Миокардитический кардиосклероз

- это конечная стадия воспалительных и дистрофических изменений миокарда, диффузное разрастание соединительной ткани, замещающее сократительный миокард или участки проводниковой системы, часто сопровождается недостаточностью кровообращения, нарушениями сердечного ритма. Декомпенсация может наступить во время беременности при возрастании ОЦК. При декомпенсированном кардиосклерозе беременность противопоказана.

 

КАРДИОМИОПАТИИ

- группа заболеваний сердечной мышцы неясной этиологии. Комитетом экспертов ВОЗ (1981) принята классификация кардиомиопатий, в соответствии с которой различают застойную, гипертрофическую и рестриктивную кардиомиопатию.

Застойная кардиомиопатия - нарушение сократителььной и насосной функции сердца, дилятация обоих желудочков и незначительная их гипертрофия. Беременность противопоказана.

Гипертрофическая кардиомиопатия - значительная ассиметрическая гипертрофия межжелудочковой перегородки и стенок левого желудочка, уменьшение объема его, некоординированные сокращения миокарда. Самое частое осложнение при беременности – появление аритмий. Беременность можно допустить при отсутствии аритмий, физикальных симптомов заболевания, благоприятном семейном анамнезе. В случае сохранения беременности родоразрешение через естественные родовые пути. Спиномозговая и эпидуральная анестезия противопоказаны, с целью обезболивания применяют ингаляционный наркоз, регионарные новокаиновые блокады. В послеродовом периоде показана профилактика инфекционного эндокардита.

Рестриктивная кардиомиопатия характеризуется эндомиокардиальным фиброзом, плотным фиброзом стромы миокарда, снижением сократительной функции сердца. Этиологически определена связь с инфекционными и аллергическими процессами. Заболевание сопровождается эозинофилией. Беременность противопоказана.

 

 

Контрольные вопросы:

1) Каковы физиологические изменения в сердечно-сосудистой системе во время беременности?

2) Каковы физиологические изменения в сердечно-сосудистой системе во время родов, в послеродовом периоде?

3) Каковы основные формы приобретенных и врожденных пороков сердца?

4) Классификация гипертонической болезни, принятая в нашей стране?

5) Какая классификация сердечной недостаточности принята в нашей стране?

6) Каковы критерии определения степени активности ревматического процесса?

7) В какие сроки беременности лучше всего произвести митральную комиссуротомию?

8) Можно ли разрешить беременность женщине после хирургической коррекции врожденного порока со сбросом крови слева направо?:

9) Влияние беременности на течение пороков сердца, ревматического процесса;

10) Критические периоды гестации для сердечно-сосудистой патологии, ревматического процесса;

11) Влияние пороков сердца на течение беременности;

12) Противопоказания к беременности при врожденных и приобретенных пороках сердца;

13) Тактика ведения беременных с пороками сердца, определение степени риска беременности и родов, сроки плановой госпитализации;

14) Наиболее типичные осложнения родов при пороках сердца;

15) Тактика родоразрешения (принципы ведения родов через естественные родовые пути, показания к наложению акушерских щипцов, кесареву сечению) при пороках сердца;

16) Тактика ведения послеродового периода у родильниц с пороками сердца;

17) Влияние гипертонической болезни на течение беременности и плод;

18) Тактика ведения беременности при гипертонической болезни (группы риска, сроки госпитализации, лечение во время беременности);

19) Особенности течения родов и тактика родоразрешения женщин с гипертонической болезнью;

20) Оказания неотложной помощи при отёке легких;

21) Оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе.

 

Тесты 2 уровня

 

1. Назовите сроки плановой госпитализации беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы?

a) до 12 нед. беременности

b) 22-24 нед. беременности

c) 26-30 нед. беременности

d) 32-34 нед. беременности

e) 37-38 нед. беременности

2. Назовите критические сроки гестационного процесса при заболеваниях сердечно-сосудистой системы?

a) до 12 недель беременности

b) 12-24 недели беременности

c) 26-30 недель беременности

d) 34-36 недель беременности

e) период родов

f) первая неделя послеродового периода

3. Какие медикаменты используются для купирования отека легкого?

а) наркотические анальгетики

б) антибиотики

с) сердечные гликозиды

д) антиметаболиты

е) диуретики

4. Какие степени активности выделяют в течение ревматического процесса?

a) минимальная активность

b) промежуточная активность

c) умеренная активность

d) острая активность

e) максимальная активность

5. Какой из клапанов сердца чаще поражается при ревматическом процессе?

a) пульмональный

b) аортальный

c) митральный

d) трикуспидальный

6. Какие группы врожденных пороков сердца Вы знаете?

a) со сбросом крови слева направо

b) сочетанные митральные

c) со сбросом крови справа налево

d) комбинированные

e) с препятствием кровотоку

7. Какие из врожденных пороков сердца относятся к группе пороков со сбросом крови слева направо?

a) Тетрада Фалло

b) дефект межпредсердной перегородки

c) транспозиция магистральных сосудов

d) открытый артериальный проток

e) дефект межжелудочковой перегородки

8. Какие из врожденных пороков сердца относятся к группе пороков со сбросом крови справа налево?

a) Триада Фалло

b) открытый Боталов проток

c) Тетрада Фалло

d) Коарктация аорты

e) комплекс Эйзенменгера

9. Какие из врожденных пороков сердца относятся к группе пороков с препятствием для кровотока?

a) дефект межпредсердной перегородки

b) коарктация аорты

c) открытый Боталов проток

d) стеноз устья аорты

e) стеноз легочной артерии

10. Сколько степеней риска по прогрессированию беременности выделяют при сердечно-сосудистой патологии (по Ваниной)?

a) две

b) три

c) четыре

d) пять

11. Какие беременные с сердечнососудистыми заболеваниями относятся к 4 степени риска?

a) чистая митральная недостаточность без ЗНК

b) наличие тотальной недостаточности кровообращения

c) 3 степень активности ревмопроцесса

d) легочная гипертензия 3 степени

e) митральная недостаточность с ЗНК-1

12. Какие беременные с сердечно-сосудистой патологией относятся к 3 степени риска по прогрессированию беременности?

a) кардио и атриомегалия

b) признаки правожелудочковой недостаточности

c) 2 степень активности ревмопроцесса

d) легочная гипертензия 2 степени

e) митральная недостаточность без ЗНК.

13. Когда показано проведение медикаментозной профилактики рецидивов ревматизма при гестационном процессе?

a) при возникновении позднего гестоза

b) при обострении хронических очагов инфекции

c) при острой стрептококковой инфекции

d) при угрозе прерывания беременности

e) в послеродовом периоде

13. В каких случаях у женщин с гипертонической болезнью беременность противопоказана?

a) гипертоническая болезнь 1-А стадии

b) гипертоническая болезнь 2-Б стадии

c) злокачественная гипертоническая болезнь

d) гипертоническая болезнь 3 стадии

e) гипертоническая болезнь 1-Б стадии

14. Какие наиболее частые осложнения в течении беременности наблюдаются у женщин с гипертонической болезнью?

a) поздний гестоз,

b) плацентарная недостаточность и гипотрофия плода,

c) разгибательные головные предлежания,

d) недонашивание беременности.

 

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

	a, c, e		a, c, e
	c, e, f		b, d, e
	a, c, e		c
	a, c, e		b, c, d
	c		b, c, d
	a, c, e		b, c, e
	b, d, e		a, b, d

 

Ситуационные задачи:

 

Задача № 1

1) Первородящая, 20 лет поступила в род.дом с жалобами на подтекание вод в течение 2 часов, родовой деятельности нет. Срок беременности 37-38 недель. Матка в повышенном тонусе, положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 152 в мин. Шейка матки 4 ст. зрелости. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В лёгких везикулярное дыхание. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца. Отёков нет. АД 130\85 мм рт. ст. Пульс 84 в мин.

Заключение терапевта в женской консультации: Ревматизм А1 ст.Недостаточность митрального клапана без выраженных клинических симптомов сердечной недостаточности. Ревматизм А1 стадии. Степень риска 1-2. Хронический тонзиллит в стадии ремиссии.

Вопросы: 1.Диагноз.

2. Тактика родоразрешения.

3. Почему может измениться тактика родоразрешения

 

Ответы.

1. Беременность 37-38 нед. Преждевременное излитие вод. Ревматизм А1ст.Недостаточность митрального клапана.НК0.
2. Роды возможно вести консервативно через естественные родовые пути.
3. В родах возможны следующие осложнения - гипоксия плода, ухудшение состояния роженицы (сердечная недостаточность, аритмия), аномалии родовой деятельности, вследствие чего тактика родоразрешения измениться на оперативную (кесарево сечение).

