Эталоны ответов к экзаменационным задачам

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЭКЗАМЕНАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

Эталон ответа к задаче №2

1. ДЗ: Ишемическая болезнь сердца. Нарушение проводимости по типу атриовентрикулярной блокады II степени Mobitz II. Приступ Морганьи-Адамса-Стокса.

2. Неотложные мероприятия:

* неотложные реанимационные мероприятия (ИВЛ, непрямой массаж сердца), *Атропин (0,1%-1 мл; 1 мг). Вводить в/в струйно на изотоническом растворе натрия хлорида 10 мл каждые 4-6 часов, суммарная доза препарата не должна превышать 0,04 мг/кг или

*Изопреналин (новодрин) (амп. 0,5%-1 мл; 5 мг). Вводить в/в, капельно со скоростью 0,5-1 мл/мин (10-20 кап/мин), титруя дозу под контролем ЧСС или

*Изопреналин (изадрин) (табл. 5 мг)по 1 табл. под язык каждый час (до постановки временного ЭКС), под контролем АД, ЧСС

Дальнейшая тактика – установка ЭКС

Эталон ответа к задаче № 5

1. ДЗ: Флеботромбоз нижних конечностей. Тромбоэмболия средних ветвей легочной артерии. Острое легочное сердце.

2. Тактика

Медикаментозное лечение:

Тромболизис (через периферическую вену) - стрептокиназа

Эндоваскулярные вмешательства:

1.Трансвенозная эмболэктомия (аспирация тромба)

2. Разрушение тромба с помощью ангиографического катетера или катетера Свана-Ганца

3. Дробление тромба с помощью ротационного катетера

4. Местный тромболизис (через легочную артерию)

5. Баллонная ангиопластика (при хронической постэмболической легочной гипертензии)

Хирургические вмешательства:

1. Эмболэктомия (при ТЭЛА)

2. Тромбэндартериэктомия (при хронической постэмболической легочной гипертензии).

Назначить антикоагулянты – гепарин или низкомолекулярный гепарин (Эноксапарин) с последующим переводом больного на непрямые антикоагулянты.

Дальнейшая тактика – Варфарин под контролем МНО (2 – 3); профилактика хронического легочного сердца (иАПФ, антагонисты кальция).

Эталон ответа к задаче №6

1. ДЗ: ИБС. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

2. Тактика:

1. Повышение тонуса блуждающего нерва: проба Ашнера (надавливание на глазные яблока в течение 10-15 секунд); натуживание на высоте глубокого вдоха; массаж каротидного синуса с одной стороны в течение 20-30 секунд.*

2. При отсутствии эффекта: фосфобион (АТФ) (амп. 1%-1 мл; 10 мг) в дозе 6 мг (0,6 мл) в/в струйно в теч. 1-3 сек.®через 2 мин. – 1,2 мл®через 2 мин. – 1,2 мл

3. В дальнейшем тактика зависит от ширины QRS на ЭКГ, уровня АД:

Если QRS < 0,11²

- при нормальном или повышенном уровне АД вводят раствор верапамила (амп. 0,25%-2 мл; 5 мг) вводить в/в струйно по 1 амп. ® повторно через 20-30 мин. 5-10 мг (1-2 амп.).

- При неэффективности через 20-30 мин. – метопролол (амп. 0,1%-5 мл; 5 мг) по 1 амп. или анаприлин (амп. 0,25%-1 мл; 2,5 мг) по 1 амп. в/в струйно, предварительно разведя в 20 мл 5% р-ра глюкозы. Метопролол или анаприлин вводят при суправентрикулярной тахикардии, с повышенным артериальным давлением, при отсутствии признаков сердечной недостаточности.

- У больных с исходной ХСН целесообразно ввести дигоксин (0,025%-1 мл; 0,25 мг) вводить в/в медленно по 1-2 амп., предварительно разведя в 20 мл 5% р-ра глюкозы.

- При неэффективности медикаментозной терапии проводят синхронизированную электро-импульсную терапию (ЭИТ). Мощность электро-импульсных разрядов последовательно 100 Дж ® 200 Дж ® 300 Дж ® 360 Дж с интервалом 1-2 мин.

При широком QRS (>0,11²)

- начинают с введения лидокаина (амп. 2%-2 мл; 40 мг) вводить в/в струйно по 2-3 ампулы препарата.

- При неэффективности целесообразно ввести новокаинамид (амп. 10%-5 мл; 500 мг) вводить с помощью инфузомата по 2,5 амп. со скоростью 20-30 мг/мин. Введение 1200 мг препарата со скоростью 20 мг/мин. займет 60-70 мин., т.е. 12,5 мл 10% р-ра новокаинамида (2½ амп., 1200 мг) следует вводить с помощью инфузомата примерно по 0,2 мл в 1 мин., чтобы обеспечить введение препарата в течение 60-70 мин. При отсутствии инфузомата развести 2½ ампулы новокаинамида в 180 мл 5% р-ра глюкозы и ввести внутривенно капельно со скоростью 3 мл/мин. (60 кап./мин.).

