ишемии миокарда уменьшилась (с 99,3±10,1 до 31,2±5,5 мин), достоверно уменьшилось и число ишемических атак в утренние часы. Пациенты, у которых в результате лечения полностью устранялась транзиторная ишемия миокарда, имели более низкий риск смерти по сравнению с больными, у которых сохранялись ишемические эпизоды. Авторы отметили также увеличение вариабельности сердечного ритма на фоне лечения бисопрололом. При этом было показано отсутствие влияния ретардной формы нифедипина (40 мг/сут) на этот прогностически значимый показатель.

В другом исследовании отмечено меньшее число побочных эффектов, большая эффективность бисопролола по сравнению с нифедипином и равная эффективность и лучшая переносимость - при сравнении с амлодипином. Было показано, что добавление антагониста кальция к бисопрололу не имеет существенных преимуществ при лечении пациентов со стабильной стенокардией. Антиангинальная и антиишемическая эффективность бисопролола была продемонстрирована в исследовании MIRSA, в котором бисопролол уменьшал суммарную ишемию при физической нагрузке и улучшал прогноз больных ИБС. Неблагоприятные эффекты БАБ связаны с блокадой β₂-рецепторов, расположенных в бронхолегочной системе. Необходимость контроля за назначением β-блокаторов и встречающиеся побочные эффекты (брадикардия, гипотония, бронхоспазм, усиление признаков сердечной недостаточности, блокады сердца, синдром слабости синусового узла, чувство усталости, бессонница) проводят к тому, что врач не всегда использует этот ценный класс препаратов. Однако у селективных БАБ эти явления отмечаются значительно реже. Основными врачебными ошибками при назначении БАБ больным ИБС являются использование малых доз препаратов, назначение их реже, чем нужно, и отмена препаратов при возникновении ЧСС в покое менее 60 уд/мин. Следует также иметь в виду возможность развития синдрома отмены, поэтому БАБ необходимо отменять постепенно. Таким образом, БАБ считаются обязательным компонентом терапии всех форм ИБС, исходя из их эффективности у больных, перенесших инфаркт миокарда. Было продемонстрировано 25% снижение повторных инфарктов миокарда и смертности у больных ИБС на фоне применения БАБ. Препараты этой группы являются средствами первого выбора для лечения больных со стенокардией, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда, так как они приводят к доказанному уменьшению смертности и частоты повторного инфаркта миокарда.

Бисопролол в сравнении с атенололом и метопрололом обладает более выраженной кардиоселективностью (в терапевтических дозах блокирует только β₁-адренорецепторы) и большей продолжительностью действия. Его применяют при ИБС однократно в сутки в зависимости от функционального класса стенокардии в дозе 2,5-20 мг. Если монотерапия БАБ оказывается недостаточной, то к лечению добавляют либо нитраты, либо антагонисты кальция из группы дигидропиридинов. Контроль за состоянием пациентов, принимающих бисопролол, должен включать: измерение ЧСС и АД (в начале лечения ежедневно, затем 1 раз в 3-4 мес), проведение ЭКГ, определение глюкозы в крови у больных сахарным диабетом (1 раз в 4-5 мес). У пожилых пациентов рекомендуется следить за функцией почек (1 раз в 4-5 мес). При выраженных нарушениях функции почек (клиренс креатинина менее 20 мл/мин) и у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени максимальная суточная доза составляет 10 мг.

Артериальная гипертония. Гипотензивное действие бисопролола связано с уменьшением минутного объема крови, ЧСС, симпатической стимуляции периферических сосудов, снижением активности ренин-ангиотензиновой системы (имеет большое значение для больных с исходной гиперсекрецией ренина), восстановлением чувствительности в ответ на снижение АД и влиянием на центральную нервную систему (воздействие на сосудодвигательные центры). При АГ эффект наступает через 2-5 дней, стабильное действие - через 1-2 мес. Таким образом, действие препарата основано на снижении сердечного выброса, уменьшении ЧСС, снижении секреции и концентрации ренина в плазме, угнетении воздействий на сосудодвигательные центры. Лечение бисопрололом не следует прерывать внезапно, особенно у пациентов с ИБС. Если необходимо прекращение лечения, то дозировку препарата следует снижать постепенно.

Эффективность бисопролола при АГ была продемонстрирована в ряде клинических исследований. Эффективные суточные дозы препарата составляли от 5 до 10 мг, хотя в некоторых исследованиях использовались дозы и 20 мг. Было показано, что длительность гипотензивного эффекта бисопролола составляет не менее 24 ч и при сравнении эффекта с такими БАБ, как атенолол и метопролол, он им ни в чем не уступает.

В двойном слепом рандомизированном исследовании BISOMET у 87 пациентов с АГ было показано, что бисопролол (n=44) в дозе 10 мг/сут сопоставим с метопрололом (n= 43) в дозе 100 мг/сут по степени снижения АД в покое, но значительно превосходит его по влиянию на уровень систолического АД и ЧСС при физической нагрузке (через 24 ч после последнего приема бисопролола систолическое АД при нагрузке в 100 Вт оставалось сниженным до 86% от максимального 3-часового эффекта препарата, а в группе метопролола - лишь до 63% (р=0,02). Таким образом, бисопролол оказался предпочтительнее метопролола при лечении АГ, особенно у пациентов с гиперсимпатикотонией.

В исследовании BIMS сравнивалась антигипертензивная эффективность бисопролола и атенолола у курильщиков. Бисопролол и атенолол оказались эффективными в 80 и 52% случаев соответственно.

Антигипертензивное действие бисопролола не уступает таковому у антагонистов кальция (нифедипина) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ; эналаприла). В сравнительном 6-месячном рандомизированном исследовании бисопролол в дозе 10-20 мг/сут вызывал достоверное уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка на 11%, что было сопоставимо с эффектом эналаприла в дозе 20-40 мг/сут

У больных с мягкой и умеренной АГ при однократном приеме в сутки бисопролол снижает АД на 15-20%. В исследованиях с проведением повторных мониторирований АД в стационаре в условиях стандартного двигательного режима, избранного для каждого больного, бисопролол в дозе 10 мг 1 раз в сутки оказывал наиболее «плавный» антигипертензивный эффект в течение суток по сравнению с эффектами метопролола или пропранолола, которые назначали 2 раза в день. Что касается динамики диастолического АД, то отношение конечного эффекта к пиковому составило для бисопролола 91,2%. Считается, что минимальное значение этого показателя для обеспечения «плавного» антигипертензивного эффекта в течение суток составляет 50%.

В одном из исследований изучали эффективность комбинированного применения бисопролола и гидрохлоротиазида