Ме - возраст пациентки при menarche

Me₀-отсутствие менструаций

Me₁-менархе в год обследования 11 лет 6 мес.

Me₂-отсутствие стойкого ритма менструаций

Me₃-наличие стойкого ритма менструаций

Каждый признак имеет свой коэффициент, измеряется в баллах: P - 0,3, Ax - 0,4, Ma - 1,2, Me - 2,1.

Примеры:

1. Половая формула в 12 лет - P₂·Ax₁·Ma₃·Me₀ = 2х0,3+1х0,4+3х1,2+0 = 4,6

2. Половая формула в 17 лет - P₃·Ax₃·Ma₃·Me₃ = 3х0,3+3х0,4+3х1,2+3х2,1 = 12

Общий статус - оценка по системам.

Пальпация живота.

Пальпация молочных желез. Молочные железы – это часть репродуктивной системы, гормонально-зависимый орган. Обследование проводят в положении женщины, стоя и лежа с последовательной пальпацией наружных и внутренних квадрантов. При осмотре обращают внимание на строение (гипоплазия, гипертрофия, трофические изменения, выделения из сосков).

Гинекологический статус. Гинекологическое обследование проводится на специальном кресле в полулежачем положении пациентки с согнутыми в коленях и разведенными с помощью ногодержателя ногами. Для проведения гинекологического обследования женщина должна быть подготовлена (опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки). Обследование проводится в стерильных резиновых перчатках.

Гинекологическое обследование начинается с осмотра наружных половых органов, оценки строения больших и малых половых губ, клитора, состояния наружного отверстия мочеиспускательного канала, протоков парауретральных и больших желез преддверия влагалища, вульвы, промежности. Признаком нарушения внутриутробного полового развития является наличие урогенитального синуса, а гиперандрогении - увеличение размеров клитора. Правильное строение наружных половых органов по женскому типу - клитор не увеличен, слизистая вульвы чистая, розовой окраски.

Осмотр при помощи зеркал. Осмотр стенок влагалища и шейки матки производится с использованием стерильного инструментария. Наиболее часто используются ложкообразные (Симпсона) и створчатые зеркала (Куско) или пользуются одноразовыми комплектами инструментов.

Перед введением зеркала половые губы разводят пальцами левой руки. Створчатое зеркало, в сомкнутом виде правой рукой параллельно половой щели, вводится до середины влагалища. Затем сомкнутое зеркало поворачивают в поперечном размере и продвигают до сводов влагалища, постепенно раскрывая створки зеркала, обнажая шейку матки. Осмотр стенок влагалища производится при выведении зеркала.

Ложкообразное зеркало вводится ребром параллельно боковой стенке влагалища, затем зеркало поворачивают поперек, фиксируют заднюю стенку влагалища и выводят шейку матки. Параллельно зеркалу вводят переднее зеркало- подъемник, которое фиксирует переднюю стенку влагалища. Осмотр передней стенки влагалища проводится при выведении зеркала-подъемника, задняя стенка осматривается при постепенном выведении ложкообразного зеркала.

При осмотре шейки матки проводится оценка ее формы (коническая, цилиндрическая, деформированная), величины, положения, состояния слизистой оболочки, наличия патологических образований, тестов функциональной диагностики (симптом зрачка, симптом натяжения шеечной слизи). При исследовании стенок влагалища оценивается окраска слизистой, степень складчатости, признаки опущения стенок влагалища, состояние мышц тазового дна.

После осмотра наружных половых органов, влагалища и шейки матки проводится двуручное (бимануальное) исследование сцелью определения состояния внутренних половых органов - матки и придатков.

Вагинальное исследование. Сложенные указательный и средний пальцы правой руки вводятся во влагалище, проводится оценка состояния стенок влагалища, определение размеров, формы и консистенции шейки матки. Пальцы левой руки располагаются на передней брюшной стенке на уровне надлобковой области. Между пальцами рук определяется матка, ее расположение, форма, консистенция, подвижность, болезненность. Затем пальцы рук перемещают от матки по направлению к боковым стенкам таза, исследуя область придатков матки, тазовую брюшину, клетчатку и связки малого таза. Маточные трубы без патологических изменений обычно не пальпируются, нормальные яичники с обеих сторон определяются в виде овоидных образований размерами 3 х 4 см.

Ректально-абдоминальное исследование проводится в резиновых перчатках с дополнительным напальчником на среднем пальце. Перед введением пальца правой руки в прямую кишку на него наносится вазелин. Ректальное исследование применяется у девственниц, при пороках развития матки и влагалища и при показаниях со стороны половых органов.

Бактериоскопическое исследование содержимого нижних отделов мочеполовой системы: влагалища, канала шейки матки и уретры.

Техника взятия мазков. Для исследования готовятся сухие предметные стекла, на которых отмечены три деления: первое с буквой U -уретра (urethra), второе с буквой С - цервикальпый капал шейки матки (cervix), третье с буквой V - влагалище (vagina). При взятии мазков пользуются стерильными инструментами и на каждый мазок отдельным инструментом (ложечка Фолькмана). Мазки берутся у пациентки на гинекологическом кресле до гинекологического обследования и проведения лечебных процедур. Первым берется мазок из уретры, для чего первую порцию отделяемого из уретры снимают стерильным ватным тампоном, а затем кончик петли вводится на 1-1,5 см в уретру и материал наносится на предметное стекло, на отделение с отметкой U.

