Тема №4. методология клинико-психологического обследования.

Тема №4. методология клинико-психологического обследования.

 

 

Цель и задачи клинико-психологического обследования.

 

Цель клинико-психологического обследования – дать психологическую оценку психического расстройства для последующего оказания профессиональной помощи. Обследование нацелено на постановку диагноза. Различают медицинский и клинико-психологический диагнозы.

Медицинский диагноз - направлен на отнесение расстройства, к какому-то названию, включенному в системы классификации расстройств.

Клинико-психологический диагноз представляет собой психологический анализ расстройства, т.е. описание психических особенностей, характерных для какого-то расстройства. Задачи клинико-психологического диагноза:

· Описание расстройства

o признаки,

o степень выраженности,

o обстоятельства, при котором оно появилось.

· Формальная классификация расстройства.

· Объяснение возможных причин расстройства.

· Прогноза развития расстройства.

· Общая психологическая оценка.

o дальнейший план действий

 

В диагностике расстройств наиболее распространен нозологический подход.

Нозология (от греч. nósos — болезнь и логия; буквально — учение о болезни). Нозологический подход заставляет врача и клинического психолога видеть в особо протекающей психической деятельности симптомы патологии. Симптом – это строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной патологией. Симптом – это обозначение патологического признака.

 

Психопатологические симптомы

 

Позитивные	Негативные
Обозначают вновь возникающие признаки, которых не было ранее. Продуктивные признаки. К ним относят: · галлюцинации · бред · тревога · навязчивый страх · психомоторное возбуждение	Обозначают признаки ущерба, изъяна, дефекта психики. К ним относят: · анорексия · амнезия · апатия

 

 

Совокупность всех симптомов образует синдром.

Синдром – это строго формализованное описание закономерного и устойчивого сочетания симптомов.

На проявление синдрома влияют такие факторы как возраст, пол и культура, в которой воспитывается человек.

 

Основные синдромы патологий связанные с возрастом:

· От рождения и до 3х лет

o Соматовегетативные: повышение температуры, судороги, нарушения сна и пищеварения.

· От 3х до 7ми лет

o Психомоторные: дефицит внимания, усиленная активность, тики, навязчивости.

· От 5ти до 10 лет

o Тревожно фобические: устойчивые состояния тревоги, фобии.

· С 11 до 17 лет

o Симптомы эмоциональных нарушений: сверх ценные идеи, навязчивые мысли, межличностная конфликтность.

 

Гендерные различия в проявлении патологий связаны с культурой, например: неожиданная повышенная агрессивность девочек может рассматриваться как симптом расстройства. Культура определяет, и какие формы поведения считаются и нормальными и ненормальными в отношениях между людьми и в отношениях между детьми и взрослыми.

Этапы клинико-психологического обследования.

 

 

1. До знакомства с клиентом. Этап формулировки клинической задачи. Включает сбор анамнеза, по возможности изучаются документы, и используется беседа с близкими людьми клиента. Этап заканчивается составлением предварительного плана обследования, выбором методик.

2. Беседа с клиентом. Беседа начинается с выяснения психического статуса. Вопросы необходимо задавать в непринужденной, естественной манере. Рекомендуется выяснить отношение клиента к своей проблеме.

3. Экспериментально-психологический. Используется эксперимент. Его результаты необходимо фиксировать.

4. Составление заключения. В нем должны быть описаны особенности клиента, сформулирован диагноз. Допускается приведение характерных ярких примеров.

 

Тема № 5. Психосоматические расстройства.

 

 

Тема №6. Основные проблемы нейропсихологии.

 

 

Тема № 7. Основные проблемы патопсихологии.

 

 

Предмет патопсихологии.

 

Патопсихология – составная часть клинической психологии. Она самым тесным образом связана с психиатрией. Патопсихология – это раздел клинической психологии, изучающий психику психически больных и людей с отклонениями. Патопсихология, как отрасль клинической психологии возникла первой и развивалась наиболее интенсивно. Это связанно с тем, что психиатрия всегда вызывала глубокий интерес и была наиболее сложной в практическом плане отраслью медицины. Психиатры давно поняли – чтобы исследовать психические нарушения нужно хорошо разбираться в том, что представляет собой психика.

В России между психиатрией и психологией всегда существовали самые тесные связи. Становление психологии как науки вообще, и патопсихологии в частности, самый существенный вклад внесли работы отечественных психиатров. А.Ф. Лазурский, Бехтерев, Г.И. Россолимо, С.С. Корсаков.

За рубежом первая экспериментальная психологическая лаборатория была открыта Вундтом в 1879 году при Лейпцигском университете. Ее деятельность имела научно-теоретический характер.