4. При неэффективности проводят синхронизированную электроимпульсную терапию.

Дальнейшая тактика – устранение провоцирующих факторов, выяснение причины (наличие дополнительных путей проведения, эктопических очагов - ЭФИ; кардиосклероза и т.д.), медикаментозная терапия – БАБ под контролем ЧСС.

Эталон ответа к задаче № 7

1. ДЗ: ИБС. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.

2. Неотложные мероприятия:

1. Ввести внутривенно струйно лидокаин (амп. 2%-2 мл; 40 мг) в насыщающей дозе 1-1,5 мг/кг

2. Через каждые 5-10 мин. повторять в/в струйно введение лидокаина в половинной дозе от первого введения (0,5-0,75 мг/кг) до общей дозы 3 мг/кг.

3. Ввести внутривенно новокаинамид (амп. 10%-5 мл; 500 мг) в дозе 15-17 мг/кг со скоростью 20-30 мг/мин.

4. Ввести внутривенно кордарон (амп. 5%-3 мл; 150 мг)

4.1. 150 мг (1 амп.) – в течение 10 мин. – начальная доза.

4.2. 300 мг (2 амп.) – на протяжении 6 часов

4.3. 0,5 мг/мин. – поддерживающая доза до общей дозы 1000-1200 мг/сут.

5. При неэффективности провести синхронизированную электроимпульсную терапию, начиная с разряда 100 Дж ® 200 Дж ® 300 Дж ® 360 Дж с интервалом 1-2 мин.

3. Дальнейшая тактика

Кордарон 200 мг 3 р/сут. В дальнейшем доза подбирается под контролем интервала QT.

Установка кардиовертера – дефибриллятора.

Эталон ответа к задаче № 8

1. ДЗ: ИБС. Острая форма фибрилляции предсердий.

2 Тактика: при отсутствии показаний к экстренной крдиоверсии (нестабильная гемодинамика, падение артериального давления, нарастание явлений сердечной недостаточности, синкопальное состояние, ангинозный приступ развившийся на фоне ФП) необходимо уточнение причин ФП, факторов риска тромбоэмболических осложнений.

Кардиоверсия наиболее эффективна при ее начале в течение 7 дней после возникновения ФП. Наиболее часто используют:

Пропафенон(амп. 0,35% - 10 мл; 35 мг) – 1,5-2,0 мг/кг ввести в течение 20 минут. Назначают при отсутствии органической патологии сердца - инфаркта миокарда, ПИК, ХСН II и выше стадии, гипертрофии левого желудочка более 1,4 см

Амиодарон (амп. 5%-3 мл; 150 мг). Вводить с помощью инфузомата 5- 7 мг/кг или 2 амп. (300 мг) в течение 30-40 мин. в 20 мл 5% р-ра глюкозы, скорость введения препарата 0,5 мл/мин. (10 кап./мин.).

При отсутствии эффекта 2 ампулы кордарона (300 мг) разводят в 200 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно со скоростью 0,5 мл в 1 мин. (10 кап./мин.) в течение 6 часов.

При отсутствии эффекта продолжают введение кордарона в поддерживающей дозе: 3 ампулы (450 мг) разводят в 600 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в со скоростью 0,5 мл в 1 мин. (10 капель/мин.) в течение последующих 20 часов. Суточная доза при этом составит 1050 мг, дальнейшее в/в введение возможно до достижения общей дозы 10 г в течение 8-10 сут.

Профилактика тромбоэмболических осложнениий

1. При наличии факторов риска тромбоэмболических осложнений ФП: перенесенный ранее мозговой инсульт, инфаркт миокарда, высокая артериальная гипертония, возраст старше 65 лет, сахарный диабет, сниженная функция левого желудочка, хроническая сердечная недостаточность, увеличение размеров левого предсердия (3,3 см > 5,0см), наличие организованного тромба в левом предсердии перед ЭИТ вводят гепарин 5 тыс. ЕД в/в с последующим назначением непрямых антикоагулянтов варфарин (табл. 2,5 мг) в течение месяца под контролем МНО [2,0-3,0].

2. если длительность ФП не превышает 48 часов, проводят немедленную медикаментозную кардиоверсию. После 48 часов ФП кардиоверсию без предварительной 3-х недельной антикоагулянтной терапии не проводят. После успешной кардиоверсии терапию варфарином при МНО=2,0-3,0 продолжают в течение 4-х недель.

3. У лиц без факторов риска тромбоэмболических осложнений (сердечная недостаточность, ФВББ<35%, артериальная гипертензия в анамнезе) - аспирин 325 мг/сут

3. У лиц с тромбоэмболией в анамнезе, сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, у лиц пожилого возраста, у пациентов с ревматическим пороком сердца, протезированными клапанами используетсяВарфарин (табл. 2,5 мг) 5,0-10,0 мг/сут под контролем МНО (в отсутствие ревматического поражения сердца 2,0-3,0; при наличии ревматического поражения сердца 3,0-4,0).

 

Дальнейшее ведение

Поддержание синусового ритма:

Соталол (табл. 0,08; 0,16) – по 120 - 240- 320 мг/сут.

