Історія пренатальної діагностики

На протязі багатьох сторіч лікарі прагнули найти засоби щоб заглянути у внутрішньоутробний світ людини. Світова історія медицини накопичила велику кількість непрямих методів оцінки стану ще ненародженої людини, виходячі із тих чи інших особливостей перебігу вагітності. До тих пір, доки не існувало методів отримання інформації від самого плода, усі прогнози відносно його здоров’я носили ймовірний характер. Починаючи з 20-го століття завдяки розвитку генетики, біохімії та загальної медицини з’являлися нові можливості зробити таку оцінку достовірною. Так, в 1933 році вперше визначений зв’язок між появою у родині дитини з синдромом Дауна і віком матері. 1959 рік знаменувався визначенням причини синдрому Дауна – трисомія по 21 хромосомі. В 1966 році вперше встановлений синдром Дауна при досліджені клітин плоду, отриманих із амніотичної рідини. В 1970 році розпочатий антенатальний скринінг синдрому Дауна, виходячи із похилого материнського віку. В 1972 році вперше здійснено дослідження білка фертильності альфафетопротеїну (АФП), відмічено підвищення його рівня в амніотичній рідині при дефектах розвитку невральної трубки. В 1983 році розпочатий скринінг на синдром Дауна, в основі якого лежав низький рівень АФП в амніотичній рідині. В 1988 році скринінг синдрому Дауна почав проводитися на підставі дослідження АФП, хоріального гонадотропіну та вільного естріолу. В 1990 році знайдено, що комірцевий простір плода буває поширеним при синдромі Дауна, а ультразвукова щільність кісток носа зменшена, в 1991 році відмічений ще один маркер синдрому Дауна в І триместрі вагітності – знижений рівень РАРР-А, а в 1992 році встановлено, що рівень хоріального гонадотропіну зростає в першому триместрі при синдромі Дауна. В тому ж році знайдено, що у ІІ триместрі вагітності збільшується рівень інгібіну А. Все це дало можливість в 1997 році розпочати використання комплексної скринуючої програми, яка включала 4 маркерних ознаки. В 1999 році впроваджений інтегрований скринінг-тест з використанням маркерів для І та ІІ триместрів. 90-ті роки – це початок впровадження молекулярних методів ДНК-діагностики і розробка оптимальмих алгоритмів в пренатальній діагностиці. Прогрес молекулярної пренатальної діагностики був забезпечений виконанням міжнародного проекту «Геном людини», вивченням патологічної анатомії геному, визначенням локалізації на хромосомах мутацій генів, які відповідають за певні спадкові захворювання. Використання нових молекулярних технологій (ПДРФ-аналіз та ЛПР) сприяли вирішенню проблеми ПД моно генної патології.

Поряд з цим розвивались методи візуальної оцінки внутрішньоутробного плоду, пов’язані з ультразвуковою діагностикою. Значний внесок в розвиток пренатальної діагностики внесло ультразвукове дослідження, яке було вперше здійснено в 1954 році. Широке впровадження високотехнологічного ультразвукового обладнання дало можливість віднести цей метод пренатальної діагностики до універсальних, тому що він дозволив візуалізувати морфологію плода, вивчати в реальному часі його окремі органи і структури, проводити “слідкування” за розвитком плода. Товчок до розвитку інвазивних методів ПД також дало впровадження у пренатальну діагностику ультразвукових (УЗ) методів дослідження. Перше наукове повідомлення про застосування ехографії в акушерстві було опубліковано у 1958 році (І. Donald). Протягом останніх десятиріч було розроблено багато технічних удосконалень, які сприяли поширенню діагностичних можливостей УЗ апаратури, успішному застосовуванню ехографії як одного з методів ПД. За допомогою ультразвукового дослідження стало можливим впроваджувати і інвазивні методи пренатальної діагностики, отримуючі зразки амніотичної рідини і клітин плода.

