Садовская Светлана Анатольевна

Клинический диагноз:

Варикозная болезнь левой нижней конечности ХВН1

Куратор: Летко Ксения Александровна

3 курс лечебный факультет

Группа

 

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

медицинская карта № 2351

Дата и время поступления 02.04.12 10:10

Отделение, палата: хирургическое, палата №8

Вид транспортировки: может идти

Побочные действия лекарств: непереносимость Пенициллина

 

Паспортные сведения

 

1. Садовская Светлана Анатольевна

2. 13.07.1961 (50лет)

3. Пол - женский

4. УЗ ВГЦДП «Филиал № 2» медицинская сестра

5. Семейное положение – сын Юрий Леонидович

6. Место жительства – г. Витебск пр. Победы 27/29

7. Кем направлен пациент – самостоятельно

8. Дата и час поступления – 2.04.12г. 10¹⁰

9. Диагноз при поступлении – варикозная болезнь левой нижней конечности ХВН1

10. Поступила в плановом порядке.

 

РАССПРОС БОЛЬНОГО

 

Жалобы больного

 

1.1. Основные жалобы больного

 

На варикозное расширение подкожных вен левой нижней конечности, тяжесть в ноге после длительной ходьбы, быстрая утомляемость, сердцебиение, отек левой нижней конечности, усиливающийся при физической нагрузке. Также беспокоят судороги икроножных мышц, часто возникающие среди ночи. Иногда появляется ощущение жжения в нижней конечности.

 

 

1.2. Общий анамнез (anamnesis communis)

Самочувствие: удовлетворительное

Общая слабость — нет

Работоспособность: снижена

Утомляемость — есть: наступает быстро, в течение 15 минут, при ходьбе

Похудение или прибавление в весе — нет

Потливость — нет

Кожный зуд — нет

Повышение температуры — нет

Телосложение правильное.

Состояние подкожно-жирового слоя удовлетворительное.

Кожные покровы без изменений.

 

Опорно-двигательный аппарат

Суставы:

боли — нет;

ограничение подвижности — нет;

утренняя скованность — нет;

отечность и покраснение — есть: на нижней левой конечности.

Кости:

боли — нет;

Мышцы:

боли – нет;

судороги — нет.

 

Система дыхания

Дыхание – везикулярное, обычное, не затруднено, проводится с обеих сторон.

Число дыханий 16 в мин.

Перкуторно – звук ясный легочной;

Дыхание через нос — свободное;

Выделения из носа — нет;

Носовые кровотечения — нет;

Боли в горле — нет;

Ощущения сухости, царапанья в горле — нет;

Изменение голоса — нет;

Кашель — нет;

Мокрота — нет;

Запах мок­роты — нет;

Кровохарканье — нет;

Боль в грудной клетке — нет;

Одышка — нет;

Удушье — нет;

Охриплости в голосе нет.

Сердечно-сосудистая система

 

Боли в области сердца — нет

Сердцебиение — есть: периодическое, непродолжительное, сильные удары, появля­ются при незначительной физической нагрузке и волнении.

Перебои в работе сердца — есть: пе­риодические, появляются после физической нагрузке и волнении. Мероприятия, помогающие уменьшить перебои в работе сердца (покой и прием антиаритмических препаратов).

Отеки — есть: локализуются в области нижней конечности, средней степени, постоянные, синюшного цвета.

Пульс 78 уд. в мин.

Артериальное давление 130/80 мм рт. ст.

Границы сердца не расширены

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Лимфоузлы не увеличены.

Система пищеварения

Язык: чистый, влажный. Специфический запах изо рта отсутствует.

Аппетит: хороший.

Насыщаемость: нормальная.

Отвращение к пище, и в какой степени — нет.

Извращение вкуса — нет.

Жажда: сухость во рту — нет. Количество выпивае­мой жидкости за сутки – 1,5л.

Слюнотечение — нет.

Вкус во рту: нормальный.

Отсутствие вкусовых ощущений — нет.

Жевание: пищу прожевывает хорошо.

Глотание: свободное.

Болез­ненность при глотании — нет.

Прохождение пиши по пищеводу: свободное. Болезненности нет.

Изжога — нет.

Отрыжка — нет.

Тошнота — нет.

Рвота — нет.

Боли в животе — нет. Живот мягкий, доступный для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный

Чувство распирания и тяжести в животе — нет.

Живот не вздут.

Отхождение газов - свободное.

Перистальтика – обычная.

Перитонеальный симптом отсутствует.

Жжение, зуд, боли в области заднего прохода — нет.

Выпадение геморроидальных шишек, выпадение прямой кишки — нет.

