Заполнения учетной формы n 072/у

"САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА"

 

1. Учетная форма N 072/у "Санаторно-курортная карта" (далее - Карта) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).

2. Карта заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием при предъявлении пациентом(кой) путевки на санаторно-курортное лечение.

3. Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.

4. При заполнении Карты:

4.1. Пункты 1 - 4 Карты заполняются на основании документа, удостоверяющего личность пациента(ки).

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.

--------------------------------

<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

 

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.

--------------------------------

<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

 

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.

--------------------------------

<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

 

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).

 

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.

--------------------------------

<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

 

4.2. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне "Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (учетная форма N 070/у, предусмотренная приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н). Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.

Пункты 15 - 17 заполняются на основании медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10. При оформлении Карты могут использоваться результаты, полученные при прохождении диспансеризации (медицинского осмотра).

4.3. Пункты 18 - 21 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение.

4.4. Карта заверяется подписью медицинского работника со средним медицинским образованием, заполнившего Карту (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

4.5. Пункты 1 - 10 обратного (отрезного) талона Карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации. Талон заверяется подписями лечащего врача и главного врача санаторно-курортной организации и заверяется печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

 

 

Приложение N 15

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

____________________________________ Код организации по ОКПО ___________

 

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Форма N 076/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

Санаторно-курортная карта для детей N ____

"__" _____________ 20__ года

 

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без

настоящей карты путевка недействительна.

 

1. Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________

район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________

улица ________________________________________ дом ______ квартира ________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

┌──────────────────────┬─┬───────────────────────────────────────────┬─┬─┬┐

│6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││

│Федерации └─┘ (код ближайшего субъекта Российской └─┴─┘│

│(код субъекта Российской Федерации к месту проживания) │

│ Федерации) │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐│

│8. Климат в месте проживания │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ ││

│ └─┴─┘ проживания └─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │

│10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение <**> │ │ │

│ └─┴─┴─┘ └─┘ │

│ │

│12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Номер Серия Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│13. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

14. N истории развития ребенка ________________________

15. Образовательная организация ___________________________________________

16. Место работы матери (отца) ____________________________________________

17. Анамнез жизни ребенка _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Наследственность ______________________________________________________

19. Профилактические прививки _____________________________________________

___________________________________________________________________________

 

---------------------------------------------------------------------------

линия отреза

 

Подлежит возврату в медицинскую организацию,

выдавшую санаторно-курортную карту

 

Обратный талон

 

1. Санаторно-курортная организация ________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ____________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

4. Период санаторно-курортного лечения: с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:

5.1. Основное заболевание _________________________ код по МКБ-10 _________

5.2. Сопутствующие заболевания: ___________________ код по МКБ-10 _________

___________________________________________________ код по МКБ-10 __________

5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _________________________

___________________________________________________ код по МКБ-10 _________

6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:

6.1. Основное заболевание _________________________ код по МКБ-10 _________

6.2. Сопутствующие заболевания: ___________________ код по МКБ-10 _________

___________________________________________________ код по МКБ-10 _________

 

оборотная сторона ф. 076/у

 

20. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение,

в том числе санаторно-курортное ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других

исследований (даты)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

22. Диагноз:

22.1. Основное заболевание _________________________ код по МКБ-10 ________

22.2. Сопутствующие заболевания: ___________________ код по МКБ-10 ________

____________________________________________________ код по МКБ-10 ________

____________________________________________________ код по МКБ-10 ________

22.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ________________________

____________________________________________________ код по МКБ-10 ________

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

23. Название санаторно-курортной организации ______________________________

24. Лечение:

┌─┐ ┌─┐

1. В условиях пребывания в санаторно-курортной │ │ 2. Амбулаторно │ │

организации └─┘ └─┘

25. Продолжительность курса лечения ________ дней.

┌────────────┐

26. Путевка N │ │

└────────────┘

27. Фамилия, имя, отчество лица, заполнившего карту

___________________________________________________________________________

28. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) <*> ___________

 

МП

 

--------------------------------

<*> Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг.

