Наиболее часто употребляема в клинической практике классификация кариеса по глубине поражения тканей зуба и локализации.

Кариес в стадии пятна

Кариес стадии пятна может быть у детей любого возраста.

Жалобы на появление пятен.

При клиническом осмотре: на вестибулярной поверхности зубов белые меловидные пятна, без блеска,

довольно большие, могут переходить на контактные и небные поверхности. Пигментированные пятна бывают реже – при медленно текущем кариесе.

При интенсивном течении кариеса процесс быстро прогрессирует, эмаль (декальцинированная) легко удаляется экскаватором и стадия пятна переходит в поверхностный кариес.

При формировании постоянного прикуса меловидные пятна выявляются в основном в пришеечной области резцов и первых моляров, а у детей 12-15 лет и в пришеечной области клыков, премоляров, иногда вторых моляров.

У детей с множественным кариесом наблюдается плохая гигиена полости рта, шейки зубов покрыты липким светлым налетом. После удаления налета и высушивания зубов, выявляются подповерхностные пятна (ранние проявления кариеса), которые не видны на влажной поверхности зуба. При стабилизации процесса (после проведения реминерализирующей терапии) – возвращается блеск эмали, кариозные пятна становятся менее заметными.

Кариозные пигментированные пятна у детей встречаются реже, чем меловидные, и чаще встречаются на передних поверхностях первых постоянных моляров.

Дифференциальная диагностика кариеса в стадии пятна проводится с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину: гипоплазией и флюорозом.

I. Гипоплазия эмали:

1) поражаются зубы одного периода формирования (минерализации)

2) на симметричных зубах имеются одинаковые дефекты, которые расположены на одном уровне коронок (в одной плоскости) –в середине вестибулярной поверхности или ближе к режущему краю зуба

3) анилиновые краски не прокрашивают пятна

4) пятна белого цвета с четкими границами, имеют гладкую блестящую поверхность

Гипоплазия эмали молочных зубов встречается редко (при токсикозах 2й половины беременности).

Для диагностики начального кариеса применяется метод витального окрашивания 2% р-м метиленового синего (или бриллиантовый зеленый): поверхность зуба очищается от налета зубной щеткой и пастой, затем, ватным тампоном с перекисью водорода снимают налет, зуб высушивают теплым воздухом, изолируют от слюны, наносят краситель на исследуемый участок на 2-3 минуты, затем рот ополаскивают водой. Деминерализированные участки прокрашиваются с разной степенью интенсивности (оценивают по 10-ти бальной полутоновой шкале с разными оттенками синего цвета).

Можно использовать метод люминесценции твердых тканей зубов в ультрафиолетовом излучении (здоровые ткани имеют светло-зеленое свечение).

Чаще всего поражаются у недоношенных детей: шейки резцов, клыки, жевательные поверхности моляров.

II. Флюороз:

1) а - Поражаются зубы одного периода минерализации (при недлительном и ограниченном поступлении фтора в организм ребенка дефект захватывает не всю коронку, а только ту ее часть, которая в это время минерализуется). б - Поражаются все группы зубов, разного периода минерализации (при постоянном проживании ребенка в местности с повышенным содержании фтора).

2) Могут быть одинаковые или различные элементы поражения (пятна, эрозии, крапчатость) в разных участках коронок.

3) Анилиновые краски не прокрашивают пятен. Эмаль без признаков декальцинации, зубы относительно резистентны к кариесу.

4) Необходимо проживание ребенка в эндемическом очаге

 

Поверхностный кариес:

Характеризуется размягчением эмали, которая, при небольшом усилии, отделяется экскаватором. Кариозная полость находится в пределах эмали.

Жалобы: 1) большинство детей жалоб не предъявляют, 2) иногда появляются кратковременные боли от химических раздражителей (кислого, сладкого, соленого). Маленькие дети (1,5-3х лет) отказываются от кислых фруктов.

При клиническом осмотре: после удаления мягкого налета обнаруживается меловое пятно с шероховатой поверхностью и размягчением эмали, которая определяется при зондировании; или же обнаруживается мелкая безболезненная полость в пределах эмали. Препарирование полости иногда болезненно.

Диагностика основана на клиническом осмотре и дополнительных методах исследования:

1) Окрашивание очага поражения анилиновыми красителями -2% раствор метиленовой сини

2) Стоматоскопия в ультрафиолетовом свете – на фоне нежного светло-зеленого нежного свечения здоровых твердых тканей понижение люминесценции кариозного пятна

3) Рентгенография (при наличии кариеса на контактных поверхностях)

4) ЭОД – 2-6 мкА (не проводится в молочных зубах)

Дифференциальная диагностика та же же, что и при кариесе в стадиипятна.

Средний кариес

Жалобы: 1) на кратковременные боли от химических раздражителей, при попадании пищи в кариозную полость, или может протекать безболезненно. 2) При кариесе пришеечной области могут быть боли от термических раздражителей, быстро проходящие. Однако, у детей 8-9 лет при медленно текущем кариесе, жалоб может и не быть, за счет отложения заместительного дентина.

При клиническом осмотре: обнаруживается средней глубины кариозная полость (в пределах плащевого дентина). Эмаль в центре поражения разрушена, по краям дефекта хрупкая, подрытая. Дентин светлый, влажный, легко удаляется экскаватором, после чего видно дно – плотное, светлое.

Зондирование дна кариозной полости безболезненно, а по стенкам зуба -в пределах эмалево-дентинной границы - чувствительное или болезненное (как и при механической обработке).

ЭОД – 2-6 мкА.

При активном течении кариеса поражены 4 – 6 зубов и более. Поражение 6 – 7 зубов свидетельствует о множественном кариесе.