Кордарон (табл. 0,2) по схеме: 800 мг/сут. - 2 недели, 400 мг/сут. – 4 недели, 200 мг/сут. - длительно.

Пропафенон (табл. 150 и 300 мг) внутрь по 150-300 мг 3 р/сут. длительно (применяется у пациентов без органического поражения сердца)

Эталон к задаче № 10

1. ДЗ: ИБС. Внезапная коронарная смерть

. 2. Тактика. немедленное начало реанимационных мероприятий, включающих:

1. Проведение дефибрилляции до 3-х раз с возрастающей энергией разряда – 200Дж- 300Дж – 360Дж на выдохе с минимальным временным интервалом между разрядами, необходимыми для контроля за эффективностью дефибрилляции. Одновременно проводится непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких на период зарядки дефибриллятора.

2. При невозможности срочного выполнения дефибрилляции нанести прекордиальный удар и сразу начинать непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, после обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей.

3. При сохранении фибрилляции желудочков необходимо:

* продолжить сердечно-легочную реанимацию, интубировать трахею, катетеризировать центральную вену; при невозможности обеспечения доступа лекарства в вену возможно его введение через интубационную трубку или путем пункции перстне-щитовидной мембраны (в двойной дозе в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида)

* внутривенно, струйно Адреналин (амп. 0,1%-1 мл; 1 мг) после введения 1 мг Адреналина повторить 7-10раз цикл сердечно-легочной реанимации (5компрессий/1вдувание), затем дефибрилляция разрядом 360ДЖ трижды и вновь повторить 3 мероприятия (введение Адреналина– сердечно-легочная реанимация- дефибрилляция)

* при неэффективности проводимых мероприятий - Лидокаин (амп. 2% - 2 мл; 40 мг) вводить внутривенно струйно 1-2 мг/кг, повторяя через 3-5 минут до суммарной дозы 3 мг/кг.

* При восстановлении гемодинамически эффективного ритма продолжить введение Лидокаина внутривенно капельно на 400 мл поляризующего раствора со скоростью введения 2мг/мин

* При неэффективности лидокаина целесообразно использовать Магния сульфат (амп. 25%-5 мл; 1250 мг) вводить 1-2 мг/кг внутривенно струйно в течение 1-2 минут

Примечание: Через 30-60 сек. после введения каждой дозы препарата проводится дефибрилляция с мощностью разряда 360 Дж, действуя по схеме: лекарство-дефибрилляция-лекарство-дефибрилляция

* Введение 4,2% раствора Натрия гидрокарбоната в дозе 2 мг/кг показано, если:

-после 3-х циклов адреналин- сердечно-легочная реанимация- ЭИТ

-отмечалась исходно гиперкалиемия

-остановке сердца предшествовала передозировка трициклическими антидепрессантами

-восстановление кровообращения произошло после клинической смерти

*Кальция хлорид 2-4 мг/кг, внутривенно, медленно применяется в случае передозировки антагонистов кальция, гиперкалиемии, гипокальциемии

Эталон ответа к задаче №11

1. ДЗ: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 2 ст, 4 ст. риска.

2. Тактика

Аспирин (табл. 0,5)разжевать ½-1 таб (250-500 мг) препарата, не покрытого оболочкой. + клопидогрель (табл. 75 мг)– 4 табл. (300 мг) нагрузочная доза, затем в последующие сутки по 1 табл. (75 мг) 1 р/сут.

Нитроглицерин (табл. 0,15 мг). По1 табл.под язык или аэрозоль (нитрокор, нитроспрей) 1 доза под язык, при необходимости повторно через 5 минут (не более 3 доз в течение 15 минут).

Купирование болевого синдрома -при сильной, продолжающейся несмотря на применение нитроглицерина, боли – морфин (амп. 1%-1 мл; 10 мг) разводят в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вводить в/в медленно 4-8 мг (начальная доза), при необходимости введение повторяют по 2 мг, каждые 5-10 минут до исчезновения боли или суммарной дозы 10 мг.

Антикоагулянты

· НМГ – эноксапарин (клексан) ( шприцы по 0,2 мл; 20мг, 0,4 мл; 40мг, 0,6 мл; 60мг, 0,8 мл; 80 мг).Вводить п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов, 2-8 суток. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение 30 мг препарата.

· НФГ – гепарин ( фл. 5 мл; 1 мл – 5.000 ЕД).Вводить болюсно 60-80 ЕД/кг (не более 5000 Ед), затем 12-18 ЕД/кг/час (не более 1250 ЕД/кг/час), с последующим определением через 6 часов АЧТВ и коррекции скорости инфузии препарата по номограмме в течение 2-5 суток. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на подкожное введение 12.500 ЕД 2 р/день на 1-3 дня для избежания феномена отмены.

Антиишемические средства

· Нитроглицерин ( амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл).Развести 1 амп. в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл 100 мкг препарата, в 1 мл –20 кап.), вводить в/в в виде постоянной инфузии с начальной скоростью 10-20 мкг/мин – 0,2 мл/мин инфузоматом или 3-4 кап./мин при использовании капельницы, увеличивая на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, предпринимают попытку уменьшить дозу и начинать переход на пероральный препарат, соблюдая безнитратные интервалы.

