Профилактика рецидивов фибрилляции желудочков

Амиодарон (табл. 200 мг) внутрь по 1 табл. 3-4 р/сут. в течение 3-10 сут. под контролем ЭКГ с последующим переходом на поддерживающую дозу 100-400 мг 1 р/сут, длительно или

Метопролол (табл. 50 мг) внутрь по 1-2 табл. 2 р/сут или

Имплантация внутрисердечных кардиовертеров-дефибрилляторов.

 

Эталон ответа к задаче №11

1. ДЗ: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 2 ст, 4 ст. риска.

2. Тактика

Аспирин (табл. 0,5)разжевать ½-1 таб (250-500 мг) препарата, не покрытого оболочкой. + клопидогрель (табл. 75 мг)– 4 табл. (300 мг) нагрузочная доза, затем в последующие сутки по 1 табл. (75 мг) 1 р/сут.

Нитроглицерин (табл. 0,15 мг). По1 табл.под язык или аэрозоль (нитрокор, нитроспрей) 1 доза под язык, при необходимости повторно через 5 минут (не более 3 доз в течение 15 минут).

Купирование болевого синдрома -при сильной, продолжающейся несмотря на применение нитроглицерина, боли – морфин (амп. 1%-1 мл; 10 мг) разводят в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вводить в/в медленно 4-8 мг (начальная доза), при необходимости введение повторяют по 2 мг, каждые 5-10 минут до исчезновения боли или суммарной дозы 10 мг.

Антикоагулянты

· НМГ – эноксапарин (клексан) ( шприцы по 0,2 мл; 20мг, 0,4 мл; 40мг, 0,6 мл; 60мг, 0,8 мл; 80 мг).Вводить п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов, 2-8 суток. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение 30 мг препарата.

· НФГ – гепарин ( фл. 5 мл; 1 мл – 5.000 ЕД).Вводить болюсно 60-80 ЕД/кг (не более 5000 Ед), затем 12-18 ЕД/кг/час (не более 1250 ЕД/кг/час), с последующим определением через 6 часов АЧТВ и коррекции скорости инфузии препарата по номограмме в течение 2-5 суток. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на подкожное введение 12.500 ЕД 2 р/день на 1-3 дня для избежания феномена отмены.

Антиишемические средства

· Нитроглицерин ( амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл).Развести 1 амп. в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл 100 мкг препарата, в 1 мл –20 кап.), вводить в/в в виде постоянной инфузии с начальной скоростью 10-20 мкг/мин – 0,2 мл/мин инфузоматом или 3-4 кап./мин при использовании капельницы, увеличивая на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, предпринимают попытку уменьшить дозу и начинать переход на пероральный препарат, соблюдая безнитратные интервалы.

Бета-блокаторы – принцип дозирования – титрование дозы до устранения симптомов или достижения целевой ЧСС (50-60 в мин.) Атенолол – начальная доза в/в 5мг, через 5 мин еще 5 мг в/в, затем через 1- 2 часа 50-100мг внутрь с последующим приемом 50-100 мг 1-2 р/день.

Статины с первых дней госпитализации, если концентрация ХС-ЛПНП ³ 2,6 ммоль/л.

· Аторвастатин (липтонорм) (табл. 10 и 20 мг). Принимать по 1 табл. (10 мг) 1 р/день

· Ингибиторы АПФ – пероральный прием с первых дней возникновения ИМ. Противопоказание - САД меньше 100 мм рт. ст.

· Эналаприл (рениприл) (табл. 2,5, 5, 10 и 20 мг).Начальная доза2,5 мг, с последующим титрованием дозы, еженедельным пересмотром её при тщательном контроле АД, концентрации креатинина, электролитов крови.

Реперфузионная терапия.

Способы восстановления проходимости коронарной артерии:

· 1.тромболитическая терапия (ТЛТ) Стрептокиназа (фл. 1.500.000 МЕ)– вводить в/в 1,5 млн. МЕ за 30 - 60 мин. Повторно препарат не применяют уже через 5 дней и далее в течение 6-12 мес. после первой инфузии.

