Действия персонала при кровотечении, осложненном геморрагическим шоком

Приемное отделение:

1. Совместный осмотр: врачом акушером-гинекологом, анестезиологом-реаниматологом, трансфузиологом; зав. структурными подразделениями, оценка состояния.

2. Катетеризация периферической вены катетером наиболее возможного диаметра.

3. Минимальный объём обследования по базовому протоколу.

4. Инфузионная терапия: полностью сбалансированный изотонический кристаллоидный раствор с носителями резервной щёлочности (Стерофундин и пр.) – при нормальных величинах АД сист., препараты ГЭК 130/0,42 (200/0,5 – при отсутствии) или растворы желатина от 500 мл (гелофузин) – при артериальной гипотонии.

5. Оценка проходимости дыхательных путей и адекватности спонтанного дыхания.

6. Ингаляция кислорода.

7. Профилактика синдрома Мендельсона: желудочный зонд, церукал 2 мл в/в.

8. Поднять на каталке в родильно-операционный блок;

9. Заказать одногруппные Эритромассу 500 мл, СЗП 1000 мл.

Родильно-операционный блок

1. Катетеризация мочевого пузыря.

2. Оценка состояния гемодинамики.

3. Влагалищное исследование в условиях развернутой операционной с целью уточнения диагноза, определения акушерской ситуации и объёма кровопотери, решения вопроса о методе родоразрешения.

4. Обследование по базовому алгоритму.

5. При клинико-лабораторных признаках геморрагического шока с дыхательной недостаточностью, снижением SpO₂ менее 90% и продолжающемся кровотечении – перевод на ИВЛ.

6. Катетеризация центральной вены или двух периферических вен катетером наиболее возможного диаметра.

7. Инфузионно-трансфузионная терапия согласно объёма определённой кровопотери (см. таблицу 1).

8. Преднизолон 90-150-300 мг в/в

9. Контрикал 100-500 тыс.Ед, или Гордокс 500-1000 тыс.Ед. в/в с контролем фибринолиза и фибрин-мономеров – РФМК (лучше - Д-димеров).

10. Экстренное родоразрешение операцией кесарева сечения.

11. При остановке гипотонического/атонического кровотечения: продолжить инфузионно-трансфузионную терапию, согласно объёма определённой кровопотери и показателей гемодинамики (см. Таблицу №1).

12. Трансфузия СЗП (15-20 мл/кг) мл при кровопотере более 30% ОЦК или в сочетании с нарушениями свертывания: удлинение МНО, АЧТВ (ориентировочные значения АЧТВ контрольной плазмы – 25-35 сек, но эти значения должна предоставить лаборатория); тромбоциты менее 100×10⁹/л, снижение уровня антитромбина III менее 60 %; особенно, появление D-димеров, клинические признаках коагулопатии).

13. Трансфузия Эритромассы от 500 мл при гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 25%.

14. При массивной кровопотере более 30% ОЦК, концентрации гемоглобина менее 70 г/л, несостоятельности кислородтранспортной функции крови (любой из признаков) – продлённая ИВЛ в условиях отделения реанимации не менее 6 часов.

В раннем послеоперационном периоде:

1. Инфузионная терапия под контролем ЦВД с учетом физпотребностей, диуреза не менее 30 мл/час, гемотрансфузия при гемоглобине менее 70 г/л.

2. Антибактериальная терапия: цефалоспорины III генерации + метрогил или защищенные пенициллины, карбапенемы.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений: любые препараты фракционированного гепарина (например, клексан, фраксипарин, фрагмин и др.) в профилактической дозе не ранее 6 часов после родов или достижения хирургического гемостаза под контролем времени свертывания крови или АЧТВ.

4. Обязательным условием их назначения является отсутствие гипокоагуляции.

5. Перевод родильницы на самостоятельное дыхание и экстубация при стабильном АД и хирургическом гемостазе, отсутствии гипоксемии, адекватном мышечном тонусе, спонтанном дыхании, восстановлении сознания!!!