Бета-блокаторы – принцип дозирования – титрование дозы до устранения симптомов или достижения целевой ЧСС (50-60 в мин.) Атенолол – начальная доза в/в 5мг, через 5 мин еще 5 мг в/в, затем через 1- 2 часа 50-100мг внутрь с последующим приемом 50-100 мг 1-2 р/день.

Статины с первых дней госпитализации, если концентрация ХС-ЛПНП ³ 2,6 ммоль/л.

· Аторвастатин (липтонорм) (табл. 10 и 20 мг). Принимать по 1 табл. (10 мг) 1 р/день

· Ингибиторы АПФ – пероральный прием с первых дней возникновения ИМ. Противопоказание - САД меньше 100 мм рт. ст.

· Эналаприл (рениприл) (табл. 2,5, 5, 10 и 20 мг).Начальная доза2,5 мг, с последующим титрованием дозы, еженедельным пересмотром её при тщательном контроле АД, концентрации креатинина, электролитов крови.

Реперфузионная терапия.

Способы восстановления проходимости коронарной артерии:

· 1.тромболитическая терапия (ТЛТ) Стрептокиназа (фл. 1.500.000 МЕ)– вводить в/в 1,5 млн. МЕ за 30 - 60 мин. Повторно препарат не применяют уже через 5 дней и далее в течение 6-12 мес. после первой инфузии.

и/или

2.первичное коронарное вмешательство (ПКВ), включающее проведение коронарографии, ангиопластики, установки стента.

3 Дальнейшее ведение – Аспирин, Клопидогрель, БАБ, иАПФ, статины.

 

Эталон к задаче № 12

1ДЗ. ИБС. Трансмуральный инфаркт миокарда передней и боковой стенки левого желудочка, осложненный кардиогенным шоком.

2Тактика:

- Скорейшее восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии (тромболитическая терапия, ангиопластика, тентирование инфаркт-зависимой артерии, аорто-коронарное шунтирование). Предпочтительнее инвазивные способы реваскуляризации миокарда, которые считаются оправданными в течение 48 часов после возникновения инфаркта миокарда и вплоть до 18 часов после развития шока.

- Подача кислорода через носовые катетеры или маску

- Введение инотропных препаратов:

Симпатомиметические амины

· Допамин, обладающий в дозе 1-5мкг/кг/мин почечным эффектом, проявляющимся снижением сопротивления в почечных сосудах, увеличением почечного кровотока, натрийуреза; в дозе 5-10мкг/кг/мин – инотропным эффектом, 15-20мкг/кг/мин – сосудистым эффектом, проявляющимся увеличением ОПСС. Допамин (амп. 0,5%-5 мл; 25 мг и 4%-5 мл; 200 мг). Содержимое ампулы 4%-5мл развести в 400 мл физ. раствора (получаем в 1 мл 500мкг лекарственного средства). Инфузию проводят инфузоматом с начальной скоростью 3-5мкг/кг/мин, постепенно увеличивая дозу на 2,5-5 мкг/кг/мин каждые 5-10минут до достижения САД более 90 мм рт.ст. При использовании капельницы начальная скорость введения приготовленного раствора составит приблизительно 14 капель/мин.(350мкг/мин). Максимальная скорость введения – 20мкг/кг/мин. Если для поддержания АД выше 70-80мм.рт.ст. требуется введение допамина со скоростью 20мкг/кг/мин, рекомендуется добавление норадреналина. При САД ниже 90мм.рт.ст. возможно сочетание допамина с добутамином.

· Добутамин (амп. 0,5%-5 мл; 250 мг),содержимое ампулы развести в 500мл 5% раствора глюкозы (в 1мл – 500мкг лекарственного средства). Вводить в/в, используя инфузомат, со скоростью 2,5мкг/кг/мин, увеличивая дозу при необходимости на 2,5 мкг/кг/мин каждые 5-15мин, до достижения желаемой ответной реакции, максимальная скорость введения препарата - 20мкг/кг/мин, или с использованием капельницы (1мл=20капель, 1мл-500мкг) с начальной скоростью введения приблизительно 6 капель/ минуту (150мкг/мин). Применяют при уровне АД 90-100ммрт.ст.

· При САД ниже 70мм.рт.ст. вводят норэпинефрин (норадреналин). Препарат вызывает периферическую вызоконстрикцию (включая чревные артериолы и сосуды почек) за счет стимуляции а-адренорецепторов. Норадреналин (амп. 0,2%-1 мл; 2мг).Содержимое ампулы развести в 1000мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл-2 мкг лекарственного средства). Полученный раствор вводят в/в инфузионно в возрастающих дозах от 0,5 до 30 мкг/мин. Начальная скорость введения–0,25-0,5мл/мин приготовленного раствора инфузоматом. При использовании капельницы, начальная скорость введения составит примерно 5-10 кап/мин.