 

 

Задача № 2

В дородовом отделении находится беременная 29 лет, срок беременности 28 недель. В детстве часто болела ангинами, в 11 лет произведена тонзилэктомия. В школе была освобождена от уроков физкультуры. На учете у терапевта не состоит. Жалобы на утомляемость, сердцебиение, боли в сердце.

Объективно: рост 158 см, вес 60 кг. Кожные покровы нормальной окраски, акроцианоз, отёков нет. Пульс в покое 90 ударов в 1 минуту, ритмичный, АД 100/60, 110/65 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический и диастолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина, акцент II тона на легочной артерии. Дыхание везикулярное, ЧДД 22 в 1 минуту. Живот мягкий, печень не увеличена. ЭКГ: электрическая ось сердца отклонена влево, синусовая тахикардия, в I и II отведениях расширенный двугорбый зубец Р.

Матка в нормотонусе, соответствует сроку 28 неделям беременности. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в 1 минуту.

1. Поставьте диагноз:

2. Ваша тактика:

3. Ответьте на вопросы (один правильный ответ):

I. Какие признаки указывают на сердечную недостаточность у данной беременной:

А. Тахикардия;

Б. Диастолический шум на верхушке;

В. Систолический шум на верхушке;

Г. Акцент II тона на легочной артерии.

II. Что важно в определении прогноза беременности и родов у женщины с пороком сердца:

А. Форма порока;

Б. Степень сердечной недостаточности;

В. Наличие бактериального эндокардита;

Г. Верно всё.

III. Какова тактика ведения данной пациентки:

А. Досрочное родоразрешение

Б. Лечение и пролонгирование беременности;

В. Экстренное кесарево сечение;

Г. Ничто из перечисленного.

IV. При каких заболеваниях сердца нельзя рекомендовать беременность:

А. Дефект межпредсердной перегородки;

Б. Дефект межжелудочковой перегородки;

В. Стеноз А-В отверстия II-III ст.;

Г. Недостаточность митрального клапана.

V. Для лечения беременной следует назначить:

А. Рибоксин;

Б. Поливитамины;

В. Фолиевая кислота;

Г. Все перечисленное верно.

 

Задача № 3

В дородовом отделении находится пациентка 23 лет, срок беременности 38-39 недель. В анамнезе одни роды, 3 медаборта. В связи с заболеванием сердца 3 года назад ей была произведена операция митральной комиссуротомии с хорошим исходом. За 6 месяцев до настоящей беременности перенесла обострение ревмокардита. Настоящая беременность до 31 недели протекала удовлетворительно, позже появилась одышка, сердцебиение. Лечилась в отделении патологии беременности до 34 недель, выписана с улучшением.

Объективно: рост 160 см, вес 63,5 кг. Кожные покровы нормальной окраски, акроцианоз, небольшие отеки ног. Пульс в покое: 96 в минуту, единичные экстрасистолы. АД 100/70, 110/70. ЧДД 21 в минуту. Тоны сердца приглушены, на верхушке и в точке Боткина систолический и диастолический шум, акцент II тона на легочной артерии. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах влажные хрипы в незначительном количестве. Печень пальпировать не удается из-за высокого стояния матки. Проводимая кардиальная терапия в течение недели не улучшила состояния.

1. Поставьте диагноз:

2. Ваша тактика:

3. Ответьте на вопросы (один или несколько правильных ответов):

I. Какая стадия хронической сердечной недостаточности имеется у беременной:

1. I ст.;

2. III ст.;

3. IIБ ст.;

4. IIА ст.

II. Кардиологическое обследование беременной:

1. Проводится совместно кардиологом и акушером;

2. Не проводится во время беременности;

3. Предполагает диагностику нарушений ритма сердца;

4. Диагностика нарушений ритма не имеет значения.

III. Какие медикаментозные средства можно применять у беременных с ревматической болезнью сердца:

1. Сердечные гликозиды;

2. Рибоксин;

3. Мочегонные средства;

4. Бициллин.

IV. Какова акушерская тактика в данном случае:

1. Экстренное кесарево сечение;

2. Выключение потуг наложением акушерских щипцов;

3. Ведение родов через естественные родовые пути в 40 нед.;

4. Плановое кесарево сечение.

V. Критические периоды для обострения ревматической лихорадки:

1. 14 недель беременности;

2. 20-32 недели;

3. Послеродовой период;

4. За 1 месяц до родов.