Выдачи медицинских Справок (формы n 086/у и n 086-1/у)

1. Учетная форма N 086-2/у "Журнал регистрации выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)" (далее - Журнал) ведется в медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

2. Журнал предназначен для регистрации выдачи учетной формы N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)", предусмотренной приложением N 19 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, и учетной формы N 086-1/у "Медицинское освидетельствование претендента на должность судьи", утвержденной приказом Минздрава России от 21.02.2002 N 61 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15.03.2002, регистрационный N 3295) (далее - Справки).

3. Графы 2 - 7 Журнала заполняются на основании Справок.

4. В графе 8 Журнала лицо, получившее Справку, указывает фамилию и инициалы и подтверждает подписью.

 

 

Приложение N 23

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Приложение N 23

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

____________________________________ Код организации по ОКПО ___________

 

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Учетная форма N 043-1/у

 

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА N _______

 

1. Дата заполнения медицинской карты ______________________________________

2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2

4. Дата рождения: число _____ месяц _________ год ____

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________

район _____________ город _________________ населенный пункт ______________

улица __________________ дом __________ квартира __________ тел. __________

6. Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит

в зарегистрированном браке - 2, нет сведений - 3.

8. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее:

среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6

9. Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней

службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6

10. Место работы, должность _______________________________________________

11. Полис ОМС: серия ____________ N ______________

12. СНИЛС ____________

13. Наименование страховой медицинской организации ________________________

14. Документ, удостоверяющий личность: серия _______ N ____________________

выдан _____________________________________________________________________

15. Вид оплаты: ОМС - 1; бюджет - 2, платные услуги - 3, в т.ч. ДМС - 4;

другое - 5

16. Код категории льготы: _____________

17. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:

17.1. основного заболевания ______________________ код по МКБ-10 __________

___________________________________________________________________________

17.2. осложнения основного заболевания: ___________________________________

 

18. ЖАЛОБЫ
18.1. эстетические;	18.2. морфологические,	18.3. функциональные (со слов родителей):
	несмыкание губ, ротовое дыхание, инфантильное глотание, бруксизм,
нарушения произношения звуков речи (______________), вялое жевание,
привычное смещение нижней челюсти ( вперед, в сторону), нарушения
функции височно-нижнечелюстного сустава.
Дополнительно: __________________________________________________
19. АНАМНЕЗ
19.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр): I, II, III ( нет)
19.2. Рожден ( в срок, недоношен);
19.3. Вид вскармливания ( естественное, искусственное с ___ мес., смешанное)
19.4. Начало прорез. первых временных зубов: _____ мес.
9.5. Начало смены передних зубов: ____ лет.
19.6. Наличие вредных привычек ( да, нет): сосание пальцев, верхней губы, нижней губы, языка, предметов
19.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области: у родителей, братьев, сестер, др. родственников, нет
19.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания ( нет):

 

Диспепсия	Скарлатина	Заболевания нервной системы
Рахит	Травма	Пародонтопатия
Ветряная оспа	Заболевания ЛОР органов	Множественный кариес
Гепатит	Заболевания опорно-двигат. аппарата	Аллергические реакции:
Дифтерия	Иммунодефицит
Инф. паротит	Эндокринные заболевания	Прочие:
Корь	Болезни ЖКТ, печени, почек
Краснуха	Болезни сердца

 

19.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение ( нет):
	19.9.1. Длительность лечения _______ лет;
	19.9.2. Вид аппаратуры ( съемная, несъемная).
20. ОСМОТР ЛИЦА. КЕФАЛОМЕТРИЯ
	20.1. Лицо анфас:
20.1.1. Ширина лица: (zy-zy ___ мм)
20.1.2. Высота лица: (n-me ___ мм, n-sn __ мм, sn-me __ мм)
20.1.3. Лицо симметричное ( да, нет)
20.1.4. Подбородок смещен вправо, влево, нет
20.1.5. Выраженность надподбородочной складки: ( да, нет)
20.1.6. Губы сомкнуты ( да, нет)
20.1.7. Симптом "десневой улыбки" ( да, нет)

 

	20.2. Лицо в профиль:
20.2.1. Тип профиля:
прямой (а), выпуклый (б), вогнутый (в)
20.2.2. Положение верхней губы:
выступает, западает, правильное
20.2.3. Положение нижней губы:
выступает, западает, правильное
20.2.4. Положение подбородка: прогения, ретрогения, правильное.

 

21. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

21.1. Мягкие ткани полости рта:

21.1.1. Уздечка верхней губы: короткая, широкая, прикреплена низко, в норме.

21.1.2. Уздечка нижней губы: короткая, широкая, прикреплена высоко, в норме.

21.1.3. Уздечка языка: короткая, широкая, в норме.

21.1.4. Язык: макроглоссия, микроглоссия, в норме.

21.1.5. Преддверие полости рта: мелкое, в норме.

21.1.6. Слизистая оболочка: гиперемирована, отечна, гипертрофирована, афты, язвы, заеды, в норме.

21.2. Зубы:

21.2.1. Прикус: временный, смена зубов, постоянный

21.2.2. Гигиена полости рта: хорошая, удовлетворительная, плохая

21.2.3. Аномалии зубов:

 

- цвета

- структуры, тв. тк.

- формы

- положения <*>

- сроков прорез. <**>

- количества <***>

М/д размеры

верхняя челюсть

зач

зач

нижняя челюсть

48 час

зач

М/д размеры

- количества <***>

- сроков прорез. <**>

- положения <*>

- формы

- структуры тв. тк.

- цвета

 

--------------------------------

<*> В - вестибулярное, О - оральное, Д - дистальное, М - мезиальное, С - супраположение, И - инфраположение, Т - тортоаномалия, Тр - транспозиция, Пр - протрузия, Рт - ретрузия.

<**> Р - ретенция, П - персистентный, РУ - раннее удаление.

<***> АП - адентия первичная, АВ - адентия вторичная, СК - сверхкомплектный.

 

21.2.4. Зубная формула:
С - кариес в стадии пятна	Г - гипоплазия
К - кариозная полость	Ф - флюороз
П - пломба	R - корень

 

21.3. Зубные ряды
21.3.1. Размеры зубных рядов (поз. 1 - 3, 5 - 6, 9 - 10, 12 - 14) и апикальных базисов челюстей (поз. 4, 7, 8, 11):	21.3.2. Форма зубных рядов ( в норме):

21.3.3. Контакт соседних зубов ( в норме):
	21.3.3.1. Диастема между ___ мм
	21.3.3.2. Диастема между ___ мм
	21.3.3.3. Тремы ( в.з.р., н.з.р.)
	21.3.3.4. Скученное положение
21.3.4. Нарушение последовательности расположения зубов (нет): ____________ _____________________________________
21.3.5. Симметричность расположения зубов: ( сохранена, нарушена ______)

 

21.4. Окклюзия
	21.4.1. Сагиттальное направление:
	21.4.1.1. Окклюзия моляров по Энглю: справа ( I, II, III кл.), слева ( I, II, III кл.) смыкание моляров нарушено на (мм): справа ______, слева _______
	21.4.1.2. Окклюзия клыков по Энглю: справа ( I, II, III кл.), слева ( I, II, III кл.)
	21.4.1.3. Смыкание резцов: в норме, сагиттальная щель ____ мм, обратная резцовая окклюзия, обратная сагиттальная щель ____ мм.
	21.4.2. Вертикальное направление:
	21.4.2.1. Передний отдел ( в норме):
	вертикальная резцовая дизокклюзия: верт. щель ___ мм, в пределах ___ зубов;
	прямая резцовая окклюзия;
	глубокая резцовая окклюзия (величина перекрытия: > 1/3, > 1/2)
	глубокая резцовая дизокклюзия ( травмирующая окклюзия);
	21.4.2.2. Боковой отдел ( в норме): дизокклюзия справа, слева
	21.4.3. Трансверсальное направление:
	21.4.3.1. Передний отдел ( в норме):
	смещение косметического центра ( вправо, влево) на ______ мм;
	21.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов ( в норме):

 

Перекрестная окклюзия	справа	слева
Палатокклюзия
Лингвокклюзия
Вестибулокклюзия

 

22. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
22.1. Ортопантомография челюстей (дата) _________________________________
22.1.1. Асимметрия развития тел челюстей и височно-нижнечелюстных суставов ( нет).
22.1.2. Врожденная расщелина альвеолярного отростка, неба ( нет):
	правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя.
22.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области __________________ зубов ( нет).
22.1.4. Атрофия костных перегородок в области __________________________ зубов ( нет).
	+ - до 1/3, ++ - до 1/2, +++ - более 1/2 длины корня

 

22.2. Телерентгенография головы в боковой проекции (дата) _________________

(не заполняется при наличии компьютерного расчета)

22.2.1. Положение и наклон резцов и моляров

Наклон резцов

1. <U1/NL (наружный) ___ град.

2. <L1/ML (внутренний) ___ град.

3. <1/1 "alfa" ___ град.

Положение резцов и моляров

4. U1-NA ___ мм

5. L1-NB ___ мм

6. U6-PtV ___ мм

22.2.2. Продольные и вертикальные размеры челюстей

Размеры основания черепа

1. N-S ___ мм

2. <N/S/Ba ___ град.

3. <N/S/Ar ___ град.

Сагиттальные размеры челюстей

4. Длина основания в/ч A'-Snp ___ мм

5. Длина тела н/ч Pg'-Go ___ мм

6. Длина ветви н/ч Co-Go ___ мм

7. Длина подбородка Pg-NB ___ мм

Вертикальные размеры челюстей

8. Передняя высота в/ч U1-NL ___ мм

9. Передняя высота н/ч L1-ML ___ мм

10. Задняя высота в/ч U6-NL ___ мм

11. Задняя высота н/ч L6-ML ___ мм

22.2.3. Положение и наклон челюстей

1. <S/N/A ___ град.

2. <S/N/B ___ град.

3. <S/N/Pog ___ град.

4. <Ar/Go/Me "Go" ___ град.

5. <NL/NSL ___ град.

6. <ML/NSL ___ град.

7. <ML/OcL ___ град.

22.2.4. Соотношение челюстных костей по сагиттали и вертикали

1. Межапикальный угол <A/N/B ___ град.

2. Wits-число ___ мм

3. Задняя высота черепа S-Go ___ мм

4. Передняя высота черепа N-Gn ___ мм

5. Передняя верхняя высота N-Sna ___ мм

6. Передняя нижняя высота Sna-Gn ___ мм

7. Задняя верхняя высота Snp-NSL ___ мм

8. Задняя нижняя высота Ar-Go ___ мм

9. Межчелюстной угол ("B") <NL/ML ___ град.

22.2.5. Профиль мягких тканей лица

1. Угол профиля лица <gl-sn-pog ___ град.

2. Высота в/губы sn-st ___ мм

3. Высота н/губы с подбородком st-me ___ мм

	4. Положение UL к эстетической плоскости по Ricketts (pn-pog):
	на прямой, кпереди на ___ мм, кзади на ___ мм
	5. Положение LL к эстетической плоскости (pn-pg):
	на прямой, кпереди на ___ мм, кзади на ___ мм

6. Носогубной угол <col-sn-UL ____ град.

22.2.6. Оценка положения и наклона челюстей

 

Ретропозиция	18. SNA																		Антепозиция
Ретроинклинация	22. NL/NSL	16,5	15,5	14,5	13,5	12,5	11,5	10,5	9,5	8,5	7,5	6,5	5,5	4,5	3,5	2,5	1,5	0,5	Антеинклинация
	8. NSBa
Ретроинклинация	23. ML/NSL																		Антеинклинация
Ретропозиция	19. SNB																		Антепозиция
Тип профиля:	Ретрогнатический	Нормогнатический	Прогнатический

 

22.2.7. Прогноз типа роста лицевого отдела черепа

 

	Горизонтальный	Нейтральный	Вертикальный
S-Go: N-Gn (%)				62 - 65
23. <ML/NSL>				29 - 35
33. <NL/ML>				25 - 31
40. sum. Bjork				393 - 399
41. <N/Go/Me				70 - 76
42. <N-Ba/Pt-Gn				92 - 89
43. <ML/FN				18 - 26
44. <S-Gn/FH "Y-ось"				56 - 62

 

22.2.8. "K"-анализ

1. "K"-Po ______ мм 5. "K"-L3 dist ______ мм

2. "K"-6 dist ______ мм 6. "K"-U1 tip ______ мм

3. "K"-L6 dist ______ мм 7. "K"-L1 tip ______ мм

4. "K"-U3 tip ______ мм

22.2.9. Оценка гармоничности окклюзии

 

Зубной ряд	PoNI	PoNM	MNI
верхний
нижний

 

23. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

23.1. Клинические функциональные пробы:

23.1.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания моляров по I классу Энгля

профиль: улучшился, не изменился, ухудшился; выдвижение невозможно.

23.1.2. Пробы Ильиной-Маркосян:

- сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов:

возможен, невозможен.

- при открывании рта линия косметического центра:

выравнивается, не изменяется, смещение усиливается.

23.1.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах.

Губы смыкаются: с напряжением, без напряжения.

23.1.4. Измерение вертикальной щели между резцами:

- при максимальном опускании нижней челюсти ____ мм

- при относительном физиологическом покое ____ мм

 

23.2. Электромиография

 

Параметр	Справа	Слева
Височная	Жевательн.	Надподъяз.	Височная	Жевательн.	Надподъяз.
Макс. амплитуда ( V)
Период активности (mSec)
Период покоя (mSec)
Жеват. период (Sec)
Кол-во жев. движений
Коэф. коорд. за жев. движ.
Коэф. коорд. за жев. период

 

23.3. Миотонометрия

 

Исследование	Справа	Слева
Покой	Смыкание губ	Максимальное сокращение	Покой	Смыкание губ	Максимальное сокращение

 

23.4. Периотестометрия

 

Дата

Значение

Верхняя челюсть

Нижняя челюсть

Дата

Значение

 

24. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование предварительного диагноза _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

25. Клинический диагноз:

Основного заболевания: ______________________________ код по МКБ-10 _______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осложнения: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Внешняя причина (при травмах и отравлениях): код по МКБ-10 ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

26. План обследования _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

27. План лечения __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

28. Информированное добровольное согласие пациента на медицинское

вмешательство или отказ от медицинского вмешательства получен(о):

число _____ месяц ______________ год ____ время _________

29. Дневник врача-ортодонта

 

	До лечения	В процессе лечения	После лечения
	Модели зубных рядов
	Фотографии	фас/профиль/улыбка/
в полости рта/с аппаратом
	Фото модели зубного ряда	верхнего слева/фас/справа
нижнего слева/фас/справа
	Ортопантомограмма
	Телерентгенограмма головы	боковая
прямая
	Томограмма височно-нижнечелюстного сустава

 

30. Наблюдение

 

Дата	Status localis	Коды выполненных манипуляций

 

31. Этапный эпикриз

 

 

Приложение N 24

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

ПОРЯДОК