При увеличении САД до 80 мм рт. ст. переходят на введенин допамина. Инфузию негликозидных иннотропных стимуляторов прекращают, когда САД удерживается на уровне 100-110 мм рт.ст. и исчезают признаки сниженной перфузии органов и тканей.

Средства, повышающие сродство сократительных миофибрилл кардиомиоцитов к кальцию. Приводят к увеличению сократительной способности миокарда без повышения потребности миокарда в кислороде и увеличения симпатических влияний на миокард. Левосимендан (фл. 5 мл; 1 мл/2,5 мг).Содержимое 1флакона развести в 100 мл 0,9% раствора натри хлорида (1мл-0,025мг). Нагрузочная доза 12-24мкг/кг за 10 мин с переходом на непрерывную инфузию 0,1-0,2мкг/кг/мин, что при использовании инфузомата составит 0,2мл/мин или 4 капли/мин при использовании капельницы. Введение препарата проводят под контролем АД, ЧСС. Применяют при уровне САД 90-100 мм рт.ст.

Дополнительным методом лечения кардиогенного шока является метод внутриаортальной баллонной контрпульсации

3 Дальнейшее ведение – Аспирин, Клопидогрель, БАБ, иАПФ, статины.

.

Эталон ответа к задаче №13

 

1. ДЗ. ИБС. Трансмуральный инфаркт миокарда передней и боковой стенки левого желудочка, осложненный кардиогенным шоком.

2. Тактика:

– Скорейшее восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии (тромболитическая терапия, ангиопластика, стентирование инфаркт-зависимой артерии, аорто-коронарное шунтирование). Предпочтительнее инвазивные способы реваскуляризации миокарда, которые считаются оправданными в течение 48 часов после возникновения инфаркта миокарда и вплоть до 18 часов после развития шока.

– Подача кислорода через носовые катетеры или маску

– Введение инотропных препаратов:

Симпатомиметические амины:

· Допамин, обладающий в дозе 1-5мкг/кг/мин почечным эффектом, проявляющимся снижением сопротивления в почечных сосудах, увеличением почечного кровотока, натрийуреза; в дозе 5-10мкг/кг/мин – инотропным эффектом, 15-20мкг/кг/мин – сосудистым эффектом, проявляющимся увеличением ОПСС. Допамин (амп. 0,5%-5 мл; 25 мг и 4%-5 мл; 200 мг). Содержимое ампулы 4%-5мл развести в 400 мл физ. раствора (получаем в 1 мл 500мкг лекарственного средства). Инфузию проводят инфузоматом с начальной скоростью 3-5мкг/кг/мин, постепенно увеличивая дозу на 2,5-5 мкг/кг/мин каждые 5-10минут до достижения САД более 90 мм рт.ст. При использовании капельницы начальная скорость введения приготовленного раствора составит приблизительно 14 капель/мин.(350мкг/мин). Максимальная скорость введения – 20мкг/кг/мин. Если для поддержания АД выше 70-80мм.рт.ст. требуется введение допамина со скоростью 20мкг/кг/мин, рекомендуется добавление норадреналина. При САД ниже 90мм.рт.ст. возможно сочетание допамина с добутамином.

· Добутамин (амп. 0,5%-5 мл; 250 мг),содержимое ампулы развести в 500мл 5% раствора глюкозы (в 1мл – 500мкг лекарственного средства). Вводить в/в, используя инфузомат, со скоростью 2,5мкг/кг/мин, увеличивая дозу при необходимости на 2,5 мкг/кг/мин каждые 5-15мин, до достижения желаемой ответной реакции, максимальная скорость введения препарата - 20мкг/кг/мин, или с использованием капельницы (1мл=20капель, 1мл-500мкг) с начальной скоростью введения приблизительно 6 капель/ минуту (150мкг/мин). Применяют при уровне АД 90-100ммрт.ст.

· При САД ниже 70мм.рт.ст. вводят норэпинефрин (норадреналин). Препарат вызывает периферическую вызоконстрикцию (включая чревные артериолы и сосуды почек) за счет стимуляции а-адренорецепторов. Норадреналин (амп. 0,2%-1 мл; 2мг).Содержимое ампулы развести в 1000мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл-2 мкг лекарственного средства). Полученный раствор вводят в/в инфузионно в возрастающих дозах от 0,5 до 30 мкг/мин. Начальная скорость введения–0,25-0,5мл/мин приготовленного раствора инфузоматом. При использовании капельницы, начальная скорость введения составит примерно 5-10 кап/мин.

При увеличении САД до 80 мм рт. ст. переходят на введенин допамина. Инфузию негликозидных иннотропных стимуляторов прекращают, когда САД удерживается на уровне 100-110 мм рт.ст. и исчезают признаки сниженной перфузии органов и тканей.