Мазок отделяемого цервикального канала берется после обнажения влагалищной части шейки матки в зеркалах. Шейку матки протирают стерильным ватным тампоном, а затем легким поскабливанием получают содержимое цервикального канала и переносят на предметное стекло с отметкой C.

Последним получают мазок влагалищного содержимого из заднебокового свода влагалища и помещают на стекло с отметкой V. Одно стекло после высушивания окрашивает по Грамму.

Для диагностики трихомониаза используется микроскопия нативного препарата и/или окрашенного по Грамму или Романовскому-Гимзе.

Микроскопическое исследование влагалищного содержимого проводится с целью определения клеточного состава. Мазки для цитологических исследований готовят из влагалищного содержимого взятого пипеткой из заднего свода влагалища, высушивают, фиксируют из смеси спирта и эфира. Мазок окрашивают в гематоксилине 7-10 минут до получения слабо-фиолетового окрашивания, промывают в проточной воде и вновь окрашивают 0,5 минут в 1% растворе эозина и вновь промывают в проточной воде. Нефиксированный мазок высушивают на воздухе и окрашивают 1 минуту фуксином и промывают водой. На подсушенный препарат наносят 1-2 капли 1% раствора мегиленового синего и накрывают покровным стеклом. Затем промывают проточной водой и подсушивают.

Соответственно характеру микрофлоры различают четыре степени чистоты влагалища.

При I степени чистоты во влагалищном содержимом определяется кислая реакция, влагалищные палочки (палочки Дедерлейна) и отдельные эпителиальные клетки.

При II степени чистоты реакция влагалищного отделяемого остается кислой появляются сапрофитные бактерии - отдельные кокки, единичные лейкоциты. I и II степени считаются нормальными.

При III степени реакция щелочная, в мазке преобладают кокки и другие бактерии, лейкоциты.

При IV степени влагалищные палочки отсутствуют, обнаруживается в основном патогенная флора (кокки, кишечная палочка, трихомонады и т.п.), большое количество лейкоцитов.

В настоящее время ввиду широкого распространения инфекций, передающихся половым путем (хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз, кандидоз, гарднереллез, герпес), используются специальные методики взятия материала с целью выявления возбудителя. Используется бактериологическое, микроскопическое (люминесцентная микроскопия), серологическое, иммунологическое исследование.

Метод ПЦР (полимеразная цепная реакция), выявление ДНК и РНК возбудителей. Используется для диагностики вирусных, бактериальных и паразитарных ИППП.

Используются специальные стерильные бранши, ложечки, петли помещающие исследуемый материал в специальную емкость.

По цитологической картине влагалищного содержимого можно судить о гормональной активности яичников. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием и состоит из трех слоев клеток: поверхностного, промежуточного и базального, в мазках различают 4 вида клеток: поверхностные, промежуточные, парабазальные и базальные клетки. Различают четыре реакции кольпоцитограммы:

I реакция - мазок состоит из базальных клеток и лейкоцитов - картина характерна для выраженного дефицита эстрогенов.

II реакция - мазок состоит из парабазальных, нескольких базальных и промежуточных клеток. Характерна для эстрогеновой недостаточности.

III реакция - в мазке преимущественно промежуточные клетки, имеются единичные парабазальные и поверхностные. Нормальная продукция эстрогенов.

IV реакция - в мазке определяются поверхностные клетки и незначительное количество промежуточных.

В овуляторном менструальном цикле в раннюю фолликулиновую и в секреторную фазу наблюдается III реакция, в предовуляторном периоде - IV реакция.

Тесты функциональной диагностики (ТФД). Проводятся для определения гормональной активности яичников. Включают: измерение базальной (ректальной) температуры, симптом зрачка, симптом натяжения шеечной слизи, симптом папоротника, подсчет кариопикнотического индекса.

Ректальная термограмма. Базальная температура измеряется ежедневно с 6 до 8 часов утра, до подъема с постели, па протяжении 3-6 месяцев. В нормальном менструальном цикле температурная кривая имеет двухфазный характер, разница температур должна составлять не менее 0,4-0,5⁰ C.В первую фазу цикла температура под действием эстрогенов яичников колеблется от 36,3 до 36,8⁰ С. После овуляции по мере развития желтого тела и увеличения продукции прогестерона температура поднимается выше 37⁰ С и сохраняется на протяжении 10-12 дней. За 2 суток до наступления очередной менструации температура снижается ниже 37⁰ С. При отсутствии овуляции базальная кривая однофазная, с размахом температур не более 0,3⁰ С.