В России первая лаборатория была открыта в 1885 году в Казани при психоневрологической клинике и сразу была направлена на оказание помощи. По своим целям и практическим задачам патопсихология направлена на оказание конкретной помощи клиницистам.

Наиболее тесные связи даже в названии обнаруживается у патопсихологии с одним из разделов психиатрии – психопатологии. Общий объект исследования этих дисциплин ясен даже из их названия – психически больной человек и его нарушения психики.

Предмет разный, методы разные и разный понятийный аппарат. В психопатологии предметом изучения являются психические заболевания (расстройства). По предмету психопатология – медицинская наука.

Предмет патопсихологии – психика, нарушенная психическим расстройством.

Определила предмет патопсихологии Зейгарник:

 

«патопсихология, как психологическая дисциплина исходит из закономерностей развития и структуры психики в норме. Она изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме, она изучает закономерности искажений отражательной деятельности мозга».

 

Патопсихология пользуется такими понятиями как: психика, деятельность, личность, познание, общение и т.д. Психопатология пользуется медицинским понятиями: этимология, патогенез, расстройства, симптом, синдром. Эти термины используются и в практики патопсихологии.

Различие в методах. В практике в психиатрии и психопатологии главные методы: беседа и наблюдение. Главный метод патопсихологии – эксперимент. Кроме того, патопсихология использует весь арсенал методов психологии. Поэтому понимание нормы, рассматриваемое в общей и возрастной психологии, являются базовой для патопсихологии. У истоков теоретических основ патопсихологии стоял Бехтерев. Он дал четкие представления о предмете и задачах патопсихологии, которая в его время называлась «патологическая психология». В методологию патопсихологии внес вклад А.Ф. Лазурский (разработал естественный эксперимент). Существенное влияние на методологию оказали работы Г.И. Россолимо. Собственно теоретические основы патопсихологии разработаны Выготским и его школой (Леонтьевым и Лурией). Идеи Выготского о природе и генезисе психики, разработанные в 20-30е годы ХХ века в рамках культурно-исторической теории развития ВПФ, стали основополагающими для развития патопсихологии.

Расстройства речи.

 

Обычно до школьного возраста эти расстройства развиваются скрытно. Основная трудность в определении речевых расстройств в том, что, что нормальные дети значительно различаются по возрасту, в котором они начинают говорить слова и фразы, и по темпу усвоения речевых навыков.

Четыре вида расстройств речи:

· Специфическое расстройство речевой артикуляции. Ребенок к 11-12 годам не освоил все звуки родного языка.

· Расстройства экспрессивной речи. Признаком такого расстройства является отсутствие активной речи у ребенка старше 3х лет. К подростковому возрасту расстройства экспрессивной речи могут спонтанно исчезнуть. Если расстройства экспрессивной речи наблюдается у взрослых людей – это называется афазия. Всегда связано с расстройством, патологией.

· Расстройства рецептивной речи (пассивная или импрессивная речь). Характеризуется нарушением понимания речи. Понимание всегда предшествует говорению. Выделяют четыре характерных признака этого расстройства.

o Со дня рождения ребенок не реагирует на знакомые названия.

o К 18ти месяцам не может показать обычные предметы, объекты своего окружения.

o В два года не способен следовать простым инструкциям.

o После трех лет не понимает вопросов, отрицаний, сравнений, тона голоса

К нарушениям экспрессивной и персептивной речи относят синдром Ландау-Клефнера. Приобретенная афазия с эпилепсией. Отличие этого синдрома в том, что ему предшествует нормальное психическое развитие, в том числе и речевое, которое внезапно нарушается в периоде с 3 до 7 лет. В период от нескольких месяцев до 2х лет к утрате речи присоединяются эпилептические припадки.

· Заикание. Это расстройство произвольной координации движений языка и губ при артикуляции трудно сочетаемых звуков в словах. Типичные проявления заикания – повторение и затягивание слогов.

 

 

Нарушения памяти.

 

 

Нарушения памяти – наиболее часто встречающаяся клиническая проблема. Поскольку память тесно связана с речью, мышлением, восприятием, эмоциями, произвольными действиями, то ее нарушения бывают настолько характерными, что могут служить важнейшим диагностическим признаком в распознавании психических расстройств, как острых, таки хронических.

Выделяют следующие клинические типы нарушения памяти (с ними работает и психиатр, и клинический психолог).