6. При возникновении повторного кровотечения – своевременная релапаротомия, гистерэктомия, коллегиально рассмотреть вопрос о необходимости перевязки внутренних подвздошных артерий.

ПРОТОКОЛ № 5

Базисная терапия преэклампсии

Догоспитальный этап. Скорая помощь

1. Оценка тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.

2. Адекватный венозный доступ.

3. Магния сульфат 5 г – 25% 20 мл в/в медленно (за 10-15 мин) и 100 мл капельно 1-2 г/час.

4. Инфузия: только магния сульфат на изотоническом кристаллоидном растворе.

5. При АД выше 160/110 мм рт.ст. – гипотензивная терапия: нифедипин 10 мг (под язык), возможно повторить через 20 мин, или клофелин 0,01% 1,0 мл в/м.

6. При судорожной готовности: обеспечение проходимости дыхательных путей.

7. При судорожной готовности – бензодиазепины (диазепам 10 мг) в/в однократно.

8. Вызвать на себя реанимационную бригаду.

9. При отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов – поддержание проходимости дыхательных путей, при необходимости ИВЛ (при наличии реанимационной бригады).

10. Оповестить родовспомогательное учреждение о транспортировке беременной с преэклампсией.

11. Госпитализация на каталке предпочтительно в родильное отделение многопрофильного ЛПУ.

Приёмное отделение

1. Максимально быстрый перевод в отделение реанимации или в палату интенсивной терапии.

2. Катетеризация периферической вены катетером наиболее возможного диаметра.

3. Обследование согласно базовому алгоритму.

4. Почасовой контроль диуреза.

5. Неинвазивный мониторинг: АД, ЧСС, ЭКГ, ЧДД, пульсоксиметрия.

 

Отделение интенсивной терапии

1. Обследование по базовому алгоритму.

2. Консультация окулиста, невролога.

3. Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза.

4. Магнезиальная терапия: если не начата на догоспитальном этапе – ввести нагрузочную дозу сульфата магния 25% 20 мл - 5 гр в/в в течение 10-15 мин. Затем перейти на поддерживающую дозу 1-2 г/час в течение 24 часов.

5. Гипотензивная терапия:

• Нифедипин 10 мг (под язык), можно повторить через 20 мин (до 60-120 мг/сутки).

• При ЧСС более 100 уд/мин – атенолол 25-100 мг/сут per os или метапролол (эгилок) до 100-200 мг/сут., а затем - нифедипин до 60-120 мг/сутки. Возможно сочетание нифедипина с клофелином 0,00375 мг/кг/сутки.

• Метилдопа (допегит) 500-2000 мг/сутки.

• При сохраняющемся АД более 170/110 мм рт. ст. нитроглицерин в/в через перфузор под контролем АД (кратковременно до снижения АД на 10-15%).

5. Инфузионная терапия: полностью сбалансированный изотонический кристаллоидный раствор с носителями резервной щёлочности (Стерофундин и пр.) (при отсутствии – прочие изотонические кристаллоиды) в объеме до 15 мл/кг массы тела (или 40-80 мл/ч) при диурезе более 0,5 мл/кг/ч.

6. В случае отсутствия других показаний для экстренного родоразрешения (кровотече­ние, острая гипоксия плода и др.) интенсивная терапия продолжается 6–24 час до стабилизации гемодинамики (АД диаст. 90-100 мм рт.ст.), устранения головной боли, достижения противосудо­рожного эффекта.

6. Оценка состояния плода, родовых путей, выбор сроков и метода родоразрешения.

7. Метод выбора обезболивания при родоразрешении при отсутствии противопоказаний – эпидуральный блок.

 

Интенсивная терапия продолжается 6 час (в стационарах высокого риска до 12–24 ч), в случае отсутствия других показаний для экстренного родоразрешения (кровотече­ние, острая гипоксия плода и др.).

