Интенсивная терапия ДВС-синдрома

Базисная терапия проводится в соответствии с протоколами оказания помощи при основном заболевании (протоколы № 1-12), объём обследования, согласно базовому алгоритму и дополнительно следующие мероприятия:

· Перевод в отделение реанимации.

· Адекватный венозный доступ.

· Катетеризация мочевого пузыря.

Лабораторное обследование:

· Время кровотечения по Дьюку (в норме 2-4 мин).

· Время свёртывания крови в упрощенном тесте Ли-Уайта (в норме для беременных 6–9 мин, при гипокоагуляции > 9 мин), или

· время свёртывания крови по методу Бюркера (в норме для беременных 5 мин, при гипокоагуляции > 5 мин), или

· время свёртывания крови в прикроватном тесте (> 7 мин).

· Количество тромбоцитов.

· МНО (в норме 0,9-1,1).

· АЧТВ – укорочение (гиперкоагуляция) или удлинение (гипокоагуляция).

· D-димеры (в норме отсутствуют) или РФМК (растворимые фибринмономерные комплексы).

· Фибриноген.

· ТВ (тромбиновое время).

· АТ III (антитромбин III) (желательно).

· Тромбоэластограмма (желательно - графическая запись процесса свертывания крови).

Интерпретация наиболее информативных и доступных лабораторных тестов гемостаза для диагностики ДВС в акушерско-гинекологической клинике:

1. Определение свертывания крови

Методика определения ВСК по Ли-Уайту: Для проведения теста используются три пробирки. После дезинфекции кожи пунктируется вена толстой силиконированной иглой и набираются поочередно три пробирки по 1,0 мл крови самотеком. Включают секундомер. Пробирки ставят на водяную баню при 37^оС. Периодически каждые 30 сек наклоняют под углом 45^о. Отмечают время свертывания крови в каждой пробирке по секундомеру. Время свертывания крови определяют как среднее арифметическое времени свертывания в трех пробирках. В норме оно составляет 8-12 мин. Нельзя определять время свертывания крови, взятой из сосудистого катетера!!!

Упрощенный метод определения ВСК по Ли-Уайту: используется двухпробирочный вариант теста.

2. Прикроватный тест на свертываемость крови (не является модификацией теста Ли-Уайта, т.к. в нём не учитывается главная особенность метода – внесение поправки на турбулентное движение крови):2 мл венозной крови набрать в маленькую, сухую, чистую, прозрачную стеклянную лабораторную пробирку (размером приблизительно 10 мм х 75 мм). Предварительно закрытую пробирку взять в руку, чтобы обеспечить ее согревание до температуры 37°С, а через 4 минуты медленно наклонить пробирку и посмотреть, образовался ли сгусток. Затем наклонять пробирку каждую минуту, пока кровь не свернется и пробирку можно будет перевернуть вверх дном. Замедленное образование сгустка (более 7 минут) или образование мягкого сгустка, который легко разрушается, дает основание заподозрить коагулопатию.

3. Определение времени свертывания крови по способу Бюркера: На часовое стекло наносят одну каплю прокипяченной дистиллированной воды. Иглой Франка делают укол в мякоть пальца, первую каплю снимают, а вторую наносят на часовое стекло, помешивают тонкой стеклянной палочкой. Время взятия крови отмечают по секундомеру. Часовое стекло помещают в чашку Петри. Лучше всего производить исследование при температуре 25'C. Каждые полминуты тонкой стеклянной палочкой или иглой прикасаются к капле крови от центра к периферии до тех пор, пока за палочкой не потянутся первые ниточки фибрина, после чего отмечают время их появления. У здоровых беременных время свертывания крови по методу Бюркера 5-6 минут.

4. МНО – международное нормализованное отношение, является стандартизованным тестом и определяется по формуле:

Протромбинове время больного/Протрмбинове время референтной плазмы)^МИЧ,

где МИЧ – международный индекс чувствительности к тромбопластину (определяется фирмой-производителем и указывается на упаковке набора реактивов).

Этот тест отражает функциональное состояние внешнего механизма образования протромбиназы и высокочувителен к дефициту витамин-К-зависимых плазменных факторов VII, X, II. Является ключевым тестом для диагностики ДВС синдрома (коагулопатии потребления). Применяется для оценки белоксинтетической функции печени и диагностики синдрома гепатоцеллюлярной недостаточности, а также эффективности лечения непрямыми антикоагулянтами.

5. АЧТВ – отражает функциональное состояние внутреннего механизма протромбиназы и чувствителен к дефициту факторов свертывания крови XII, XI, IX, VIII. Укорачивается при гиперкоагуляции и, особенно, ДВС-синдроме. Используется для контроля над эффективностью лечения антикоагулянтами прямого действия (нефракционированным гепарином и его фракционированными препаратами – фрагмином, фраксипарином и др.).

6. Тромбинове время (ТВ) – нестандартизованный тест чувствительный к избытку прямых антикоагулянтов в крови. Может применяться для диагностики дисфибриногенемии (удлинение ТВ, укорочение рептилазного времени).

7. Содержание фибриногена в плазме в большей степени отражает острый процесс (белок острой фазы воспаления), свидетельствует о белок-синтетической функции печени. При остром ДВС-синдроме наблюдается снижение концентрации фибриногена.

8. Ортофенантролиновый тест – предназначен для количественного определения в плазме крови растворимых фибрин-мономерных комплексов, являющихся маркерами внутрисосудистого свертывания, которые находятся в плазме в растворенном состоянии и не сворачиваются под действием тромбина.

9. Определение первичных физиологических антикоагулянтов – учитывается активность антитромбина III и протеина С. При дефиците антикоагулянтов в результате кровопотери или потреблении их уровень снижается, что создает условия к развитию тромбоза. Уровень протеина С всегда снижается при лечении непрямими антикоагулянтами.

10. D-димеры – продукты деградации (протеолиза) фибрина. В связи с чем они являются высокоспецифическими маркерами внутрисосудистого свертывания крови и в комплексе с МНО и АЧТВ являются обязательными для диагностики ДВС-синдрома. При массивном внутрисосудистом свертывании крови уровень Д-димера повышается (более 500 нг/мл).

11. Определение количества тромбоцитов и их агрегационной функции.

Диагностика стадий ДВС-синдрома

Параметры гемостаза	Норма для беременных	Гиперкоагу-ляционная Стадия	Гипокоагуляционная стадия.
Начальная гипокоагуляция	Терминальная гипокоагуляция
ВСК (мин) · по Бюркеру · упрощенный метод Ли–Уайта · прикроватный тест	5-6   6-9	< 5   < 5   < 5	сгусток рыхлый > 6   > 9   > 7	Сгусток не образуется
АЧТВ, сек.	Контроль	< контроля	> контроля	Сгусток не образуется
Протромбиновый индекс, %	80 – 100%	Норма или >	< нормы	Сгусток не образуется
Фибриноген, г/л	2,5 - 4	Норма или >	Норма или <	Определяется в рептилазовом тесте
РФМК, мг/%	5 – 8	↑	↑	↑ ↓
АТ III, %	80 - 100	↓	↓	↓
Д –димеры, нг/мл		> 500	> 500	>500
Тромбоциты, тыс	180 - 350	180 - 350	100 - 300	> 100

 

Международный алгоритм диагностики стадий ДВС-синдрома

Стадии ДВС-синдрома	Тромбоциты	МНО	АЧТВ	D-димеры
Гиперкоагуляция	Число в пределах нормы	Укорачивается	Укорачивается	Могут быть в небольшом количестве
Коагулопатия потребления	Ниже нормы	Удлиняется (т.к. концентрация фактора VII очень маленькая и очень быстро снижается при потреблении)	Удлиняется	Высокая концентрация D-димеров

 

ТЕРАПИЯ ДВС-СИНДРОМА В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ

 

В стадии компенсации диагностика ДВС-синдрома строится только на лабораторных показателях, собственной клинической картины эта стадия не имеет.

 

Медикаментозная коррекция:

1. Терапия основного заболевания

2. Мембраностабилизаторы.

ТЕРАПИЯ ДВС-СИНДРОМА В СТАДИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ

 

Медикаментозная коррекция

1. Медикаментозная терапия основного заболевания

2. Заместительная терапия (гемотрансфузия):

 

Плазма	· Свежезамороженная	Основной препарат для заместительной терапии. Содержит компоненты как свертывающей, так и противосвертывающей систем. Доза не менее 15 мл/кг
Препараты клеток крови	· Эритроцитарная масса (взвесь) · ЭМОЛ · Размороженные и отмытые эритроциты · Тромбоцитарная масса	Применяются при снижении уровня соответствующих клеток ниже допустимого уровня
Препараты плазмы	· Криопреципитат	Эти препараты используются как дополнение к применению плазмы

 

3. Ингибиторы протеаз (под контролем свертывания)

 

ПРЕПАРАТ	ДОЗА
Контрикал (апротинин)	100000-500000 ЕИК
Трасилол (апротинин)	500000-1000000 ЕИК
Гордокс (апротинин)	до 1000000 ЕИК
Антагозан (апротинин)	до 1000000 ЕИК

 

3. Препараты рекомбинантного VII фактора свертывания крови:

- Новосевен 4,5 КЕД/кг массы тела болюсно в течение 2-5 мин, при наличии показаний каждые 2 часа (60-120 мкг/кг)

- или Коагил: начальная доза 90 мкг/кг; для обеспечения гемостаза вводят 1-3 дозы препарата с 3-часовыми интервалами до остановки кровотечения. Возможен режим однократного введения дозы из расчета 270 мкг на кг массы тела.

Следует помнить, что острая коагулопатия потребления в стадии декомпенсации после устранения геморрагического синдрома представляет серьезную опасность ввиду нарушения кровообращения в легких с формированием ОРДС и в почках с формированием ОПН. Изменения в системе гемостаза от гипокоагуляции до восстановления гемостатического потенциала крови и гиперкоагуляции уже в первые часы создают предпосылки для развития тромбоэмболических осложнений.

1. Необходимо устранить любую форму гипоксии – продленная ИВЛ, восстановление кислородной емкости крови, улучшение перфузии тканей.

2. Стабилизация гемодинамики - устранение артериолоспазма.

3. Низкомолекулярные гепарины (клексан 0,4/сут, фрагмин 0,2/сут, фраксипарин 0,3/сут) или гепарин 2,5-5 тыс через 6 часов под контролем АЧТВ.

 

Наиболее распространенные ошибки в лечении ДВС-синдрома:

· проведение гепаринотерапии только на основании лабораторного подтверждения ДВС-синдрома крови без учета клинической ситуации; подобный односторонний подход может привести к чрезмерно большой кровопотере при родоразрешении;

· представление о ДВС-синдроме только как о геморрагическом синдроме, без учета предшествующей фазы - тромбообразования в системе микроциркуляции с формированием ОРДС и ОПН, отека головного мозга - полиорганной недостаточности;

· лечение проявлений ДВС-синдрома без эффективной терапии основного заболевания.

ПРОТОКОЛ № 14