Зав. кафедрой: к.м.н. Фролов Л.А.

Кафедра общей хирургии

 

Зав. кафедрой: к.м.н. Фролов Л.А.

Преподаватель: Павлов А.Г.

История болезни

Садовская Светлана Анатольевна

Клинический диагноз:

Варикозная болезнь левой нижней конечности ХВН1

Куратор: Летко Ксения Александровна

3 курс лечебный факультет

Группа

 

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

медицинская карта № 2351

Дата и время поступления 02.04.12 10:10

Отделение, палата: хирургическое, палата №8

Вид транспортировки: может идти

Побочные действия лекарств: непереносимость Пенициллина

 

Паспортные сведения

 

1. Садовская Светлана Анатольевна

2. 13.07.1961 (50лет)

3. Пол - женский

4. УЗ ВГЦДП «Филиал № 2» медицинская сестра

5. Семейное положение – сын Юрий Леонидович

6. Место жительства – г. Витебск пр. Победы 27/29

7. Кем направлен пациент – самостоятельно

8. Дата и час поступления – 2.04.12г. 10¹⁰

9. Диагноз при поступлении – варикозная болезнь левой нижней конечности ХВН1

10. Поступила в плановом порядке.

 

РАССПРОС БОЛЬНОГО

 

Жалобы больного

 

1.1. Основные жалобы больного

 

На варикозное расширение подкожных вен левой нижней конечности, тяжесть в ноге после длительной ходьбы, быстрая утомляемость, сердцебиение, отек левой нижней конечности, усиливающийся при физической нагрузке. Также беспокоят судороги икроножных мышц, часто возникающие среди ночи. Иногда появляется ощущение жжения в нижней конечности.

 

 

1.2. Общий анамнез (anamnesis communis)

Самочувствие: удовлетворительное

Общая слабость — нет

Работоспособность: снижена

Утомляемость — есть: наступает быстро, в течение 15 минут, при ходьбе

Похудение или прибавление в весе — нет

Потливость — нет

Кожный зуд — нет

Повышение температуры — нет

Телосложение правильное.

Состояние подкожно-жирового слоя удовлетворительное.

Кожные покровы без изменений.

 

Опорно-двигательный аппарат

Суставы:

боли — нет;

ограничение подвижности — нет;

утренняя скованность — нет;

отечность и покраснение — есть: на нижней левой конечности.

Кости:

боли — нет;

Мышцы:

боли – нет;

судороги — нет.

 

Система дыхания

Дыхание – везикулярное, обычное, не затруднено, проводится с обеих сторон.

Число дыханий 16 в мин.

Перкуторно – звук ясный легочной;

Дыхание через нос — свободное;

Выделения из носа — нет;

Носовые кровотечения — нет;

Боли в горле — нет;

Ощущения сухости, царапанья в горле — нет;

Изменение голоса — нет;

Кашель — нет;

Мокрота — нет;

Запах мок­роты — нет;

Кровохарканье — нет;

Боль в грудной клетке — нет;

Одышка — нет;

Удушье — нет;

Охриплости в голосе нет.

Сердечно-сосудистая система

 

Боли в области сердца — нет

Сердцебиение — есть: периодическое, непродолжительное, сильные удары, появля­ются при незначительной физической нагрузке и волнении.

Перебои в работе сердца — есть: пе­риодические, появляются после физической нагрузке и волнении. Мероприятия, помогающие уменьшить перебои в работе сердца (покой и прием антиаритмических препаратов).

Отеки — есть: локализуются в области нижней конечности, средней степени, постоянные, синюшного цвета.

Пульс 78 уд. в мин.

Артериальное давление 130/80 мм рт. ст.

Границы сердца не расширены

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Лимфоузлы не увеличены.

Система пищеварения

Язык: чистый, влажный. Специфический запах изо рта отсутствует.

Аппетит: хороший.

Насыщаемость: нормальная.

Отвращение к пище, и в какой степени — нет.

Извращение вкуса — нет.

Жажда: сухость во рту — нет. Количество выпивае­мой жидкости за сутки – 1,5л.

Слюнотечение — нет.

Вкус во рту: нормальный.

Отсутствие вкусовых ощущений — нет.

Жевание: пищу прожевывает хорошо.

Глотание: свободное.

Болез­ненность при глотании — нет.

Прохождение пиши по пищеводу: свободное. Болезненности нет.

Изжога — нет.

Отрыжка — нет.

Тошнота — нет.

Рвота — нет.

Боли в животе — нет. Живот мягкий, доступный для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный

Чувство распирания и тяжести в животе — нет.

Живот не вздут.

Отхождение газов - свободное.

Перистальтика – обычная.

Перитонеальный симптом отсутствует.

Жжение, зуд, боли в области заднего прохода — нет.