и/или

2.первичное коронарное вмешательство (ПКВ), включающее проведение коронарографии, ангиопластики, установки стента.

3 Дальнейшее ведение – Аспирин, Клопидогрель, БАБ, иАПФ, статины.

 

Эталон к задаче № 12

1ДЗ. ИБС. Трансмуральный инфаркт миокарда передней и боковой стенки левого желудочка, осложненный кардиогенным шоком.

2Тактика:

- Скорейшее восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии (тромболитическая терапия, ангиопластика, тентирование инфаркт-зависимой артерии, аорто-коронарное шунтирование). Предпочтительнее инвазивные способы реваскуляризации миокарда, которые считаются оправданными в течение 48 часов после возникновения инфаркта миокарда и вплоть до 18 часов после развития шока.

- Подача кислорода через носовые катетеры или маску

- Введение инотропных препаратов:

Симпатомиметические амины

· Допамин, обладающий в дозе 1-5мкг/кг/мин почечным эффектом, проявляющимся снижением сопротивления в почечных сосудах, увеличением почечного кровотока, натрийуреза; в дозе 5-10мкг/кг/мин – инотропным эффектом, 15-20мкг/кг/мин – сосудистым эффектом, проявляющимся увеличением ОПСС. Допамин (амп. 0,5%-5 мл; 25 мг и 4%-5 мл; 200 мг). Содержимое ампулы 4%-5мл развести в 400 мл физ. раствора (получаем в 1 мл 500мкг лекарственного средства). Инфузию проводят инфузоматом с начальной скоростью 3-5мкг/кг/мин, постепенно увеличивая дозу на 2,5-5 мкг/кг/мин каждые 5-10минут до достижения САД более 90 мм рт.ст. При использовании капельницы начальная скорость введения приготовленного раствора составит приблизительно 14 капель/мин.(350мкг/мин). Максимальная скорость введения – 20мкг/кг/мин. Если для поддержания АД выше 70-80мм.рт.ст. требуется введение допамина со скоростью 20мкг/кг/мин, рекомендуется добавление норадреналина. При САД ниже 90мм.рт.ст. возможно сочетание допамина с добутамином.

· Добутамин (амп. 0,5%-5 мл; 250 мг),содержимое ампулы развести в 500мл 5% раствора глюкозы (в 1мл – 500мкг лекарственного средства). Вводить в/в, используя инфузомат, со скоростью 2,5мкг/кг/мин, увеличивая дозу при необходимости на 2,5 мкг/кг/мин каждые 5-15мин, до достижения желаемой ответной реакции, максимальная скорость введения препарата - 20мкг/кг/мин, или с использованием капельницы (1мл=20капель, 1мл-500мкг) с начальной скоростью введения приблизительно 6 капель/ минуту (150мкг/мин). Применяют при уровне АД 90-100ммрт.ст.

· При САД ниже 70мм.рт.ст. вводят норэпинефрин (норадреналин). Препарат вызывает периферическую вызоконстрикцию (включая чревные артериолы и сосуды почек) за счет стимуляции а-адренорецепторов. Норадреналин (амп. 0,2%-1 мл; 2мг).Содержимое ампулы развести в 1000мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл-2 мкг лекарственного средства). Полученный раствор вводят в/в инфузионно в возрастающих дозах от 0,5 до 30 мкг/мин. Начальная скорость введения–0,25-0,5мл/мин приготовленного раствора инфузоматом. При использовании капельницы, начальная скорость введения составит примерно 5-10 кап/мин.

При увеличении САД до 80 мм рт. ст. переходят на введенин допамина. Инфузию негликозидных иннотропных стимуляторов прекращают, когда САД удерживается на уровне 100-110 мм рт.ст. и исчезают признаки сниженной перфузии органов и тканей.