Средства, повышающие сродство сократительных миофибрилл кардиомиоцитов к кальцию. Приводят к увеличению сократительной способности миокарда без повышения потребности миокарда в кислороде и увеличения симпатических влияний на миокард. Левосимендан (фл. 5 мл; 1 мл/2,5 мг).Содержимое 1флакона развести в 100 мл 0,9% раствора натри хлорида (1мл-0,025мг). Нагрузочная доза 12-24мкг/кг за 10 мин с переходом на непрерывную инфузию 0,1-0,2мкг/кг/мин, что при использовании инфузомата составит 0,2мл/мин или 4 капли/мин при использовании капельницы. Введение препарата проводят под контролем АД, ЧСС. Применяют при уровне САД 90-100 мм рт.ст.

Дополнительным методом лечения кардиогенного шока является метод внутриаортальной баллонной контрпульсации

3. Дальнейшее ведение – Аспирин, Клопидогрель, БАБ, иАПФ, статины.

Эталон ответа к задаче № 14

1. ДЗ: ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента SТ.

2.Тактика ведения больных:

Аспирин (табл.0,5 г) по 0,025-0,5 г разжевать, затем по 0,012-0,025г 1 р/сут.+ Клопидогрель – 300 мг, затем по 75 мг

Больным с высоким риском смерти или развития ИМ (риск 5-7 баллов по TIMI*)

при отсутствии противопоказаний Метопролол (амп. 0,1%-5 мл; 5 мг) в/в струйно на 20 мл-5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут с 5-минутными интервалами. Суммарная доза составляет 15 мг. Через 15 минут после введения последней дозы переходят к назначению внутрь 50-100 мг; или

При наличии противопоказаний или непереносимости b-блокаторов назначают антагонисты кальция: Верапамил (табл. 80 мг) внутрь по 1 табл. каждые 4 часа

НФГ (под контролем АЧТВ через 6 ч) болюс 60-80 ЕД на кг (но не более 5.000 ЕД), затем инфузия 12-18 ЕД на кг/час (но не более 1250 ЕД в час) или

НМГ

· Эноксапарин подкожно 1мг/ кг каждые 12 ч в передне- или заднелатеральную область брюшной стенки на уровне пояса в течение 2-8 суток или

Повторные эпизоды ишемии миокарда являются показанием для назначения:

· Нитроглицерин ( амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл).Развести 1 амп. в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл 100 мкг препарата, в 1 мл –20 кап.), вводить в/в в виде постоянной инфузии с начальной скоростью 10-20 мкг/мин – 0,2 мл/мин инфузоматом или 3-4 кап./мин при использовании капельницы, увеличивая на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, предпринимают попытку уменьшить дозу и начинать переход на пероральный препарат, соблюдая безнитратные интервалы.

В первые 8-12 ч наблюдения рекомендуется:

· Мониторинг ЭКГ

· Повторное определение тропонинов через 6 часов

Больные с высоким риском смерти или развития ИМ (5-7 баллов по TIMI) по результатам начального наблюдения (8-12 часов):

1. Ранняя постинфарктная стенокардия;

2. Повышение содержания тропонинов или КФК МВ в крови (в норме КФК у женщин 24-170 ЕД/л, у мужчин- 24-195 ЕД/л; КФК МВ – 24 ЕД/л);

3. Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной СН) за период наблюдения;

4. Прогностически неблагоприятные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков);

5. Изменения ЭКГ, которые не позволяют выявить отклонения SТ;

6. Сахарный диабет.

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ:

1. Продолжить в/в введение НФГ в течение 2-5 сут. или подкожное – НМГ.

2. Добавить клопидогрель – начальная доза 300 мг, затем 75 мг в сут.

3. При наличии целесообразно применить внутривенную инфузию антагонистов гликопротеинов IIb/IIIа тромбоцитов.

4. У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктной стенокардией, КШ в анамнезе следует выполнить коронарографию для решения вопроса инвазивного лечения.

5. При невозможности реваскуляризации больных рекомендуется лечить НМГ до 8 дней в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином и клопидогрелем. После стабилизации состояния рассмотреть вопрос об инвазивном лечении.

Больные с низким риском смерти или развития ИМ (< 5 баллов по TIMI)

· Без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;

· Без повышения уровней тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда при первичном и повторном (через 6-12 часов) определениях;

· Без депрессий или подъемов сегмента SТ на ЭКГ, но с наличием инверсии зубцов Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.

После стабилизации состояния рекомендовано продолжить прием:

· аспирин - 75-325 мг/сут. – неопределенно долго

· клопидогрель – 75 мг/сут. 9-12 мес.

· b-блокаторы – неопределенно долго

· ингибиторы ГМК-КоА редуктазы (статины)

иАПФ – при наличии АГ и ХСН

Эталон ответа к задаче № 20

1. ДЗ: ИБС. Постоянная форма фибрилляции предсердий. ХСН II Б (сердечная астма, застойная печень, отеки нижних конечностей), 4 ф.к.

2. План неотложных мероприятий:

Контроль желудочкового ритма Метопролол (амп. 0,1%-5 мл; 5 мг) 2,5 – 5 мг внутривенно струйно на 20 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 1 мг/мин., далее повторно через каждые 5 мин. до общей дозы 10 –15 мг. Через 15 мин. после в/в введения возможен прием внутрь 50–100 мг в 1-2 приема, максимальная доза 400 мг/сут.