Симптом зрачка и симптом натяжения шеечной слизи основаны на способности эстрогенов увеличивать секрецию цервикальной слизи, максимальная продукция которой приходится на преовуляторный период, когда по достижении зрелости растущий фолликул вырабатывает значительное количество эстрогенов. В просвете цервикального канала шеечная слизь накапливается и формирует «зрачок», который оценивается от ± до ++++. Цервикальная слизь при симптоме зрачка +++ до ++++ имеет свойство растягиваться до 8-10 см (симптом натяжения шеечной слизи). На предметном стекле по мере высыхания слизь формирует рисунок папоротника (симптом папоротника), который наиболее ярко проявляется в преовуляторный период.

Кариопикнотический индекс (КПИ) рассчитывается при микроскопии влагалищного мазка по количеству крупных плоских поверхностных ороговеваюших клеток четырех- или пятиугольной формы с маленьким пикнотическим ядром. На протяжении фолликулиновой фазы КПИ возрастает, вначале составляет 25-30%, достигает к моменту овуляции максимальной величины (70-80%) и во вторую фазу после овуляляции - 20-25%.

Достоверное значение ТФД можно получить только при динамическом наблюдении за женщиной на протяжении менструального цикла с интервалом 2-3 суток и оценивая в комплексе нескольких тестов.

Женщине, желающей иметь здорового ребенка, необходимо провести полное обследование с оценкой репродуктивного и соматического здоровья и пройти должное лечение не позднее 3-6 месяцев до наступления желательной беременности.

Ультразвуковое исследование

Использование ультразвукового сканирования получило широкое распространение в гинекологической практике. Метод основан на способности различных тканей по-разному поглощать ультразвуковую энергию. Исследование проводится с использованием датчиков частотой 3,5 МГц и влагалищных датчиков частотой 5 МГц, при этом отраженные сигналы дают на экране изображение внутренних органов. УЗИ позволяет определить форму, размеры и положение матки, величину эндометрия, яичников и выявить патологические образования в области малого таза и внутренних половых органов. Целесообразно проводить исследование на 5-8-й день менструального цикла и в динамическом режиме для оценки овуляторного цикла. В норме матка имеет грушевидную форму. Длина составляет 5см (4,5-6,7 см), толщина 3,5 см (3,0-4,0 см), ширина 5,4 (4,6-6,4 см). Толщина эндометрия (М-эхо) после не более 5мм, перед менструацией не более 10-15 мм. Размеры яичников составляют в среднем длину 3,6 см (3,0-4,1см), ширину 2,6 см (2,0-3,1 см), толщину 1,9 см (1,4-2,2 см). Развивающийся фолликул достигает зрелости и размера 15-20 мм к 12-14-му дню цикла и считается функционально полноценным.

Инструментальные методы

Диагностические манипуляции: зондирование матки, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала (эндометрия и эндоцервикса), пункция брюшной полости через задний влагалищный свод. Наибольшее применение они нашли в ургентной практике. Зондирование матки производится специальным маточным зондом с сантиметровой шкалой делений для уточнения положения, определения длины и патологических образований в полости матки. Для зондирования матки шейка обнажается в зеркалах, передняя губа после обработки дезинфицирующим средством фиксируется пулевыми щипцами. Затем стерильный зонд осторожно вводится, без напряжения, через цервикальный канал в полость матки до упора в области дна матки. Нормальная длина матки по зонду 7-8 см. Противопоказание: острые воспаления влагалища, матки и придатков, подозрение на беременность, раковые язвы на шейке. Осложнение: кровотечение, перфорация, занесение инфекции.

Кульдоцентез. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится для получения содержимого позадиматочного пространства при подозрении на внематочную беременность. Для этой процедуры используются ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, острая длинная игла с широким просветом, шприц, стерильный материал (ватные шарики, марлевые салфетки), дезинфицирующие средства. После обнажения шейки матки в зеркалах передняя и задняя губы фиксируются пулевыми щипцами и отводятся кпереди, обнажая задний свод влагалища. Игла осторожно вводится в купол свода и шприцем производится забор содержимого позадиматочиого пространства.

Биопсия шейки матки производится с целью получения биоптата и последующего гистологического исследования при патологии шейки матки. Должна проводиться прицельная биопсия (после кольпоскопии из наиболее подозрительного участка). Для проведения биопсии готовят ложкообразные зеркала (2), пулевые щипцы (2), корнцанги, длинные хирургические пинцеты, скальпель или конхотом, иглодержатель, иглы и шовный материал, ножницы, стерильный материал (ватные тампоны и марлевые салфетки размерами 8 х 10см). Иссеченный участок ткани помещают в баночку с 10% раствором формалина или спиртом 96° и направляют в гистологическую лабораторию. При проведении операции диагностического выскабливания эндометрия и эндоцервикса полученный биоптат направляют на гистологическое исследование.

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки стенок полости матки, раздельное диагностическое выскабливание канала шейки и стенок полости матки.

Показание: маточные кровотечения, подозрения на злокачественную опухоль, на остатки плодного яйца, наличие полипов слизистой оболочки матки, фибромиому, туберкулез эндометрия, а также для определения причины нарушения менструального цикла (циклическое и ациклическое кровотечение невыясненной этиологии).

Противопоказание: острое и подострое воспаление матки и придатков, гонорейный эндоцервицит. Диагностическое выскабливание – один из видов биопсии, где материалом для исследования является слизистая оболочка матки.