Средства, повышающие сродство сократительных миофибрилл кардиомиоцитов к кальцию. Приводят к увеличению сократительной способности миокарда без повышения потребности миокарда в кислороде и увеличения симпатических влияний на миокард. Левосимендан (фл. 5 мл; 1 мл/2,5 мг).Содержимое 1флакона развести в 100 мл 0,9% раствора натри хлорида (1мл-0,025мг). Нагрузочная доза 12-24мкг/кг за 10 мин с переходом на непрерывную инфузию 0,1-0,2мкг/кг/мин, что при использовании инфузомата составит 0,2мл/мин или 4 капли/мин при использовании капельницы. Введение препарата проводят под контролем АД, ЧСС. Применяют при уровне САД 90-100 мм рт.ст.

Дополнительным методом лечения кардиогенного шока является метод внутриаортальной баллонной контрпульсации

3 Дальнейшее ведение – Аспирин, Клопидогрель, БАБ, иАПФ, статины.

.

Эталон ответа к задаче №13

 

1. ДЗ. ИБС. Трансмуральный инфаркт миокарда передней и боковой стенки левого желудочка, осложненный кардиогенным шоком.

2. Тактика:

– Скорейшее восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии (тромболитическая терапия, ангиопластика, стентирование инфаркт-зависимой артерии, аорто-коронарное шунтирование). Предпочтительнее инвазивные способы реваскуляризации миокарда, которые считаются оправданными в течение 48 часов после возникновения инфаркта миокарда и вплоть до 18 часов после развития шока.

– Подача кислорода через носовые катетеры или маску

– Введение инотропных препаратов:

Симпатомиметические амины:

· Допамин, обладающий в дозе 1-5мкг/кг/мин почечным эффектом, проявляющимся снижением сопротивления в почечных сосудах, увеличением почечного кровотока, натрийуреза; в дозе 5-10мкг/кг/мин – инотропным эффектом, 15-20мкг/кг/мин – сосудистым эффектом, проявляющимся увеличением ОПСС. Допамин (амп. 0,5%-5 мл; 25 мг и 4%-5 мл; 200 мг). Содержимое ампулы 4%-5мл развести в 400 мл физ. раствора (получаем в 1 мл 500мкг лекарственного средства). Инфузию проводят инфузоматом с начальной скоростью 3-5мкг/кг/мин, постепенно увеличивая дозу на 2,5-5 мкг/кг/мин каждые 5-10минут до достижения САД более 90 мм рт.ст. При использовании капельницы начальная скорость введения приготовленного раствора составит приблизительно 14 капель/мин.(350мкг/мин). Максимальная скорость введения – 20мкг/кг/мин. Если для поддержания АД выше 70-80мм.рт.ст. требуется введение допамина со скоростью 20мкг/кг/мин, рекомендуется добавление норадреналина. При САД ниже 90мм.рт.ст. возможно сочетание допамина с добутамином.

· Добутамин (амп. 0,5%-5 мл; 250 мг),содержимое ампулы развести в 500мл 5% раствора глюкозы (в 1мл – 500мкг лекарственного средства). Вводить в/в, используя инфузомат, со скоростью 2,5мкг/кг/мин, увеличивая дозу при необходимости на 2,5 мкг/кг/мин каждые 5-15мин, до достижения желаемой ответной реакции, максимальная скорость введения препарата - 20мкг/кг/мин, или с использованием капельницы (1мл=20капель, 1мл-500мкг) с начальной скоростью введения приблизительно 6 капель/ минуту (150мкг/мин). Применяют при уровне АД 90-100ммрт.ст.

· При САД ниже 70мм.рт.ст. вводят норэпинефрин (норадреналин). Препарат вызывает периферическую вызоконстрикцию (включая чревные артериолы и сосуды почек) за счет стимуляции а-адренорецепторов. Норадреналин (амп. 0,2%-1 мл; 2мг).Содержимое ампулы развести в 1000мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл-2 мкг лекарственного средства). Полученный раствор вводят в/в инфузионно в возрастающих дозах от 0,5 до 30 мкг/мин. Начальная скорость введения–0,25-0,5мл/мин приготовленного раствора инфузоматом. При использовании капельницы, начальная скорость введения составит примерно 5-10 кап/мин.