Дигоксин (0,025%-1 мл; 0,25 мг) у больных с сердечной недостаточностью 0,25 мг внутривенно на 10 мл 5% р-ра глюкозы каждые 2 часа, до общей максимальной дозы 1,5 мг. Перед каждым введением дигоксина контроль самочувствия, пульса, ЭКГ. Внутрь 0,125 –0,25 мг или ½ - 1 табл.

- профилактика тромбоэмболических осложнений – Варфарин под контролем МНО

- Диуретики (торасемид 5 – 200 мг/сут) + Диакарб

- Верошпирон до 300 мг/сут

- ИАПФ – Эналаприл 1,25 – 40 мг/сут

3. Дальнейшая тактика ведения: иАПФ (эналаприл), БАБ (беталок ЗОК), сердечные гликозиды (дигоксин), диуретики в поддерживающих дозах (торасемид, диакарб), верошпирон, варфарин под контролем МНО.

Эталон ответа к задаче №26

1. ДЗ: Ишемическая болезнь сердца. Нарушение проводимости по типу атриовентрикулярной блокады II степени Mobitz II. Приступ Морганьи-Адамса-Стокса.

2. Неотложные мероприятия:

* неотложные реанимационные мероприятия (ИВЛ, непрямой массаж сердца), *Атропин (0,1%-1 мл; 1 мг). Вводить в/в струйно на изотоническом растворе натрия хлорида 10 мл каждые 4-6 часов, суммарная доза препарата не должна превышать 0,04 мг/кг или

*Изопреналин (новодрин) (амп. 0,5%-1 мл; 5 мг). Вводить в/в, капельно со скоростью 0,5-1 мл/мин (10-20 кап/мин), титруя дозу под контролем ЧСС или

*Изопреналин (изадрин) (табл. 5 мг)по 1 табл. под язык каждый час (до постановки временного ЭКС), под контролем АД, ЧСС

Эталон к задаче № 29

1 ДЗ: Флеботромбоз нижних конечностей. Тромбоэмболия средних ветвей легочной артерии. Острое легочное сердце.

Тактика

Медикаментозное лечение

1.Тромболизис (через периферическую вену) - стрептокиназа

Хирургические вмешательства

1. Эмболэктомия (при ТЭЛА)

2. Тромбэндартериэктомия (при хронической постэмболиче­ской легочной

гипертензии).

Назначить антикоагулянты – гепарин или низкомолекулярный гепарин (Эноксапарин) с последующим переводом больного на непрямые антикоагулянты.

3 Дальнейшая тактика – Варфарин под контролем МНО (2 – 3); профилактика хронического легочного сердца (иАПФ, антагонисты кальция)

Эталон ответа к задаче №30

1. ДЗ: ИБС. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

2. Тактика:

1Повышение тонуса блуждающего нерва: проба Ашнера (надавливание на глазные яблока в течение 10-15 секунд); натуживание на высоте глубокого вдоха; массаж каротидного синуса с одной стороны в течение 20-30 секунд.*

2При отсутствии эффекта: фосфобион (АТФ) (амп. 1%-1 мл; 10 мг) в дозе 6 мг (0,6 мл) в/в струйно в теч. 1-3 сек.®через 2 мин. – 1,2 мл®через 2 мин. – 1,2 мл

3. В дальнейшем тактика зависит от ширины QRS на ЭКГ, уровня АД:

Если QRS < 0,11²

- при нормальном или повышенном уровне АД вводят раствор верапамила (амп. 0,25%-2 мл; 5 мг) вводить в/в струйно по 1 амп. ® повторно через 20-30 мин. 5-10 мг (1-2 амп.).

- При неэффективности через 20-30 мин. – метопролол (амп. 0,1%-5 мл; 5 мг) по 1 амп. или анаприлин (амп. 0,25%-1 мл; 2,5 мг) по 1 амп. в/в струйно, предварительно разведя в 20 мл 5% р-ра глюкозы. Метопролол или анаприлин вводят при суправентрикулярной тахикардии, с повышенным артериальным давлением, при отсутствии признаков сердечной недостаточности.

- У больных с исходной ХСН целесообразно ввести дигоксин (0,025%-1 мл; 0,25 мг) вводить в/в медленно по 1-2 амп., предварительно разведя в 20 мл 5% р-ра глюкозы.

- При неэффективности медикаментозной терапии проводят синхронизированную электро-импульсную терапию (ЭИТ). Мощность электро-импульсных разрядов последовательно 100 Дж ® 200 Дж ® 300 Дж ® 360 Дж с интервалом 1-2 мин.

При широком QRS (>0,11²)

- начинают с введения лидокаина (амп. 2%-2 мл; 40 мг) вводить в/в струйно по 2-3 ампулы препарата.