Выпадение геморроидальных шишек, выпадение прямой кишки — нет.

Стул — регулярный: 1 раз в сутки.

Консистенция и форма кала: колбасовидный.

Наличие примесей в кале — нет.

Цвет кала: коричневый.

Запах кала: обыч­ный.

Ложные позывы — нет.

Печень не увеличена, безболезненна.

Желчный пузырь не определяется.

Система мочеотделения

 

Боли — нет.

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Расстройств мочеиспускания нет.

Диурез достаточный

Боли при мочеиспускании отсутствуют. 4 раза за сутки, ночью 1 раз.

Количество выделяемой мочи за сутки – 1,5л.

Отсутствуют ложные позывы на мочеиспускание и изме­нения струи мочи.

Цвет мочи - соломенно-желтый.

Выделение видимой крови с мочой — нет.

Нервная система

 

Сон: нормальный.

Настроение: спокойное.

Память: сохранена.

Общительность: приятная и общительная женщина.

Головные боли — нет.

Головокружение — нет.

Приливы крови к голове (ощущения внезапного жара) — нет.

Общее состояние – удовлетворительное.

Сознание ясное.

Состояние психики – спокойное.

Органы чувств

 

Зрение: сниженное- дальнозор­кость. Пользуется очками. Мелькания и мушек перед глазами нет.

Слух: нормальный.

Шум в ушах — нет.

Выделения из ушей — нет.

Обоняние: хорошо различает запахи.

Осязание: нормальное.

Вкус: сохранен.

 

История заболевания (anamnesis morbi)

 

1. Считает больной себя несколько лет. Причина обращения больной - сердцебиение, появление мелких косметических дефектов в виде сосудистых звездочек, быстрая утомляемость при ходьбе, тяжесть в ногах, отеки.

2. Больная состоит на диспансерном учете по месту жи­тельства по поводу данного заболевания.

3. Весной и летом заболевание обостряется.

4. Ранее больная не обращалась по поводу данного заболевания.

5. Основные методы лечения до поступления в стационар - медикаментозное лечение, которое результатов не дало.

6. Поступила в плановом порядке. Причинами настоящей госпитализации в клинику были отек, быстрая утомляемость, выступание вен над поверхностью кожи.

 

История жизни (anamnesis vitae)

 

Краткие биографические данные: родилась в г. Витебске, в 1961г. Родственники больной здоровы, такие заболевания, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, диабет, опухоли, атеросклероз отсутствуют. Социаль­ное положение - удовлетворительное. Образование - средне-специальное, специальность – медицинская сестра. Условия труда - удовлетворительные.

Вредные привычки: отсутствуют.

Перенесенные заболевания: простудные, хронический бронхит. Аллергологический анамнез: непереносимость Пенициллина.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS)

 

Общий осмотр

 

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное

Положение: активное.

Телосложение (конституция): нормостеническое.

Кожа: блед­но-розовая. Влажность кожи нормальная. Кожа эластичная. Наличие очаговых пигментации, высыпаний, кровоизлияний, шелушения, рубцов — нет.

Видимые слизистые оболочки: бледно-розовый цвет. Наличие высыпаний, кровоиз­лияний и т. д. — нет.

Волосы: тип оволосенения соответствует полу, рост скудный.

Ногти: форма правильная — овальная, ровная поверхность, прозрачные, изменение формы — нет.

Подкожная клетчатка: удовлетворительная степень развития.

Отеки — есть: нижняя конечность, средней степени, мягкой консистенции.

Лимфатические узлы (подкожные): увеличение — нет.

Мышцы: хорошая степень развития, нормальный тонус. Болезненность при пальпации нет. Судороги — нет.

Кости: деформация, болезненность при пальпации — нет.

Суставы: дефигурация, деформация — нет. Болезненность при пальпации и движении — нет.

Изменение цвета и температуры кожи над суставами — нет.

Ограничение движе­ний при активной и пассивной подвижности суставов — нет.

Температура нормальная (36,6ᵒС)

.

 

Осмотр головы, лица, шеи

 

Голова: овальная форма, прямое положение, сво­бодная подвижность. Наличие непроизвольных движений головы в виде тремора, покачивания - отсуствуют.

Лицо: выражение спокойное. Цвет кожи лица бледно-розовый.

Глаза: глазная щель правильной формы.

Веки - небольшие отеки вокруг глаз.

Нос: форма правильная, деформация нет. Движение крыльев носа при дыхании — нет.

Зев: розовый. Гнойные пробки, на­леты, изъязвления, кровоизлияния, сыпи — нет.

Шея: длинная, тонкая. Увеличение щитовидной железы — нет.

 

Система дыхания

 

Осмотр грудной клетки

 

Пальпация грудной клетки.