ПРОТОКОЛ № 6

Интенсивная терапия эклампсии

Догоспитальный этап. Скорая помощь

1. Оценка тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.

2. Адекватный венозный доступ.

3. Магния сульфат 5 г – 25% 20 мл в/в медленно (за 10-15 мин) и 100 мл капельно 1-2 г/час.

4. Инфузия: только магния сульфат на изотоническом кристаллоидном растворе.

5. При АД выше 160/110 мм рт.ст. – гипотензивная терапия: нифедипин 10 мг (под язык), возможно повторить через 20 мин, или клофелин 0,01% 1,0 мл в/м.

6. При судорогах: обеспечение проходимости дыхательных путей; бензодиазепины (диазепам 10-20 мг) в/в однократно.

7. Вызвать на себя реанимационную бригаду.

8. Оповестить родовспомогательное учреждение о транспортировке беременной с эклампсией.

9. Госпитализация на каталке предпочтительно в роддом многопрофильного ЛПУ.

Приёмное отделение

1. Максимально быстрый перевод в отделение реанимации или в палату интенсивной терапии.

2. Катетеризация периферической вены катетером наиболее возможного диаметра.

3. Обследование, согласно базового алгоритма.

4. Почасовой контроль диуреза.

5. Неинвазивный мониторинг: АД, ЧСС, ЭКГ, ЧДД, оксигемометрия.

 

Интенсивная терапия:

Базисная терапия проводится в соответствии с протоколом № 5, объём обследования, согласно базового алгоритма и дополнительно следующие мероприятия:

· Перевод в отделение реанимации.

· Консультация окулиста, невролога.

· При появлении очаговой неврологической симптоматики (парезы, параличи, анизокория) – консультация невролога и/или нейрохирурга для исключения патологии, требующей срочного нейрохирургического вмешательства. Компьютерная томография.

· Нагрузочная доза сульфата магния 25% 5 гр в/в в течение 10-15 мин. В дальнейшем поддерживающая доза 2 г/час в течение 24 часов (под контролем рефлексов, дыхания, диуреза).

· Сибазон 10-20 мг в/в.

· В/в тиопентал натрия, диприван с титрованием дозы в зависимости от клинического эффекта.

· Гипотензивная терапия (нифедипин до 60-120 мг/сут, клофелин до 300 мкг/сутки в/м).

· Инфузионная терапия в объеме до 10 - 15 мл/кг/сут (кристаллоиды) только в качестве сред-носителей препаратов.

· Оксигенотерапия.

· После снятия приступа судорог – предоперационная подготовка и немедленное родоразрешение.

· Метод выбора анестезии – ЭТН (ТВА+ИВЛ) или эпидуральная анестезия при отсутствии абсолютных противопоказаний (гипокоагуляция, тромбоцитопения, кровоизлияние, кровотечение, гнойничковые поражения кожи, органические поражения ЦНС, шок любого генеза).

После родоразрешения

· В первые 6 ч – полная отмена всех седативных препаратов (бензодиазепины, барабитураты, опиаты и др.) и миорелаксантов – оценка неврологического статуса, при отсутствии судорожного синдрома.

· Противосудорожный эффект достигается насыщением магния сульфатом 1-2 г/ч в/в не менее 48 ч после родов.

· Ограничение инфузионной терапии с учетом физпотребностей вплоть до отмены на сутки, со вторых суток - нутритивная поддержка.

· При сохранении коматозного состояния или судорожной готовности - продолжение ИВЛ в режиме принудительной синхронизированной вентиляции.

· Если сознание не восстанавливается в течение суток после отмены всех седативных препаратов или появляется грубая очаговая неврологическая симптоматика, признаки МРТ, КТ органического поражения головного мозга - перевод в отделение реанимации общего профиля.

 

Протокол № 7