Хирургическая обработка раны

 

Всем опытом отечественной военно-полевой хирургии доказано, что:

1) первичная хирургическая обработка ран является единственным надежным средством профилактики инфекционных осложнений ран;

2) большинство раненых нуждается в первичной хирургической обработке;

3) особенно эффективна хирургическая обработка ран, проведенная в ранние сроки.

Это основополагающие тезисы военно-полевой хирургии сохраняются и будут сохранять свое значение в будущем.

Как следует из вышеизложенного, первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов в омедб не производится, а выполняется на последующих этапах.

Опыт ВОВ показал, что только 25-30% раненых не нуждается в первичной хирургической обработке. У многих возникает в связи с этим вопрос: нельзя ли сейчас, в связи с широким внедрением в практику антибиотиков, расширить показания к консервативному лечению огнестрельных ран? На этот вопрос приходится отвечать отрицательно.

51.

Показания к первичной хирургической обработке остаются теми же что и во время минувшей войны.

Первичная хирургическая обработка раны – оперативное вмешательство, которое проводится по первичным показаниям с целью предотвращения развития раневой инфекции

Противопоказания к первичной хирургической обработке: травматический шок, агональное состояние.

 

Не подлежат ей также касательные, неглубокие ранения, ранения пулей мягкий тканей без повреждения кости, сосудов и без большой гематомы; мелкие, поверхностные "шпигованные" раны (Труэта), множественные осколочные ранения мягких тканей шариками, стрелками и т.д.

 

Под первичной хирургической обработкой понимают оперативное вмешательство, преследующее следующие цели:

1) путем иссечения мертвых тканей добиться того, чтобы стенками раны стали живые ткани, способные активно противодействовать развитию микробов, подавлять их жизнедеятельность;

2) создание условий для скорейшего заживления раны. При этом хирургическая обработка эффективна в тех случаях, когда выполняется в первые сутки, одномоментно и исчерпывающе. В полевых условиях это не всегда возможно и в ряде случаев первичную хирургическую обработку приходится делать в поздние сроки.

52.

Необходимо соблюдать три основных условия при проведении первичной хирургической обработки.

1. Полное обезболивание.

2. Полное обескровливание.

3. Участие в операции ассистента.

53.

Первичная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 ч после ранения и отсроченной, если она производится в сроки от 2 до 48 ч после ранения, и она называется поздней, если она выполняется позже 48 ч после ранения. Это справедливо на фоне применения антибиотиков. При их отсутствии сроки сокращаются в 2 раза.

Такое деление по срокам вызвано не интересами раненого, а условиями деятельности медицинской службы на войне и существует в основном для учета эффективности лечения раненых на этапах эвакуации. Идеальным считается вариант, когда всем раненым, нуждающимися в первичной хирургической обработке, она осуществляется как можно раньше.

 

Этапы хирург. обработки

 

ПХО осуществляется, как правило, на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи. Эта операция выполняется по следующим этапам:

1.Рассечение тканей, обеспечивающее доступ к глубже лежащим отделам и ревизии ее (иногда на этом обработка и заканчивается).

2.Иссечение некротизированных тканей - основной, главный элемент хирургической обработки.

3.Остановка кровотечения, восстановление нарушенных анатомических соотношений в ране по строгим показаниям и с учетом противопоказаний (остеосинтез костей, шов сосудов, нервов, сухожилий). Фасция должна рассекаться Z-образно. Иссечение кожи производится экономно, подкожно-жировая клетчатка иссекается в пределах явно здоровой.

4. Дренирование раны

 

Рассечение кожи и апоневроза создает условия для выполнения главной задачи и способствует улучшению регионнарного кровообращения и микроциркуляции в мышцах и тканях, находящихся в состоянии травматического отека.

ПХО

Одной из главных задач первичной хирургической обработки является, возможно, более тщательное иссечение нежизнеспособных тканей, (из зоны первичного травматического некроза) которое не должно оказаться опаснее ранения. Это достигается с помощью точной топической дооперационной диагностики повреждения тканей, рассечением раневого канала, определением топографии огнестрельного канала, степени и обширности повреждения тканей, локализации инородных тел (ревизия раны), остановкой кровотечения. В практике для определения жизнеспособности тканей используются простые тесты (степень кровоточивости, внешний вид, консистенция, сократимость мышечных волокон).

Важной проблемой представляется реконструктивные вмешательства, выполняемые в процессе хирургической обработки раны; это шов и замещение дефектов артерий и вен различными материалами, сшивание и протезирование нервов, сухожилий, кожная пластика, остеосинтез. В настоящее время идут активные поиски оптимальных методов иммобилизации и внеочагового остеосинтеза на этапах медицинской эвакуации, особенно при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей.

Большое многообразие огнестрельных ран не позволяет ограничить хирургическую обработку раны принципом рассечения-иссечения. В настоящее время правильнее исходить из следующих положений:

- есть раны, которые не подлежат хирургической обработке.

Это сквозные кожно-мышечные ранения, нанесенные стреловидными или шариковыми убойными элементами, а также пулями (при небольшой зоне повреждения тканей); (см. выше)

- есть раны, которые нужно рассекать потому, что иссекать в них нечего. Таковы, например, слепые ранения, нанесенные теми же стреловидными и шариковыми снарядами или малокалиберными пулями на излете (утратившими кинетическую энергию); (при небольшой зоне повреждения тканей);

- есть раны, которые нужно только иссекать, поскольку их размеры не требуют дополнительного расширения-иссечения. Примером таких ран являются обширные касательные ранения, нанесенные осколками снарядов;

- есть раны, которые необходимо рассекать и иссекать. Это прежде всего сквозные и слепые ранения, нанесенные современными малокалиберными пулями.