При увеличении САД до 80 мм рт. ст. переходят на введенин допамина. Инфузию негликозидных иннотропных стимуляторов прекращают, когда САД удерживается на уровне 100-110 мм рт.ст. и исчезают признаки сниженной перфузии органов и тканей.

Средства, повышающие сродство сократительных миофибрилл кардиомиоцитов к кальцию. Приводят к увеличению сократительной способности миокарда без повышения потребности миокарда в кислороде и увеличения симпатических влияний на миокард. Левосимендан (фл. 5 мл; 1 мл/2,5 мг).Содержимое 1флакона развести в 100 мл 0,9% раствора натри хлорида (1мл-0,025мг). Нагрузочная доза 12-24мкг/кг за 10 мин с переходом на непрерывную инфузию 0,1-0,2мкг/кг/мин, что при использовании инфузомата составит 0,2мл/мин или 4 капли/мин при использовании капельницы. Введение препарата проводят под контролем АД, ЧСС. Применяют при уровне САД 90-100 мм рт.ст.

Дополнительным методом лечения кардиогенного шока является метод внутриаортальной баллонной контрпульсации

3. Дальнейшее ведение – Аспирин, Клопидогрель, БАБ, иАПФ, статины.

Эталон ответа к задаче № 14

1. ДЗ: ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента SТ.

2.Тактика ведения больных:

Аспирин (табл.0,5 г) по 0,025-0,5 г разжевать, затем по 0,012-0,025г 1 р/сут.+ Клопидогрель – 300 мг, затем по 75 мг

Больным с высоким риском смерти или развития ИМ (риск 5-7 баллов по TIMI*)

при отсутствии противопоказаний Метопролол (амп. 0,1%-5 мл; 5 мг) в/в струйно на 20 мл-5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут с 5-минутными интервалами. Суммарная доза составляет 15 мг. Через 15 минут после введения последней дозы переходят к назначению внутрь 50-100 мг; или

При наличии противопоказаний или непереносимости b-блокаторов назначают антагонисты кальция: Верапамил (табл. 80 мг) внутрь по 1 табл. каждые 4 часа

НФГ (под контролем АЧТВ через 6 ч) болюс 60-80 ЕД на кг (но не более 5.000 ЕД), затем инфузия 12-18 ЕД на кг/час (но не более 1250 ЕД в час) или

НМГ

· Эноксапарин подкожно 1мг/ кг каждые 12 ч в передне- или заднелатеральную область брюшной стенки на уровне пояса в течение 2-8 суток или

Повторные эпизоды ишемии миокарда являются показанием для назначения:

· Нитроглицерин ( амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл).Развести 1 амп. в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл 100 мкг препарата, в 1 мл –20 кап.), вводить в/в в виде постоянной инфузии с начальной скоростью 10-20 мкг/мин – 0,2 мл/мин инфузоматом или 3-4 кап./мин при использовании капельницы, увеличивая на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, предпринимают попытку уменьшить дозу и начинать переход на пероральный препарат, соблюдая безнитратные интервалы.

В первые 8-12 ч наблюдения рекомендуется:

· Мониторинг ЭКГ

· Повторное определение тропонинов через 6 часов

Больные с высоким риском смерти или развития ИМ (5-7 баллов по TIMI) по результатам начального наблюдения (8-12 часов):

1. Ранняя постинфарктная стенокардия;

2. Повышение содержания тропонинов или КФК МВ в крови (в норме КФК у женщин 24-170 ЕД/л, у мужчин- 24-195 ЕД/л; КФК МВ – 24 ЕД/л);

3. Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной СН) за период наблюдения;

4. Прогностически неблагоприятные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков);

5. Изменения ЭКГ, которые не позволяют выявить отклонения SТ;

6. Сахарный диабет.