 

 

Нарушения памяти
I Дисмнезии	II Парамнезии
Гипермнезии	Гипомнезии	Амнезии	Псевдореми-нисценции	Криптомнезии	Эхомнезии	Конфабуляции

 

I Дисмнезии (dysmnesia; греч. dys — отклонение + mnesis — память) – расстройства процессов памяти.

1. Гипермнезии – непроизвольные оживления памяти (усиление возможностей памяти), которые проявляются в повышении способности воспроизведения давних незначительных мало актуальных событий прошлого. При этом ослабевает запоминание текущей информации, усиливается механическая память, ухудшается показатель смысловой памяти.

Может встречаться при измененных состояниях сознания, но чаще при различных психических расстройствах (шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, психопатиях).

2. Гипомнезии – частичное выпадения из памяти информации, нарушается запоминание, сохранение и воспроизведение отдельных событий или деталей. Вспоминается только самое яркое или часто повторяющееся. Особенно плохо воспроизводятся даты, имена, термины, цифры. Это наиболее частые расстройства памяти. Она может быть временной или стойкой и необратимой. Может касаться одной или нескольких видов памяти. Причины – стресс, соматические заболевания. Может встречаться у нормальных людей в особых условиях, но чаще входит в структуру многих психопатологических синдромов (I, II, III, IV, VII уровни).

3. Амнезии – полное выпадение из памяти событий, имеющих место в определенный период. Амнезии – основной объект психиатрии. Их классифицируют по разным основаниям (по динамике, функциям, времени).

 

 

II Парамнезии (греч. para — возле, около, mnesia — память) – патологическая продукция процессов памяти.

1. Псевдореминисценции – ложные или ошибочные воспоминания. Действительные события вспоминаются в другом временном интервале, чаще идет перенос из прошлого в настоящее. Или жизнь в прошлом, когда прошлые события жизни воспринимаются как настоящие, происходят ложные узнавания людей. Перестает узнавать себя в зеркале. Прогноз развития в амнезию.

2. Криптомнезия – искажения памяти, при которых происходит отчуждение своих и присвоение чужих воспоминаний. Увиденное в кино, прочитанное, воспринимается как лично пережитое. Личные события воспринимаются как чужие.

3. Эхомнезии – обманы памяти, при которых новые события воспринимается как сходное с тем, которое уже было. Другое название – феномен уже виденного Deja Vu (уже виденное), Déjà l'entendu (уже слышанное), Déjà pense (уже обдуманное) – эти феномены характеризуются убеждением, что человек уже переживал подобные события, но не может указать где и когда. Эти феномены сопровождаются озарением и страхом. Кроме этих феноменов к эхомнезиям относят парамнезии Пика. Это такая разновидность уже пережитого, когда человек отмечает точное сходство ситуации, но понимает, что она не идентична прошлому. При этом отличие парамнезии Пика – нет озарения и страха.

4. Конфабуляции – вымыслы памяти, ложные воспоминания, с убежденностью в их истинности. Чаще бывают фантастические, о невероятных событиях в прошлом. Их содержание стабильно, нелепо. Всегда являются признаком патологии, чаще всего шизофрении.

 

Корсаковский синдром – нарушения памяти на текущие события при относительной сохранности событий прошлого. Синдром включает конфабуляции. Наблюдается дезориентация во времени и пространстве. Больной может правильно назвать события своего детства, юности, но не помнить, что делал сегодня.

 

Самым известным законом формирования расстройств памяти является закон Рибо. «Нарушения памяти происходят в определенном хронологическом порядке: в начале утрачивается память на наиболее сложные и недавние впечатления, затем на старые. Восстановление памяти происходит в обратном порядке».

 

Не всегда расстройства памяти, особенно дисмнезии, являются признаком психического расстройства. Они могут встречаться у здоровых людей при переутомлении, состоянии аффекта, соматических заболеваниях и т.д. Но гораздо чаще нарушения памяти входят в патопсихологические синдромы при различных психических расстройствах.

Нарушения мышления.

 

Б.В. Зейгарник выделила три вида нарушения мышления:

 

I Нарушения операционной стороны мышления.

1. Снижение уровня обобщений. В суждениях – оперирование существенными признаками заменяется оперированием несущественными, ситуативными. Например: стол и стул нельзя отнести к одной группе, потому что на стуле сидят, а на столе работают и кушают.

2. Искажение процесса обобщения. Обобщаются несущественные случайные стороны объектов, существенные стороны во внимание не принимаются. Отличие от первого вида – бессодержательные (выхоложенные) обобщения. Например: в методике «Классификация» объединяют ребенка и бабочку, т.к. они нарисованы красиво; тарелку и лодку, т.к. они состоят из молекул и т.д. Чаще всего отмечается при шизофрении.