И, наконец, есть раны, которые нужно не только рассекать и иссекать, но и наносить дополнительные разрезы-контраппертуры, а также применять элементы реконструктивно-восстановительной хирургии (шов сосуда, нерва, сухожилия, остеосинтез).

После выполнения первичной хирургической обработки раны в большинстве случаев она должна остаться открытой, без первичного шва.

Рана после хирургической обработки дренируется силиконовыми трубками или по Редону (вакуумное дренирование) в течение 2-3 дней. Операция заканчивается иммобилизацией конечности. Следует помнить, что гнойное осложнение чаще проявляется на 3-5 день после операции

 

Усовершенствованные виды хирургической обработки –

ОБРАБОТКА РАНЫ ПУЛЬСИРУЮЩЕЙ СТРУЕЙ АНТИСЕПТИКА,

ВАКУУМИРОВАНИЕ,

«ОЗВУЧИВАНИЕ РАНЫ»

ОКСИГЕНОБАРОТЕРАПИЯ

 

На VII расширенном пленуме Ученого Совета ГВСУ Красной Армии в апреле 19943 года была принята единая классификация швов, предложенная Н.Н.Бурденко:

1) первичный шов, который выполняется сразу после завершения хирургической операции;

2) отсроченный первичный (через 5-6 дней после операции, до развития грануляций в ране) и при отсутствии воспаления;

3) ранний вторичный - на 10-12 сутки рубцовую ткань надо иссекать.

Первичный шов огнестрельной раны выполняется только при соблюдении следующих условий (Вишневский А.А.): отсутствие видимого загрязнения раны, особенно землей, до момента хирургической обработки, отсутствие воспалительных изменений в ране; радикальное иссечение мертвых тканей и удаление инородных тел; целостность костей, магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов; возможность сближения краев раны без натяжения; удовлетворительное общее состояние раненого, отсутствие значительного обескровливания, упадка питания, авитаминоза, сопутствующих инфекционных заболеваний, удовлетворительного состояния кожных покровов вокруг раны; возможность оставления раненого под наблюдением хирурга до снятия швов. Кроме того, первичный шов показан при ранениях лица и волосистой части головы, проникающих ранениях груди (только до кожи), ранениях мошонки и полового члена, суставов (капсула) и закрытии брюшной полости.

Минно-взрывная травма

 

МВТ делится на минно-взрывные ранения и минно-взрывные повреждения (палубные переломы, дистанционная травма

64. – 79.

Этапное лечение раненых

Особое внимание должно быть направлено на пострадавших с множественными и сочетанными ранениями от осколочных элементов.

Во время войны лечение огнестрельных ран будет представлять собой сложную задачу, решение которой будет во многом зависеть и от сроков эвакуации раненых на этап квалифицированной хирургической помощи. Приведу вам один пример: в первую мировую войну средние сроки доставки раненых составляли 12-18 ч летальность была 8,5% (слайд), во вторую мировую войну 6-12 ч летальность 4,5% (у нас 18 ч - 5,7%), в Корее 2-4 ч, летальность 2,5%, во Въетнаме 1,5 ч - 1-1,5%. В РА - 1 ч и летальность 0,5%. Как видите, на вопросы своевременной эвакуации необходимо обращать самое пристальное внимание. Кроме того, в лечении ранений необходимо использовать ряд последовательных примеров, которые нужно проводить с учетом всех особенностей данного ранения, в том числе его локализации, вида и характера.

 

Первая помощь

При оказании первой помощи необходимым элементом является остановка кровотечения. Следующим элементом оказания первой помощи является создание максимально возможного покоя. Предварительно вводится 2% раствор промедола из шприц-тюбика. Это особенно важно при ранении в конечности, сопровождающиеся повреждением кости. Необходимо выполнить иммобилизацию из подручных средств и принять меры, предупреждающее развитие инфекционных осложнений в ране. Наиболее эффективным

средством являются антибиотики. На поле боя целесообразно использовать таблетированные препараты, которые имеются в аптечке индивидуальной.

Доврачебная помощь

На мпб проводится контроль жгута, повязки, замена транспортной иммобилизации из подручных средств на табельные, вводятся сердечно-сосудистые средства, дается кислород.

Первая врачебная помощь

В современных условиях возможна эвакуация с поля боя непосредственно в мпп, минуя мпб.

При оказании первой врачебной помощи на мпп внимание прежде всего обращается на раненых в состоянии травматического шока, с продолжающимся кровотечением, с нарушениями дыхания и клиникой перегревания организма. Им прежде всего проводится ряд мероприятий по предупреждению дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, проводится временная остановка кровотечения. Более подробно об этом вам будет сообщено в следующих лекциях.

Первая врачебная помощь дополняется контролем и исправлением повязок, выполнением транспортной иммобилизации стандартными шинами, контролем жгута(при необходимости), введением анальгетиков, 0,5 мл столбнячного анатоксина и в/м введением а/б. В тех случаях, когда это возможно по условиям обстановки, следует обколоть рану антибиотиками. При ранениях с узким и длинным раневым каналом а/б можно водить в раневой канал, прокалывая иглой располагающиеся над ним ткани. При широко зияющих ранах можно инфильтрировать стенки раны, производя инъекции со стороны раневой полости. при этом необходимо считаться с тем, что что следующая инъекция а/б может быть сделана спустя несколько часов, поэтому с целью пролонгированного действия желательно пользоваться труднорастворимыми растворами солей пенициллина - бицил-лином. Оказание помощи на МПП завершается заполнением первичной медицинской карточки.