 

Эластичность или ригидность грудной клетки: нормальная. Болезненность при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника — нет.

Голосовое дрожание на симметричных участках и его ха­рактеристика: одинаковое.

Перкуссия грудной клетки.

 

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках ха­рактеристика перкуторного звука (ясный легочный).

Топографическая перкуссия.

	справа	слева
высота стояния верхушек легких спереди
высота стояния верхушек легких сзади	уровень 7С	уровень 7С
ширина полей Кренига
нижняя граница легкого
по окологрудинной линии	верхний край 6 ребра
по срединно-ключичной линии	нижний край 6 ребра
по передней подмышечной линии	нижний край 7 ребра	нижний край 7 ребра
по средней подмышечной линии	нижний край 8 ребра	нижний край 8 ребра
по задней подмышечной линии	нижний край 9 ребра	нижний край 9 ребра
по лопаточной линии	нижний край10 ребра	нижний край10 ребра
по околопозвоночной линии	остистый отросток 11 позвонка	остистый отросток 11 позвонка
активная подвижность нижнего края легкого	7 см	7 см

 

Аускультация легких

Везикулярное дыхание на симметричных участках — не изменено.

Бронхиальное дыхание над легкими: нет.

Добавочные дыхательные шумы — нет.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково.

 

Система кровообращения

 

Осмотр области сердца и сосудов

 

Выпячивание грудной клетки в области сердца (сердечный горб) — нет.

Верхушечный толчок - есть: на уровне 5 межреберья, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, отношение к систоле - положительный.

Сердечный толчок — нет.

Надчревная пульсация – нет.

Пульсация сосудов шеи и других зон — нет.

 

Перкуссия живота

 

Характеристика перкуторного звука по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам (от ясного звука к тупому, притупление тимпанита).

Перкуссия печени

Определение верхней границы абсолютной тупости пече­ни по:

правой передней подмышечной линии нижний край 7 ребра

правой срединно-ключичной линии нижний край 6 ребра

правой окологрудинной линии верхний край 6 ребра

Измерение высоты печеночной тупости по:

правой передней подмышечной линии 11 см

правой срединно-ключичной линии 10 см

правой окологрудинной линии 10 см

Определение размеров печени по Курлову по:

правой срединно-ключичной линии 9 см

передней срединной линии 8 см

левой реберной дуге 7 см

Пальпация печени

 

Края печени закругленный, эластичной кон­систенции. Болезненность при пальпации — нет.

 

Перкуссия селезенки

 

Поперечник - 6,

длинник - 8.

Пальпация селезенки

 

Селезенка пальпируется — нет.

 

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области

 

Выпячивания поясничной области — нет. Покраснение и отечность кожи — нет.

 

Перкуссия почек Симптом поколачивания положительный.

 

Пальпация почек

 

Почки пальпируются — нет.

 

Аускультация почек

 

Наличие шума в реберно-позвоночном углу — нет.

Наркоз: спинномозговая анестезия.

 

МЕСТНЫЙ СТАТУС.

При УЗИ в диагностическом центре было установлено, что проходимость глубоких вен нижних конечностей сохранена на всем протяжении с обеих сторон, кровоток с обеих сторон на всем протяжении фазный, синхронизирован с актом дыхания. Клапаны глубоких вен состоятельны с обеих сторон, суральные вены проходимы с обеих сторон. Тибиальные вены расширены справа. БПВ проходима на всем протяжении с обеих сторон, варикоз ствола БПВ на всем протяжении справа. Варикоз притоков БПВ на голени справа. Остиальный клапан БПВ несостоятелен справа и состоятелен слева. МПВ варикозно-расширена с обеих сторон. Остиальный клапан МПВ состоятелен справа. Варикоз притоков МПВ слева.

Протокол ультразвукового исследования левой конечности

	Диаметр, мм
Лежа	Стоя
ПБВ	8,3	11,5
VSM	в/у 6,2; н/з 4,0	в/у 7,2
Подколенная вена	8,3	11,5
VSP	7,0	9,4
Внутренняя суральная вена	5,0	5,5
Наружная суральная вена	Визуализация затруднена	3,5
Задние большеберцовые вены	2,7 2,7	3,1 2,9

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ исследования

 

Исходя из предварительного диагноза назначается допол­нительное обследование больного у терапевта, который показал наличие АВ II степени риск IV, ИБС, экстрасистолия, функциональные лабильные расстройства.

 

АНАЛИЗ КРОВИ

Эритроциты – 4,5*10¹²/л

Гемоглобин – 140 г/л

Лейкоциты – 4,8*10⁹/л

Эозинофилы – 1%

Нейтрофилы:

Палочкоядерные – 1%

Сегментоядерные – 66%

Лимфоциты – 26%

Моноциты – 6%

СОЭ – 1 мм/ч.