 

II Нарушения динамики мышления.

1. Непоследовательность суждений. Характерная особенность – неустойчивость способа выполнения задания, т.е. сначала, как правило, применяется верный способ решения задачи, затем он оставляется и больше не используется.

2. Лабильность мышления. При этом симптоме нарушение динамики мышления носит более стойкий характер. Решение задачи представляет собой цепочку неуправляемых ассоциаций. Этот симптом наблюдается при маниакально-депрессивном психозе в маниакальной фазе. Например: понимая смысл пословицы больной не может ее объяснить, потому что какое то слово вызывает цепочку ассоциаций.

3. Откликаемость. Напоминает лабильность, но возникновение ассоциаций достигает чрезвычайно утрированной формы. Больной начинает реагировать на любой раздражитель не адресованный к нему.

4. Инертность мышления. Невозможность изменения избранного способа решения задачи, невозможность изменить ход своих суждений, переключиться с одного способа решения на другой. Инертность встречается у больных эпилепсией, больных с последствиями травм головного мозга, при инфекционных поражениях мозга.

III Нарушение личностного компонента мышления. Чтобы мышление могло регулировать поведение, оно должно быть личностно мотивировано, т.е. опираться на стремления, интересы, установки, чувства человека. Нарушения личностного компонента мышления проявляется в четырех видах нарушений.

1. Разноплановость мышления. Суждения о каких либо объектах протекает как бы в разных плоскостях (планах): при выполнении одного задания, объекты обобщаются то на основании их свойств, то на основании личных вкусов и установок. Разноплановость один из наиболее ярких симптомов шизофрении.

2. Резонерство. «Склонность к бесплодному мудрствованию», т.е. тенденция к непродуктивным многоречивым рассуждениям.

3. Нарушение критичности мышления. Нарушение умения обдуманно действовать, проверять и исправлять свои решения с соответствии с объективными условиями.

4. Нарушения содержания мышления. Включает формирование навязчивых сверх ценных и бредовых идей.

a. Навязчивые идеи (обсессии, обсессивные мысли) – непроизвольно возникающие мысли, содержание которых не несет адекватной информации об окружающем или вступает в противоречие с личными ценностями. Неадекватность содержания критически оценивается человеком, но от мыслей не возможно освободиться и человек испытывает значительный эмоциональный дискомфорт. Среди навязчивых мыслей выделяют: навязчивые сомнения, навязчивые абстракции, манипулирование цифрами. Обсессии возникают в результате воздействия психотравмирующих обстоятельств жизни, тогда их содержание отражает эти обстоятельства. Или навязчивые мысли могут возникать в случаях повреждения мозга, тогда их содержание никак не связанны с жизненными обстоятельствами. В след за навязчивыми мыслями возникают навязчивые действия, которые имеют характер ритуальной защиты, их цель снять эмоциональный комфорт. Обсессии встречаются при неврозах и при стойком их характере могут говорить о начале шизофрении.

b. Свехценные идеи (идеи фикс) – логически обоснованные убеждения, основанные на реальных ситуациях и обладающие большим эмоциональным зарядом. Они приобретают доминирующее значение в жизни человека и побуждают действовать в соответствии с их содержанием. При достижении цели часто происходит катарсис. Критика отсутствует. Идеи фикс могут быть связаны с переоценкой следующих факторов:

i. биологических свойств своей личности (дисморфофобии – убежденность о наличии внешнего дефекта, ипохондрия)

ii. психологических свойств своей личности

iii. социальных аспектов личности (идеи вины, преувеличение значимости реальных поступков, эротические идеи, идеи ревности, идеи сутяжничества – убежденность в необходимости борьбы с какими-то недостатками, возводимыми в ранг борьбы с социальной несправедливостью).

c. Бредовые идеи – это навязчивые, энергично отстаиваемые ложные умозаключения не соответствующие реальности, которые упорно поддерживаются личностью, не смотря на доказательства обратного. Кроме поступков, имеющих отношение к содержанию бреда, в остальном – человек не отличается от нормы.

Бредовые идеи могут перерасти в самостоятельное расстройство – паранойя. Заболевают от в возрасте от 35 до 40 лет.

· Бред ревности

· Бред величия

· Бред преследования

 

 

Тревожные расстройства.

 

 

Наиболее часто встречаются среди эмоциональных расстройств. Тревога – это смутное, неприятное эмоциональное состояние, включающее беспокойство, напряжение, дурные предчувствия. В определенном возрасте и определенных ситуациях тревога вполне нормальна. В ситуации тревоги человек прибегает к реакциям агрессии, бегства, ритуальных действий, которые субъективно снижают уровень тревоги. С тревогой тесно связаны два сильных чувства – страх и паника.