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ:

1. Продолжить в/в введение НФГ в течение 2-5 сут. или подкожное – НМГ.

2. Добавить клопидогрель – начальная доза 300 мг, затем 75 мг в сут.

3. При наличии целесообразно применить внутривенную инфузию антагонистов гликопротеинов IIb/IIIа тромбоцитов.

4. У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктной стенокардией, КШ в анамнезе следует выполнить коронарографию для решения вопроса инвазивного лечения.

5. При невозможности реваскуляризации больных рекомендуется лечить НМГ до 8 дней в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином и клопидогрелем. После стабилизации состояния рассмотреть вопрос об инвазивном лечении.

Больные с низким риском смерти или развития ИМ (< 5 баллов по TIMI)

· Без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;

· Без повышения уровней тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда при первичном и повторном (через 6-12 часов) определениях;

· Без депрессий или подъемов сегмента SТ на ЭКГ, но с наличием инверсии зубцов Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.

После стабилизации состояния рекомендовано продолжить прием:

· аспирин - 75-325 мг/сут. – неопределенно долго

· клопидогрель – 75 мг/сут. 9-12 мес.

· b-блокаторы – неопределенно долго

· ингибиторы ГМК-КоА редуктазы (статины)

иАПФ – при наличии АГ и ХСН

Эталон ответа к задаче № 20

1. ДЗ: ИБС. Постоянная форма фибрилляции предсердий. ХСН II Б (сердечная астма, застойная печень, отеки нижних конечностей), 4 ф.к.

2. План неотложных мероприятий:

Контроль желудочкового ритма Метопролол (амп. 0,1%-5 мл; 5 мг) 2,5 – 5 мг внутривенно струйно на 20 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 1 мг/мин., далее повторно через каждые 5 мин. до общей дозы 10 –15 мг. Через 15 мин. после в/в введения возможен прием внутрь 50–100 мг в 1-2 приема, максимальная доза 400 мг/сут.

Дигоксин (0,025%-1 мл; 0,25 мг) у больных с сердечной недостаточностью 0,25 мг внутривенно на 10 мл 5% р-ра глюкозы каждые 2 часа, до общей максимальной дозы 1,5 мг. Перед каждым введением дигоксина контроль самочувствия, пульса, ЭКГ. Внутрь 0,125 –0,25 мг или ½ - 1 табл.

- профилактика тромбоэмболических осложнений – Варфарин под контролем МНО

- Диуретики (торасемид 5 – 200 мг/сут) + Диакарб

- Верошпирон до 300 мг/сут

- ИАПФ – Эналаприл 1,25 – 40 мг/сут

3. Дальнейшая тактика ведения: иАПФ (эналаприл), БАБ (беталок ЗОК), сердечные гликозиды (дигоксин), диуретики в поддерживающих дозах (торасемид, диакарб), верошпирон, варфарин под контролем МНО.

Эталон ответа к задаче №26

1. ДЗ: Ишемическая болезнь сердца. Нарушение проводимости по типу атриовентрикулярной блокады II степени Mobitz II. Приступ Морганьи-Адамса-Стокса.

2. Неотложные мероприятия:

* неотложные реанимационные мероприятия (ИВЛ, непрямой массаж сердца), *Атропин (0,1%-1 мл; 1 мг). Вводить в/в струйно на изотоническом растворе натрия хлорида 10 мл каждые 4-6 часов, суммарная доза препарата не должна превышать 0,04 мг/кг или

*Изопреналин (новодрин) (амп. 0,5%-1 мл; 5 мг). Вводить в/в, капельно со скоростью 0,5-1 мл/мин (10-20 кап/мин), титруя дозу под контролем ЧСС или

*Изопреналин (изадрин) (табл. 5 мг)по 1 табл. под язык каждый час (до постановки временного ЭКС), под контролем АД, ЧСС