 

Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий,

подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.

 

---------------------------------------------------------------------------

линия отреза

 

7. Проведено лечение ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(виды лечения, количество процедур, их переносимость)

___________________________________________________________________________

8. Эпикриз (включая данные обследования) __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

9. Результаты лечения: значи- │ │ улучшение │ │ без │ │ ухудшение │ │

тельное └─┘ └─┘ перемен └─┘ └─┘

улучшение

┌─┐ ┌─┐

10. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур 1. Да │ │ 2. Нет │ │

└─┘ └─┘

11. Рекомендации по дальнейшему лечению: __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Контакт с пациентами, больными инфекционными заболеваниями ____________

13. Лечащий врач __________________________________________________________

 

14. Главный врач санаторно-курортной организации __________________________

 

МП

 

Приложение N 16

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 076/У "САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА

ДЛЯ ДЕТЕЙ"

 

1. Учетная форма N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей" (далее - Карта) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

2. Карта заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение.

3. Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.

4. При заполнении Карты:

4.1. Пункты 1 - 4 Карты заполняются на основании документа, удостоверяющего личность пациента(ки).

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.

--------------------------------

<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

 

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.

--------------------------------

<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

 

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.

--------------------------------

<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

 

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

 

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.

--------------------------------

<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

 

4.2. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне "Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (формы N 070/у, предусмотренной приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н).

4.3. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.

4.4. В пункте 15 указывается образовательная организация, которую посещает ребенок. Если ребенок не посещает образовательную организацию, вписывают "не организованный".

4.5. В пункте 16 указывается место работы матери или отца.

4.6. Пункты 17 - 22 заполняются на основании истории развития ребенка с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10. При оформлении Карты могут использоваться результаты, полученные при прохождении диспансеризации.

4.7. Пункты 23 - 26 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение.

4.8. Карта заверяется подписью медицинского работника, заполнившего Карту (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

4.9. Пункты 1 - 16 обратного (отрезного) талона Карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации. Талон заверяется подписями лечащего врача и главного врача санаторно-курортной организации и заверяется печатью санаторно-курортной организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование санаторно-курортной организации.

 

Приложение N 17

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

____________________________________ Код организации по ОКПО ___________

 

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Форма N 079/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь

 

1. Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________

район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________

улица _____________________________ дом ______ квартира _____ тел. ________

5. N школы ________ класс ______

6. Перенесенные детские инфекционные заболевания __________________________

___________________________________________________________________________

7. Проведенные профилактические прививки __________________________________

___________________________________________________________________________

8. Состояние здоровья:

Диагноз: _____________________________________ код по МКБ-10 _________

___________________________________________________ код по МКБ-10 _________

___________________________________________________ код по МКБ-10 _________

___________________________________________________ код по МКБ-10 _________

9. Физическое развитие ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Физкультурная группа ______________________

11. Рекомендуемый режим ___________________________________________________

12. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника

___________________________________________________________________________

 

МП

 

"__" ___________ 20__ года

 

оборотная сторона ф. N 079/у

 

Заполняется врачом санаторного оздоровительного лагеря

 

13. Состояние здоровья во время пребывания в санаторном оздоровительном

лагере:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Перенесенные заболевания ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Контакт с инфекционными больными ______________________________________

___________________________________________________________________________

 

Эффективность оздоровления в санаторном оздоровительном лагере:

 

16. Общее состояние в динамике ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Масса тела: при поступлении ____________ при отъезде __________________

18. Динамометрия __________________________________________________________

19. Спирометрия ___________________________________________________________

20. Фамилия, инициалы и подпись врача санаторного оздоровительного лагеря _

___________________________________________________________________________

 

"__" _____________ 20__ года

 

Справка подлежит возврату в детскую поликлинику.

 

 

Приложение N 18

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 079/У МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА