Эпидуральная аналгезия у женщин с преэклампсией

При родоразрешении через естественные родовые пути

Условия для проведения эпидуральной и субарахноидальной анестезии и аналгезии при тяжёлой преэклампсии и эклампсии:

· Надёжный контроль судорожной активности.

· Отсутствие симптомов неврологического дефицита.

· Контролируемое артериальное давление.

· Число тромбоцитов ≥ 100×10^{9 /}л.

· Отсутствие признаков острого нарушения состояния плода.

· Отсутствие нарушения свертывания крови.

Противопоказания к региональной аналгезии

Абсолютные:

· отказ роженицы

· сепсис

· бактериемия

· инфекция в месте пункции

· гипокоагуляция (тромбоцитопения < 50×10⁹/л; удлинение МНО более 1,3; удлинение АЧТВ; наличие D-димеров).

· отсутствие мониторинга состояния роженицы и плода

· кровотечение и выраженная гиповолемия

· наличие нарушений сердечной деятельности плода, являющихся показанием к кесареву сечению

· пороки сердца и другие заболевания, сопровождающиеся низким и фиксированным сердечным выбросом

· аллергия на местные анестетики

· внутричерепная гипертензия

Относительные:

· Отсутствие эффективной родовой деятельности, в том числе на фоне родостимуляции

· Внутриутробная гипоксия плода до получения разрешения акушера

· Неврологические заболевания

· Раскрытие шейки матки более 7 см

· Консервативное ведение родов с рубцом на матке

· Значительные деформации позвоночника

· Высокий риск акушерского кровотечения

· Приём антикоагулянтов прямого действия (менее 12 ч)

· Гипертермия матери более 37,5°С.

Базисная терапия проводится в соответствии с протоколом № 5, объём обследования, согласно, базовому алгоритму.

· Катетеризация периферической вены.

· Мониторинг: АД, ЧСС, ЧДД, SpO₂, ЭКГ, диурез.

Аналгезия:

· Катетеризация эпидурального пространства в положении на левом боку уровень пункции L _II-IV.

Скорость введения анестетиков не более 15 мг раствора низкой концентрации каждые 5 минут до общего объёма 15 мл с проведением перед каждым введением аспирационной пробы

Вводятся растворы анестетиков:

· 0,25-0,125% бупивакаина

· 0,2-0,1% ропивакаина

· 0,125-0,0625% бупивакаина + 2 мкг/мл фентанила

· 0,1% ропивакаина + 2 мкг/мл фентанила

· 0,5-0,1% лидокаина

· 0,5-0,1% лидокаина + 2 мкг/мл фентанила

Интервал введения 120-180 мин, либо возобновление болевых ощущуений. Возможна постоянная инфузия анестетика низких концентраций 8-12 мл/ч.

После рождения ребёнка в эпидуральное пространство вводится дополнительная доза анестетика для обезболивания малых акушерских операций.

ПРОТОКОЛ № 8

Общая анестезия у женщин с преэклампсией и эклампсией при операции кесарева сечения

Объём обследования пациентки согласно базовому алгоритму.

· Венозный доступ

· Мониторинг: АД, ЧСС, ЧДД, SpO₂, pСO_2, ЭКГ, диурез.

─ Премедикация:

· Атропин 0,1%- 0,3-1.0 мл в/в

· Желудочный зонд, Церукал 2,0 в/в (при наличии показаний)

─ Вводный наркоз:

· Тиопентал натрия (6-8 мг/кг), пропофол

· Мономиорелаксация эсмероном (либо прекураризация эсмероном + дитилин 1-1,5 мг/кг)

· Интубация трахеи с выполнением приёма Селлика

· ИВЛ: CMV, ЧД 12-16 в мин., ДО 7-8 мл/кг, I:E – 1:2.

─ После извлечения плода, поддержание анестезии:

· Севоран, либо ТВА: NLA, пропофол, тиопентал натрия

· N₂O:О₂ – 2:1.

· Инфузионная терапия 15-20 мл/кг (6% ГЭК 130/0,42) – при отсутствии массивной кровопотери, гиповолемии

· Магнезиальная терапия.

ПРОТОКОЛ № 9

Субарахноидальная анестезия у женщин с преэклампсией при операции кесарева сечения

Условия для проведения эпидуральной и субарахноидальной анестезии и аналгезии при тяжёлой преэклампсии и эклампсии:

· Надёжный контроль судорожной активности.

· Отсутствие симптомов неврологического дефицита.

· Контролируемое артериальное давление.

· Уровень тромбоцитов не менее 100×10⁹/л.

· Отсутствие признаков острого нарушения состояния плода.

Базисная терапия проводится в соответствии с протоколом № 5, объём обследования, согласно, базовому алгоритму.

· Венозный доступ

· Мониторинг: АД, ЧСС, ЧДД, SpO₂, ЭКГ, диурез.

─ Премедикация:

· Атропин 0.1%- 0,3-1,0 мл в/в.

· Димедрол/Супрастин 1,0 мл в/в (по показаниям).

· Церукал 2,0 мл в/в (по показаниям).

· ГЭК 130/0,42 6% или препараты желатина (Гелофузин) 500 мл.

· Полностью сбалансированный изотонический кристаллоидный раствор с носителями резервной щёлочности (Стерофундин и пр.) (при отсутствии – прочие изотонические кристаллоиды).

· При тяжёлом гестозе, преэклампсии ограничение инфузионной подготовки до 500 мл ГЭК 130/0,42 6% + мезатон в/в методом титрования (эфедрин 0,5 мл подкожно при гипотонии).

· Инфузионная терапия, в общем объёме не более 20 мл/кг (при отсутствии кровотечения и выраженной гиповолемии).

─ Анестезия:

· В положении на левом боку уровень пункции L _III-IV

· Положение на операционном столе на правой половине спины (15-25°)

· Бупивакаин Спинал 12,5-15 мг

· Избегать введения лидокаина.

ПРОТОКОЛ № 10

Интенсивная терапия острого жирового гепатоза / печеночной недостаточности у беременной

Объём обследования – по базовому алгоритму и дополнительно следующие мероприятия:

· Перевод в отделение реанимации.

· Катетеризация периферической вены.

· Катетеризация мочевого пузыря.

· Консультация хирурга, инфекциониста, гастроэнтеролога.

· УЗИ печени и желчевыводящих путей.

Дополнительные лабораторные исследования:

· Амилаза крови

· Свободный гемоглобин плазмы и мочи.

· Щелочная фосфатаза.

· ЛДГ, АЛТ, АСТ.

· Исследование на носительство вирусов гепатитов (А, В, С, Е).

! Экстренный консилиум специалистов акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, хирурга, инфекциониста, гастроэнтеролога.

 

При появлении желтухи (билирубин более 30 мкмоль/л) на фоне преэклампсии решается вопрос о родоразрешении. Предоперационная подготовка в течение 6 час.

Интенсивная терапия

· Инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг сбалансированные кристаллоиды с содержанием глюкозы, ГЭК (130/0,42) с умеренной стимуляцией диуреза фуросемидом 20-60 мг.

· При удлинении времени свертывания крови (более 9 мин в упрощенном тесте Ли-Уайта, более 5 мин – по Бюркеру), МНО>2, удлинении АЧТВ (относительно верхней границы нормы для конкретной лаборатории), выявлении D-димеров, концентрации фибриногена менее 1,5 г/л или уменьшении антитромбина III менее 60% – введение СЗП 15 мг/кг.

· При содержании альбуминов крови менее 25 г/л – инфузия альбумина

· Дексаметазон до 12-24 мг/сутки, преднизолон до 500 мг/сутки.

· Аскорбиновая кислота в/в 1 г (20 мл) в сутки.

· Лосек 40 мг/сутки, квамател 20 мг в/в.

· Антибактериальная терапия: цефалоспорины III–IV поколения или ингибитор-защищенные аминопенициллины. Исключаются аминогликозиды.

· На фоне проведения интенсивной терапии острого жирового гепатоза (печеночной недостаточности) срочно (в течение 4-6 часов) выполнить оперативное родоразрешение. Обезболивание – ЭТН (ТВА+ИВЛ).

· Для дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно в/в дробно вводят не менее 750 мг трансаминовой кислоты.

При развитии геморрагического синдрома на фоне

Острой печеночной недостаточности

· СЗП не мене 15 мл/кг.

· Концентрат тромбоцитов не менее 7-8 доз.

· Криопреципитат не менее 7-8 доз.

· Эритромасса.

· Контрикал 500 тыс Ед, Гордокс до 1 млн Ед в/в.

· Викасол 2-4 мл в/в.

· Транексамовая кислота 15 мг/кг в/в.

 

Если пациентка находится в родовспомогательном учреждении вне многопрофильной больницы – при транспортабельном состоянии перевод в отделение реанимации многопрофильного стационара с акушерско-гинекологическим отделением в течение ближайших 6 часов после родоразрешения.

 

ПРОТОКОЛ № 11

Интенсивная терапия НЕLLР-синдрома

Объём обследования – по базовому алгоритму и дополнительно следующие мероприятия:

· Перевод в отделение реанимации.

· Катетеризация периферической вены.

· Катетеризация мочевого пузыря.

· Исследование крови и мочи на гемолиз.

· Исследование количества тромбоцитов (тромбоцитопения <100*10⁹/л);

· Определение уровня МНОиАЧТВ (их удлинение – признак снижения синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания).

· Биохимическое исследование АCТ (>200 ЕД/л) и АЛТ (>70 ЕД/л), ЛДГ (>600 ЕД/л), билирубин, фибриноген.

· УЗИ почек, печени и желчевыводящих путей.

· Исследование на маркёры гепатита А, В, С, Е.

Интенсивная терапия

· Инфузионная терапия 10-15 мл/кг (растворы гидроксиэтилкрахмала 130/0,42 6%).

· Стимуляция диуреза салуретиками с темпом диуреза 200-250 мл/час.

· При признаках массивного внутрисосудистого гемолиза и сохраненном темпе диуреза (не менее 30 мл/час) – объём инфузионной терапии 500 мл/час за счет сбалансированных изотонических кристаллоидов. Параллельно проводится стимуляция диуреза салуретиками с темпом диуреза 200-250 мл/час.

· СЗП 15-20 мл/кг.

· Ингибиторы протеаз под контролем показателей МНО, АЧТВ, фибринолиза: Контрикал до 100 тыс ЕИК, Трасилол 500 тыс.-1 млн ЕИК, Гордокс до 1 млн ЕИК, Антагозан до 1 млн ЕИК.

· Дексаметазон до 12-24 мг/сутки, преднизолон 300 мг/сутки.

· Аскорбиновая кислота в/в 1 г (20 мл) в сутки.

· Тромбоциты менее 50 тыс.х10⁹/л – трансфузия тромбомассы 4-6 доз.

· Антибактериальная терапия: цефалоспорины III–IV поколения или ингибитор-защищенные аминопенициллины. Исключаются аминогликозиды.

· Лосек 40 мг/сутки, квамател 20 мг в/в.

· На фоне проведения интенсивной терапии НЕLLР-синдрома срочно (в течение 4-6 часов) выполнить оперативное родоразрешение. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.

· Для дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно в/в дробно вводят не менее 750 мг трансаминовой кислоты.

· Проведение лечебного обменного плазмафереза и малопоточная ультрагемофильтрация – решение должно быть принято после перевода больной в отделение реанимации общего профиля многопрофильной больницы.

ПРОТОКОЛ № 12