Стул — регулярный: 1 раз в сутки.

Консистенция и форма кала: колбасовидный.

Наличие примесей в кале — нет.

Цвет кала: коричневый.

Запах кала: обыч­ный.

Ложные позывы — нет.

Печень не увеличена, безболезненна.

Желчный пузырь не определяется.

Система мочеотделения

 

Боли — нет.

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Расстройств мочеиспускания нет.

Диурез достаточный

Боли при мочеиспускании отсутствуют. 4 раза за сутки, ночью 1 раз.

Количество выделяемой мочи за сутки – 1,5л.

Отсутствуют ложные позывы на мочеиспускание и изме­нения струи мочи.

Цвет мочи - соломенно-желтый.

Выделение видимой крови с мочой — нет.

Нервная система

 

Сон: нормальный.

Настроение: спокойное.

Память: сохранена.

Общительность: приятная и общительная женщина.

Головные боли — нет.

Головокружение — нет.

Приливы крови к голове (ощущения внезапного жара) — нет.

Общее состояние – удовлетворительное.

Сознание ясное.

Состояние психики – спокойное.

Органы чувств

 

Зрение: сниженное- дальнозор­кость. Пользуется очками. Мелькания и мушек перед глазами нет.

Слух: нормальный.

Шум в ушах — нет.

Выделения из ушей — нет.

Обоняние: хорошо различает запахи.

Осязание: нормальное.

Вкус: сохранен.

 

История заболевания (anamnesis morbi)

 

1. Считает больной себя несколько лет. Причина обращения больной - сердцебиение, появление мелких косметических дефектов в виде сосудистых звездочек, быстрая утомляемость при ходьбе, тяжесть в ногах, отеки.

2. Больная состоит на диспансерном учете по месту жи­тельства по поводу данного заболевания.

3. Весной и летом заболевание обостряется.

4. Ранее больная не обращалась по поводу данного заболевания.

5. Основные методы лечения до поступления в стационар - медикаментозное лечение, которое результатов не дало.

6. Поступила в плановом порядке. Причинами настоящей госпитализации в клинику были отек, быстрая утомляемость, выступание вен над поверхностью кожи.

 

История жизни (anamnesis vitae)

 

Краткие биографические данные: родилась в г. Витебске, в 1961г. Родственники больной здоровы, такие заболевания, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, диабет, опухоли, атеросклероз отсутствуют. Социаль­ное положение - удовлетворительное. Образование - средне-специальное, специальность – медицинская сестра. Условия труда - удовлетворительные.

Вредные привычки: отсутствуют.

Перенесенные заболевания: простудные, хронический бронхит. Аллергологический анамнез: непереносимость Пенициллина.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS)

 

Общий осмотр

 

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное

Положение: активное.

Телосложение (конституция): нормостеническое.

Кожа: блед­но-розовая. Влажность кожи нормальная. Кожа эластичная. Наличие очаговых пигментации, высыпаний, кровоизлияний, шелушения, рубцов — нет.

Видимые слизистые оболочки: бледно-розовый цвет. Наличие высыпаний, кровоиз­лияний и т. д. — нет.

Волосы: тип оволосенения соответствует полу, рост скудный.

Ногти: форма правильная — овальная, ровная поверхность, прозрачные, изменение формы — нет.

Подкожная клетчатка: удовлетворительная степень развития.

Отеки — есть: нижняя конечность, средней степени, мягкой консистенции.

Лимфатические узлы (подкожные): увеличение — нет.

Мышцы: хорошая степень развития, нормальный тонус. Болезненность при пальпации нет. Судороги — нет.

Кости: деформация, болезненность при пальпации — нет.

Суставы: дефигурация, деформация — нет. Болезненность при пальпации и движении — нет.

Изменение цвета и температуры кожи над суставами — нет.

Ограничение движе­ний при активной и пассивной подвижности суставов — нет.

Температура нормальная (36,6ᵒС)

.

 

Осмотр головы, лица, шеи

 

Голова: овальная форма, прямое положение, сво­бодная подвижность. Наличие непроизвольных движений головы в виде тремора, покачивания - отсуствуют.

Лицо: выражение спокойное. Цвет кожи лица бледно-розовый.

Глаза: глазная щель правильной формы.

Веки - небольшие отеки вокруг глаз.

Нос: форма правильная, деформация нет. Движение крыльев носа при дыхании — нет.

Зев: розовый. Гнойные пробки, на­леты, изъязвления, кровоизлияния, сыпи — нет.

Шея: длинная, тонкая. Увеличение щитовидной железы — нет.

 

Система дыхания

 

Осмотр грудной клетки