Слід відмітити, що Україна має свої певні пріоритети у розвитку ПД: в 1962 році в клініці професора І.І. Грищенка вперше в СРСР був застосований інвазивний метод ПД – амніоцентез з метою пренатальної діагностики імунологічного конфлікту, проведенні глибокі наукові дослідження інформативності цього інвазивного методу для оцінки стану внутрішньоутробного плоду (В.А. Шилєйко, Л.П. Дрижова). В 1980 році в клініці В.І. Грищенка розпочаті дослідження ефективності ехографії в діагностиці стану внутрішньоутробного плоду (В.О. Жуліков, В.С. Лупояд, О.Я. Гречаніна). В ці ж роки пренатальну діагностику за допомогою інвазивних і неінвазивних методів було налагоджено в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (Гордієнко І.Ю.), у Львівському інституті спадкової патології (Каченюк Ю.), в Криворізькому медико-генетичному центрі (М.П. Веропотвелян), пізніше в Донецькому діагностичному і медико-генетичному центрах (Зубенко О.М., Черняєва Ю.В.). В 1992 році створена Українська асоціація спеціалістів ультразвукової діагностики в перинатології та генетиці (президент – професор О.Я. Гречаніна). В 1989 році відкрита кафедра медичної генетики та ультразвукової діагностики ХМАПО, яку очолила професор О.Я. Гречаніна, яка створила Харківську Школу спеціалістів ультразвукової діагностики та медичної генетики (І.А. Жадан, О.А. Яковенко, Є.М. Бабаджанян, О.В. Ромадіна, Т.А. Майборода, Т.Б. Пилипенко, Т.А. Качук). Ця група фахівців на виїзних циклах навчила використовувати ультразвук в ПД лікарів Луцька, Одеси, Тернопіля, Івано-Франківська, Чернігова, Полтави, Чернівців та інших міст України. Інвазивні методи діагностики за допомогою ультразвуку дозволили здійснити і трансабдомінальну аспіраційну біопсію плаценти і кордоцентез, і трансцервікальну біопсію плаценти. Найбільш ефективно розробили і впровадили в практику пренатальної діагностики біохімічні маркери в Україні професори О.Я. Гречаніна (1980-1991 роки, м. Харків), С.Б. Арбузова (1991-2006 роки, м. Донецьк). Професор С.Б. Арбузова стала провідним спеціалістом у цій галузі не тільки в нашій країні. Професор І.Ю. Гордієнко створила перший в Україні відділ медицини плоду в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, зосередила в своєму відділі вирішення всіх складних проблем ПД, набула статус провідного спеціаліста. Значний внесок в розвиток інвазивних методів ПД внесли Ю.А. Каченюк, А.В. Самохвалова (Львів) та М.П. Веропотвелян (Кривий Ріг). Починаючи з 2000 року вирішені основні проблеми пренатальної діагностики, розроблені підходи до впровадження молекулярних ДНК-методів діагностики спадкової патології у внутрішньоутробного плода.

 

Генетичний вантаж популяції

За даними Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я 2,5-3% всіх новонароджених мають різні вади розвитку. При цьому майже 1% мають генні хвороби, приблизно 0,8% - хромосомні хвороби, 1,5-2% - вроджені вади розвитку (ВВР), які обумовлені дією несприятливих ендогенних чи екзогенних факторів. Частота ВВР з віком збільшується і в 10 років може складати 5-7% за рахунок не виявлених при народжені аномалій розвитку органів слуху, зору, нервової та ендокринної систем (табл. 2 та 3). Майже 40% ранньої дитячої смертності та інвалідності з дитинства обумовлені спадковими факторами. Хворі з цими порушеннями займають більше 40% ліжок в дитячих стаціонарах. На лікування цього контингенту держава повинна витрачати великі кошти, тому профілактика спадкової та вродженої патології має не тільки медичне, але й соціальне значення.

Під генетичним вантажем популяції розуміють накопичення мутацій в геномі популяцій людей, які призводять до проявів різних форм спадкової патології (моногенної, хромосомної, мультифакторіальної). Проявами генетичного вантажу популяції стають і репродуктивні втрати внаслідок маніфестації мутантних генів на ранніх етапах індивідуального розвитку (онтогенезу), так і спадкові хвороби, які маніфестують на протязі життя.

Завдяки розвитку ПД наслідки генетичного вантажу можуть змінюватися: за рахунок переривання вагітності або лікування внутрішньоутробного плода кількість новонароджених дітей із вродженою і спадковою патологією зменшується.

Аналіз світового досвіду довів, що навіть при наявності самого високого рівня організації ПД, вплив її на показники перинатальних втрат не суттєвий. Це пов'язане з тим, що сама ПД не відбирає мутацію, а елімінує лише її наслідки, саме тому вона і називається вторинною профілактикою. Вплив на частоту спадкової патології в популяції можливий при діючих засобах первинної, вторинної і третинної профілактики.

Вивчення особливостей ембріонального розвитку людини, поява можливості спостерження за першими тижнями внутрішньоутробного життя людини за допомогою ультразвукового дослідження створили умови візуальної оцінки як нормального ембріогенезу, так і відхилень в процесі розвитку. Для адекватної оцінки стану внутрішньоутробного плода кожний лікар повиний знати етапи ембріогенезу і тератогенетичні термінаційні періоди, коли ризик пошкодження того чи іного органу найбільш ймовірний. Саме за такі умови можливо удосконалити допомогу дитині ще до її народження.

Таблиця 3.