Структура огнестрельной оаны.

В структуре любой огнестрельной раны прослеживается ряд общих морфологических признаков. По механизму повреждения тканей в области раны различают: зону прямого действия ранящего снаряда (раневой дефект, раневой канал); зону контузии (ушиба)или первичного травматического некроза, обусловленную прямым и боковым ударом и в ВПП; зону коммоции (сотрясения) или зону молекулярного сотрясения, обусловленную боковым ударом.

Раневой дефект может быть истинным (вследствие вырывания тканей -"минус" ткань) или ложным, вследствие ретракции разъединенных тканей. В зависимости от характера раны дефект тканей может проявляться в виде раневой полости (стенки и дно); раневого канала (глубина превосходит диаметр) или раневой поверхности.

Стенки раневого дефекта покрыты, как правило, погибшими в момент повреждения тканями, образующими зону первичного травматического некроза. Раневая полость и раневой канал обычно заполнены сгустками крови, обрывками размозженных тканей, нередко костными осколками и инородными телами. Скапливающаяся в раневой полости кровь, повышая интралюминарное давление, способствует спонтанному гемостазу. Стенки раневого дефекта покрываются свернувшейся кровью, коагулированный фибрин фиксируется к раневой поверхности. Микробы, попавшие в рану, служат в дальнейшем источником инфекционных осложнений.

В зоне контузии выявляются очаги кровоизлияний, диффузное пропитывание тканей кровью, разрывы внутренних органов; переломы костей, отрывы тканевых комплексов, очаги денатурации тканей.

Макроскопические (цвет, консистенция, тургор) и микроскопические (кариопикноз, кариорексис, кариолизис, распад волокон, коагуляция и превращение в детрит цитоплазмы) признаки некроза вместе с содержимым раневого дефекта составляют материальную основу процессов, которые в условиях значительного микробного загрязнения сопровождаются гнойным воспалением и служат основой для осложнений раневого процесса.

Зона вторичного травматического процесса (молекулярного сотрясения) характеризуется расстройством кровообращения в виде спазма с последующим расширением мелких кровеносных сосудов и стазов. Это сопровождается гипоксией тканей и нарушением их питания с возникновением участков некробиотического изменения и очагов вторичного некроза. Ширина этой зоны в различных участках раны и в различных ранах неодинакова, но определяется достаточно четко, спустя много часов и даже суток после ранения.

В зоне молекулярного сотрясения и нарушенных физиологических механизмов (местного тканевого ступора) контузии при электронной микроскопии обнаруживаются четкие деструктивные изменения внутриклеточных органелл, миллиарные очаги некроза и мелкие кровоизлияния. В целом же сущность процессов, происходящих в клетках, изучена недостаточно и оценивается как парабиоз.

Виды огнестрельных ран)

Таким образом, тяжесть огнестрельного ранения определяется рядом факторов:

1. Баллистическими характеристиками поражающих элементов: скоростью полета, калибром, формой пули и т.д.

2. Характером передачи и трансформации энергии.

3. Характером тканей в пораженной области.

Классификация ранящих снарядов

В зависимости от того с какой скоростью вылетает пуля из ствола ранящие снаряды делятся на:

Низко и средне скоростные (до 700 м/сек)

Высокоскоростные (от 700 до 1000 м/сек)

Сверхскоростные (более 1000 м/сек) (Электромагнитная пушка – скорость снаряда более 2500 м/сек)

Снаряды - раны

Итак, можно сказать, что основные особенности огнестрельной раны состоят в следующем:

1. Образование раневого канала всегда индивидуально по локализации, ширине, длине и направлению.

2. Наличие зоны мертвой ткани вокруг раневого канала.

3. Расстройства кровообращения, иннервации и питания в тканях, граничащих с зоной ранения.

4. Загрязнение раны инородными телами, а, главное, микроорганизмами.

 

- микробное загрязнение раны (т.е. присутствие микробов в ране, попадание их в рану в момент ранения и тотчас после него, до наложения асептической повязки) - первичное, вторичное;

- микрофлору раны (микробы, которые "привились" в ране из попавших в нее;

- раневая инфекция - это уже болезненный процесс. Как писал И.В.Давыдовский: "Попадание микробов в рану - закономерность, а развитие инфекции в ране - событие в течении раневого процесса".

 

Нельзя забывать и об общем воздействии травм и, в частности, огнестрельного ранения на организм, что было очень тонко подмечено Н.И. Пироговым, который писал: «Травма поражает целый организм гораздо больше и глубже, чем это себе представляют. И тело, и дух раненого делаются восприимчивыми к страданиям различного рода».

Раненые)

В ответ на травматическое воздействие в организме возникает и развивается раневой процесс и (или) раневая болезнь, характеризующаяся бесчисленным множеством взаимосвязанных изменений внутренней среды и фазным течением заживления раны.

49.

Напомню известные вам сведения о раневом процессе. По И.Г.Руфанову, он проходит фазу гидратации (гиперемия, отек, стаз, тромбоз, дегенерация). Эта фаза перехода желеобразных тел в жидкие, что ускоряет течение процесса. Вторая фаза дегидратации и регенерации.

С.С.Гирголав выделяет следующие фазы:

1) подготовительную;

2) регенерации;

3) формирования рубца.

 

Имеется два пути заживления раны: первичным натяжением (без нагноения); вторичным натяжением (через нагноение), которое в свою очередь может также развиваться по двум путям: от концентрического рубцевания до эпителизации. Впервые описал Н.И.Краузе (Хирургия, 1944,N 4).

Некоторые авторы выделят и третий путь - заживления под струпом, которое также может быть первичным и вторичным.

При огнестрельном ранении происходит не только местное изменение органов и тканей в области травмы. Нарушается деятельность ЦНС, ССС, желез внутренней секреции, обмена веществ. Возникают токсикорезорбтивная лихорадка, изменяются иммунобиологические реакции. Ранение осложняется шоком, кровопотерей, различными видами гипоксии.

Стадии раневой бол.

Развивается раневая болезнь, в которой отечественными патофизиологами выделяются стадии:

1) мобилизации, защиты;

2) резистентности;

3) истощения.

Военно-полевая хирургическая доктрина по отношению к огнестрельной ране состоит в следующем:

1. Все огнестрельные раны являются первично микробно - загрязненными;

2. Единственно надежным методом предупреждения развития раневой инфекции является, возможно, более ранняя хирургическая обработка раны;

3. В ранней хирургической обработке нуждается большинство раненых;

4. Прогноз течения и исход ранения тем лучше, чем раньше произведена ПХО;

5. Объем медицинской помощи, выбор лечебных мероприятий и порядок эвакуации зависят не только от чисто хирургических показаний, но и, главным образом, от боевой и медицинской обстановки.