 

КОАГУЛОЦИТОГРАММА

АНТВ – 37

ПИ – 0,92

Фибрин – 1,7г/л

РФМИ – 3,5.

 

Б/Х АНГАЛИЗ КРОВИ

Билирубин – 0/12,2 мкмоль/л

Белок – 66 г/л

Креатинин – 0,076 мкмоль/л

Холестерин 4,5 ммоль/л

Мочевина – 5,8 мкмоль/л

Глюкоза – 5,4 ммоль/л

АсАт- 19 ЕД/л

АЛАт- 22ЕД/л

 

АНАЛИЗ МОЧИ

Цвет – соломенно-жёлтый

Белок – нет

Сахар – отр.

Реакция – кислая

Уд.вес – 1018

Прозрачность – прозрачная

Анализы без патологии

Заключение: все показатели в пределах нормы.

 

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, РЕНТГЕНОЛО­ГИЧЕСКИХ, ЭЛЕКТРОКАРДИОЛОГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На ЭКГ видно, что ритм синусовый с ЧСС=70. ЭКГ без патологии.

В хронологическом порядке приводятся данные лаборатор­ного обследования: анализы крови, мочи, кала, анализы мок­роты, желудочного сока, дуоденального содержимого и т. д.

 

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

 

На основании отека нижней конечности, увеличении подкожных вен голени и их выступание над кожей, быстрая утомляемость при ходьбе и сердцебиение, а также уплотнение и болезненность вен голени, лоальную болезненность в области расширенных вен. На основании УЗИ - формируется диагноз – варикозное расширение подкожных вен левой нижней конечности ХВН1.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Учитывая наличие у больной варикозного расширения вен, согласие больной на флебэктомию VSM и VSP получено и является показанием к плановому оперативному лечению.

Протокол операции

Протокол №215

Дата 3.04.2012г. Начало 12³⁵ Конец 15¹⁰

Операция Флебэктомия VSM et VSP слева

Хирург Ерошенко В.А.

Ассистенты Тихонович Е.Ф. о/с, Лашкова Н.

Анестезиолог Белянина Н.П.

Вид обезболивания спинномозговая анестезия

 

 

Описание операции:

Под специальной анестезией косым разрезом по левой паховой складке рассечена кожа и подкожная клетчатка, обнажено устье большой подкожной вены, обработано, перевязано 3 притока. Основной ствол на бедре и голени удален по Бэбкоку, отдельные варикозные притоки – по Нарату. Из отдельного разреза позади наружной лодыжки выделены истоки малой подкожной вены. Ствол последней удален до верхней трети голени по Бэбкоку. Раны послойно ушиты. Резиновые выпускники. Асептическая повязка.

Клинический диагноз: варикозная болезнь левой нижней конечности Ф₃ХВН1.

Назначено лечение:

· Лиотон гель - на кожу в области поражения наносят 3-10 см геля 1-3 раза/сут и осторожно втирают.

· Ketorolaci 2,0 в/м 2 раза в сутки

· Detralex по 1 таблетке 2 раза в день после еды на протяжении 1,5-2 месяцев.

· Analgini 50% - 2,0 в/м 3 раза в сутки

Dimedroli 1% - 1,0 в/м 3 раза в сутки

· Ceftriaxoni 1,0 в/м 2 раза в день

· Aspirini 0,125 после ужина внутрь

· УВЧ на бедро №6 ежедневно, ЛФК

· Общий анализ крови

 

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ

Общее состояние удовлетворительное, жалобы на умеренные боли в области послеоперационных травм. Кожа и слизистые бледно-розовые, дыхание везикулярное, 17 уд. в мин. Пульс 80, ритмичный, живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме Status localis. Стопа мягкая, отека нет. Повязки сухие.

Профилактика

1. ЛФК

2. посещать бассейн

3. массаж

4. уфо

5. правильное и полноценное питание.

ЭПИКРИЗ

В течении последних нескольких лет развилось варикозное расширения вен. Больную беспокоили боли в сердце, сердцебиение, появление мелких косметических дефектов в виде сосудистых звездочек, быстрая утомляемость при ходьбе, тяжесть в ногах, отеки. Весной и летом заболевание обострялось. 3.04.2012г была проведена флебэктомия VSM и VSP левой конечности. После операции общее состояние больной удовлетворительное, жалобы на умеренные боли в области послеоперационных травм. Повязки сухие. Так как общее состояние удовлетворительное, раны заживают быстро, то проводимое лечение дало положительные результаты. После выписывания больной необходимо постоянно заниматься ЛФК, ходить в бассейн.

 

 

Кафедра общей хирургии

 

Зав. кафедрой: к.м.н. Фролов Л.А.

Преподаватель: Павлов А.Г.

История болезни