- При неэффективности целесообразно ввести новокаинамид (амп. 10%-5 мл; 500 мг) вводить с помощью инфузомата по 2,5 амп. со скоростью 20-30 мг/мин. Введение 1200 мг препарата со скоростью 20 мг/мин. займет 60-70 мин., т.е. 12,5 мл 10% р-ра новокаинамида (2½ амп., 1200 мг) следует вводить с помощью инфузомата примерно по 0,2 мл в 1 мин., чтобы обеспечить введение препарата в течение 60-70 мин. При отсутствии инфузомата развести 2½ ампулы новокаинамида в 180 мл 5% р-ра глюкозы и ввести внутривенно капельно со скоростью 3 мл/мин. (60 кап./мин.).

4. При неэффективности проводят синхронизированную электроимпульсную терапию.

3 Дальнейшая тактика – устранение провоцирующих факторов, выяснение причины (наличие дополнительных путей проведения, эктопических очагов - ЭФИ; кардиосклероза и т.д.), медикаментозная терапия – БАБ под контролем ЧСС

Эталон ответа к задаче № 31

1. ДЗ:. ИБС. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.

2. Неотложные мероприятия:

1Ввести внутривенно струйно лидокаин (амп. 2%-2 мл; 40 мг) в насыщающей дозе 1-1,5 мг/кг

2.Через каждые 5-10 мин. повторять в/в струйно введение лидокаина в половинной дозе от первого введения (0,5-0,75 мг/кг) до общей дозы 3 мг/кг.

3Ввести внутривенно новокаинамид (амп. 10%-5 мл; 500 мг) в дозе 15-17 мг/кг со скоростью 20-30 мг/мин.

1 Ввести внутривенно кордарон (амп. 5%-3 мл; 150 мг)

4.1. 150 мг (1 амп.) – в течение 10 мин. – начальная доза.

4.2. 300 мг (2 амп.) – на протяжении 6 часов

4.3. 0,5 мг/мин. – поддерживающая доза до общей дозы 1000-1200 мг/сут.

4. При неэффективности провести синхронизированную электроимпульсную терапию, начиная с разряда 100 Дж ® 200 Дж ® 300 Дж ® 360 Дж с интервалом 1-2 мин.

3 Дальнейшая тактика

– Кордарон 200 мг 3 р/сут. В дальнейшем доза подбирается под контролем интервала QT

- Установка кардиовертера-дефибриллятора

Эталон ответа к задаче № 32

1 ДЗ: ИБС. Острая форма фибрилляции предсердий.

2 Тактика: при отсутствии показаний к экстренной кардиоверсии (нестабильная гемодинамика, падение артериального давления, нарастание явлений сердечной недостаточности, синкопальное состояние, ангинозный приступ развившийся на фоне ФП) необходимо уточнение причин ФП, факторов риска тромбоэмболических осложнений.

Кардиоверсия наиболее эффективна при ее начале в течение 7 дней после возникновения ФП. Наиболее часто используют:

Пропафенон(амп. 0,35% - 10 мл; 35 мг) – 1,5-2,0 мг/кг ввести в течение 20 минут. Назначают при отсутствии органической патологии сердца - инфаркта миокарда, ПИК, ХСН II и выше стадии, гипертрофии левого желудочка более 1,4 см

Амиодарон (амп. 5%-3 мл; 150 мг). Вводить с помощью инфузомата 5- 7 мг/кг или 2 амп. (300 мг) в течение 30-40 мин. в 20 мл 5% р-ра глюкозы, скорость введения препарата 0,5 мл/мин. (10 кап./мин.).

При отсутствии эффекта 2 ампулы кордарона (300 мг) разводят в 200 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно со скоростью 0,5 мл в 1 мин. (10 кап./мин.) в течение 6 часов.

При отсутствии эффекта продолжают введение кордарона в поддерживающей дозе: 3 ампулы (450 мг) разводят в 600 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в со скоростью 0,5 мл в 1 мин. (10 капель/мин.) в течение последующих 20 часов. Суточная доза при этом составит 1050 мг, дальнейшее в/в введение возможно до достижения общей дозы 10 г в течение 8-10 сут.

Дальнейшее ведение

Поддержание синусового ритма:

Соталол (табл. 0,08; 0,16) – по 120 - 240- 320 мг/сут.

Кордарон (табл. 0,2) по схеме: 800 мг/сут. - 2 недели, 400 мг/сут. – 4 недели, 200 мг/сут. - длительно.

Пропафенон (табл. 150 и 300 мг) внутрь по 150-300 мг 3 р/сут. длительно (применяется у пациентов без органического поражения сердца)

Эталон к задаче № 34

1. ДЗ: ИБС. Внезапная коронарная смерть

. 2. Тактика. немедленное начало реанимационных мероприятий, включающих:

4. Проведение дефибрилляции до 3-х раз с возрастающей энергией разряда – 200Дж- 300Дж – 360Дж на выдохе с минимальным временным интервалом между разрядами, необходимыми для контроля за эффективностью дефибрилляции. Одновременно проводится непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких на период зарядки дефибриллятора.

5. При невозможности срочного выполнения дефибрилляции нанести прекордиальный удар и сразу начинать непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, после обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей.

6. При сохранении фибрилляции желудочков необходимо:

* продолжить сердечно-легочную реанимацию, интубировать трахею, катетеризировать центральную вену; при невозм