Блок формирования электронных персональных медицинских записей

Первичным медицинским документом, в котором отражается вся информация о пациенте, связанная с лечебно-диагностическим процессом, является Медицинская карта стационарного больного (История болезни). С внедрением в практическую работу врача современных информационных технологий возникает необходимость разработки электронных аналогов медицинской документации.

6.1.1. Функции

Электронная история болезни – это информационная система, обеспечивающая автоматизацию ведения и формирования медицинской документации, оперативный обмен между участниками лечебно-диагностического процесса и поддержку их деятельности.

Концептуальная основа компьютеризированной или электронной истории болезни заключается в следующем:

· единство информации о пациенте, предполагающее однократный ввод данных в систему;

· доступность информации о больных для просмотра всеми участниками лечебно-диагностического процесса в любой момент времени в любом месте (с учетом ограничений по принципам конфиденциальности на основе санкционированных прав доступа) при одновременной защищенности от внесения изменений (см. гл.5);

· единые классификаторы (периодически обновляемые);

· автоматическое вычисление производных показателей (длительность госпитализации, количество дней до и после операции, опасность инфекционных осложнений, наличие шока, необходимый объем инфузионной терапии и др.) после введения первичной информации;

· технологически-функциональное включение систем поддержки принятия решений;

· диспетчеризация (управление) в вопросах обследования пациентов.

6.1.2. Требования к блоку формирования электронных персональных медицинских записей:

· Обеспечение хранения в архиве

· Идентификация автора записи (электронная подпись врача)

· Реализация хронологичности записей

· Обеспечение полноты информации

Федеральный закон предусматривает использование средств электронной цифровой подписи, которая позволяет установить автора электронного документа и гарантировать неизменность его содержания. ЭЦП – это специфический «цифровой код», интегрированный с содержанием электронного документа и позволяющий идентифицировать его отправителя (автора), а также установить отсутствие искажений информации в электронном документе, поскольку в случае внесения в него изменений ЭЦП теряет силу. В настоящее время осуществляется переход к использованию ЭЦП в российском здравоохранении.

Современные электронные медицинские записи это составные полиморфные документы с регламентированной унифицированной структурой. В состав таких документов могут быть включены разные форматы данных: текст, число, коды, даты, изображения, аудио/видео.

6.1.3. Структура

ЭИБ в том или ином виде должна включать в себя разделы общепринятые в бумажной ИБ. В их числе:

· Титульный лист (№ ИБ, паспортные данные, информация о страховом полисе и т. д.)

· Страницы для записей результатов первичных осмотров врачом (приемное отделение, лечебное отделение и т. д.)

- Данные опроса – жалобы, анамнез

- Объективно при осмотре

- Осмотр по системам органов

· Страницы для дневниковых записей лечащим врачом

· Страница диагностических формулировок (диагноз при поступлении, предварительный и заключительный клинический диагноз и т. д.)

· План лабораторных и диагностических исследований, консультаций

· Схема медикаментозных и немедикаментозных лечебных мероприятий

· Результаты проведенных исследований (бланки и протоколы)

· Страницы записей врачей-консультантов

· Эпикризы (текущий, переводной, выписной, посмертный)

6.1.4. Особенности работы с блоком формирования электронных персональных медицинских записей:

К особенностям работы с персональными электронными медицинскими записями можно отнести

· Частично формализованный характер записей (выставление флажков, выбор из списка, копирование или ввод свободного текса). Для реализации таких возможностей ЭИБ должна обращаться к системным словарям, общепринятым классификаторам, шаблонам записей. Существуют объективные сложности формализации медицинской информации – громадная размерность пространства медицинских терминов (~ 2 млн), многообразие и несогласованность систем терминов, неоднозначность семантики терминов в различных контекстах. Решение этой проблемы тесно связано с разработкой национальных стандартов и классификаторов, а также использование общепринятых международных стандартов терминов.

· Темпоральный (хронологический) характер записей, не имеющих редакций (недопустимость исправлений подписанных документов).

· Конфедициальность хранящейся информации. Решение состоит в предоставлении каждому из обращающихся к ЭПМЗ соответствующих прав (уровней доступа) ко всей базе данных или отдельным ее разделам, т. е. на ознакомление с различными данными пациентов и осуществление различных действий. Этот подход носит название санкционированного многоуровневого доступа. Полный доступ к данным конкретного больного имеет лечащий врач, заведующий отделением и другие медицинские руководители, по роду своей деятельности контактирующие с больными и/или обладающие правами контроля деятельности лечащих врачей. Для врачей-специалистов, обеспечивающих консультативную помощь и проводящих исследования, могут быть введены определенные ограничения на просмотр информации о пациенте.

6.1.5. Сведения о стандарте ЭИБ

Стандарт разработан Гематологическим научным центром Российской академии медицинских наук (ГНЦ РАМН). Стандарт устанавливает общие положения и требования, предъявляемые к информационным системам типа «электронная история болезни».

Под системой типа «электронной истории болезни» (ЭИБ) в настоящем стандарте понимаются системы, предназначенные для ведения, хранения на электронных носителях, поиска и выдачи по информационным запросам персональных медицинских записей (ПМЗ) - любых записей, сделанных конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента. Понятие ЭПМЗ соответствует международному термину EHR – Electronic Health Record.

Для использования электронных персональных медицинских записей необходимо обеспечить выполнение следующих условий:

· неизменность и достоверность на протяжении всего периода хранения;

· регламентация прав доступа и конфиденциальность;

· персонифицируемость (возможность определить автора и происхождение записи в любой момент времени – аналог подписи на традиционном документе).

Жизненный цикл ЭПМЗ.

Жизненный цикл ЭПМЗ включает следующие этапы: создание; ведение; подписание; хранение ЭПМЗ с предоставлением доступа к ней заинтересованным лицам; уничтожение.

Требования к пользовательским интерфейсам ЭПМЗ

Интерфейс представления ЭПМЗ должен отвечать следующим требованиям:

· быть понятным и не допускать двусмысленного толкования;

· быть выполненным с учетом эргономических требований;

· все кодированные или дающиеся в сокращении параметры или элементы должны иметь расшифровку или всплывающие подсказки, поясняющие их значение; пояснения могут всплывать автоматически при наведении на кодированный элемент или по нажатию специальной клавиши;

· любой интерфейс должен включать обязательные элементы, позволяющие однозначно определить:

- к какому пациенту относится данная ЭПМЗ;

- дату и время описываемого в ЭПМЗ события;

- статус, стадию жизненного цикла ЭПМЗ (только создана, находится в процессе ведения, подписана), для неподписанных ЭПМЗ их статус должен сразу бросаться в глаза;

- для подписанных ЭПМЗ – Ф. И.О. подписавшего, дата и время подписи; при использовании электронной цифровой подписи (ЭЦП) в интерфейс должен включаться результат проверки целостности ЭЦП в соответствии с сертификатом подписавшего. Сведения о нарушении целостности ЭЦП должны быть выделены особо;