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза и клинического осмотра. При плотно стоящих зубах проводится рентгенологическое обследование для выявления кариозных полостей на контактных поверхностях. При множественном кариесе ребенка необходимо направить (обязательно!) на обследование к педиатру для выявления хронических заболеваний.

Дифференциальная диагностика проводится:

1) с глубоким кариесом

2) с осложненными формами глубокого кариеса (хронический фиброзный пульпит, хронический гангренозный пульпит, хронический периодонтит).

При глубоком кариесе (диагноз ставится только в сформированных постоянных зубах):

1) жалобы на кратковременные боли от термических раздражителей (чаще от холодного)

2) кариозная полость глубокая, расположена в пределах значительной части дентина (характерно для старшего возраста).

3) Зондирование болезненное в области дна кариозной полости

4) Препарирование болезненное в области дна кариозной полости

5) ЭОД – 10-12 мкА.

При хроническом фиброзном пульпите:

1) жалобы на ноющие боли от термических раздражителей

2) Кариозная полость средней глубины, заполненная размягченным дентином (в молочных зубах) или глубокая (в постоянных зубах).

3) Зондирование болезненное в одной точке дна кариозной полости

4) ЭОД – 40-60 мкА.

При хроническом гангренозном пульпите:

1) кариозная полость глубокая, может сообщаться с полостью зуба

2) имеется дурной запах изо рта

3) могут беспокоить боли от горячего

4) зуб, возможно, болел в прошлом,

5) зуб изменен в цвете (серый)

6) при зондировании определяется болезненность в глубине полости зуба или в канале

7) часто рентгенологически выявляется деструкция костной ткани в области бифуркации молочных зубов

8) ЭОД – 40-90 мкА.

 

При хроническом периодонтите:

1) зуб болел в прошлом.

2) при зондировании болезненность в канале зуба отсутствует.

3) рентгенологически выявляются деструктивные изменения в области периапикальных тканей.

4) ЭОД = 100 мкА (не делается в молочных зубах)

 

Существует в молочных зубах еще одна форма кариеса – плоскостная (развивается не в глубину, а по плоскости) – медленного течения, не прогрессирует, а стабилизируется. Пораженная эмаль стирается при жевании, обнаженный дентин имеет цвет от светло-желтого до темно-коричневого, плотный, блестящий, зондирование безболезненно. Такую форму называют остановившимся кариесом. Обычно встречается на жевательных поверхностях первых молочных моляров у детей 4 - 7 лет. Эту форму кариеса дифференцируют:

1) С дисплазией Капдепона

2) с несовершенным амелогенезом.

При дисплазии Капдепона:

1) поражаются все зубы

2) имеется облитерация полостей зубов и корневых каналов

3) проявляется как на молочных, так и на постоянных зубах.

При несовершенном амелогенезе:

1) на жевательных поверхностях большинства или всех зубов отсутствует эмаль

2) эмаль «гипсовая», рифленая, тонкая, измененная по цвету.

 

Глубокий кариес

В молочных зубах и в постоянных зубах с незаконченным формированием корней практически не встречается.

При глубоком кариесе, дно кариозной полости отделено от пульпы зуба тонким слоем дентина. При этой форме кариеса определяются патологические изменения в слое одонтобластов и в основном веществе пульпы; отмечаются гиперемия и околососудистые воспалительные инфильтраты в пульпе. Поэтому у детей диагноз «глубокий кариес» можно поставить только в постоянных зубах со сформированными корнями.

При активном течении кариеса у детей 1,5 – 3 лет заместительный дентин практически не образуется; дентин дна кариозной полости инфицирован, имеются изменения в пульпе, характерные для начинающегося пульпита или некроза пульпы (даже при полном отсутствии жалоб ребенка)

Жалобы на разрушение зуба, попадание пищи в кариозную полость,

кратковременные боли от термических (больше от холодного) и механических раздражителей. Но жалобы так же могут и отсутствовать.

При клиническом осмотре: имеется глубокая кариозная полость в пределах значительной части дентина (характерно для детей старшего возраста). В младшем возрасте кариозная полость при глубоком кариесе кажется неглубокой вследствие заполнения ее размягченным дентином.

Зондирование и препарирование болезненно в области дна кариозной

полости.

Рентгенологическиеисследования - при необходимости дифференциальной диагностики с хроническими формами пульпита и периодонтитом. На снимке виден тонкий слой дентина, отделяющий кариозную полость от пульповой камеры.

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса проводится:

1) с хроническим пульпитом - фиброзным и гангренозным (см. диагностику среднего кариеса)

2) хроническим периодонтитом (см. диагностику среднего кариеса).

3) со средним кариесом

В молочных зубах (с целью дифференциальной диагностики) полностью удаляют размягченный дентин экскаватором. Если при этом вскрывается полость зуба с обнажением болезненной кровоточащей точки (пульпы зуба), то это указывает на бессимптомно протекающий хронический фиброзный пульпит.

При обнаружении некротизированной коронковой пульпы – ставят диагноз хронического гангренозного пульпита (зондирование безболезненно в полости зуба), а при определении некротизированной корневой пульпы - хронического периодонтита (зондирование безболезненно в каналах).

Если же после удаления размягченного дентина дно плотное, светлое или слегка пигментированное – ставят диагноз неосложненного кариеса. Можно определить типичную для глубокого кариеса боль на холод и боль во время препарирования полости. При необходимости проводят рентгенологическое исследование.

Термины, применяемые для характеристики кариозного поражения:

Вторичный кариес – кариес, возникший под пломбой (прогрессирование кариозного процесса после лечения).

Рецидивный кариес – возникает в вылеченном зубе в виде нового самостоятельного кариозного поражения другого участка или поверхности зуба.