Страх – это предметно-конкретизированная форма сильной тревоги. Устойчивый, интенсивный не поддающийся рациональному объяснению страх объекта или ситуации называется фобия.

Паника – это сильный, тяжело переживаемый ограниченный во времени (обычно в пределах 15 минут), неожиданно возникающий страх, который сопровождается выраженными физическими реакциями. При панике почти всегда возникает чувство нереальности происходящего и развиваются вторичные страхи: смерти, сумасшествия, потери самоконтроля.

С этими двумя чувствами связано возникновение двух типов тревожных расстройств:

· Фобические.

o Тревожное расстройство в связи с разлукой. Наблюдается только в детском возрасте примерно по конец младшего школьного возраста. Примерно до 6-7 лет небольшие проявления такого расстройства считаются вполне нормальными. Если тревога выходит за рамки этого возраста или мешает отношениям ребенка с окружающими, то оно рассматривает как расстройство. Это расстройство может принимать одну из следующих форм:

§ Нереалистичное поглощающие беспокойство о возможном вреде, которому могут подвергнуться близкие во время разлуки.

§ Страх, что родители больше никогда не вернуться к ребенку.

§ Страх идти в детский сад и школу, потому что рядом не будет родителей.

§ Упорное нежелание идти спать без родителя.

§ Упорный страх оставаться дома без родителей.

§ Ночные кошмары, содержанием которых является разлука.

Дети с тревожным расстройством, в связи с разлукой часто имеют расстройства физического здоровья, тошнота, рвота, боли. Они направлены на то, что бы удержать рядом близкого человека.

 

o Расстройство в следствии сиблингового соперничества. Возникает в детстве, чаще до 6-7 лет, в след за рождением младшего сиблинга. В большинстве случаев – это самый легкий случай фобического расстройства. Имеет вид детской ревности, соперничества за любовь родителей. В тяжелых случаях могут сопровождаться открытой жестокостью к предпочитаемому родителями сиблингу. Часто такое расстройство сочетается с утратой навыков соответствующих возрасту (тенденцией к младенческому поведению).

 

o Генерализованное тревожное расстройство. Чаще возникает в возрасте 10-14 лет. Проявляется в постоянном чрезмерном неконтролируемом чувстве тревоги. По любому поводу. Тревога возникает даже тогда, когда для нее нет никаких причин. Этот вид расстройства чаще всего определяется после предъявления жалоб на состояние физического здоровья. Связаны с личностными особенностями.

 

o Агорафобия. (от др.-греч. ἀγορά — площадь и φόβος — страх) Страх ситуаций, которые могут произойти в открытых пространствах. Проявляется в 20-25 лет. Чаще у женщин. Признаки: страшно выходить из дома, ездить одному в транспорте, находиться одному в местах скопления людей, может сопровождаться паническим расстройством.

o Социофобия. Социальная тревога. Чаще возникает в подростковом возрасте. Проявляется в страхе испытать внимание окружающих в ограниченном пространстве. Такие люди боятся публичных выступлений, разговоров и встреч с незнакомыми людьми, остро реагируют на критику. Оказавшись в центре внимания испытают соматические проблемы – тремор рук, тошноту, позывы к мочеиспусканию.

 

o Специфические изолированные фобии (животных, насекомых, высоты и т.д.). Связаны со строго определенными ситуациями или объектами. Могут возникнуть во всех возрастах, но чаще – с подросткового. В зависимости от фокуса страха выделяют пять типов:

§ Фобии животных (в том числе насекомых)

§ Фобии проявления среды (грозы, и т.д.)

§ Крови, инъекции, травм.

§ Ситуативные фобии (полеты, лифт, езда и пр.)

§ Прочие фобии.

 

 

· Панические. Основные признаки – частые, повторные приступы чрезвычайно сильного страха, которые являются непредсказуемыми. Сопровождаются соматическими расстройствами (сердцебиение, боль в груди, удушье, слабость, чувство нереальности происходящего). На фоне панических расстройств могут возникать депрессии. Начало проявления – 15-19 лет.

 

 

Расстройства настроения.

 

 

Сюда относятся депрессивные расстройства и биполярные аффективные расстройства.

Депрессия – переживание глубокой печали и уныния, которое сохраняется от 3х месяцев до года. Может сопровождаться повышенной раздражительностью, истериками. Нарушение сна. Настроение утром хуже, чем к вечеру.

Основные причины депрессий:

· Биологические. Дисбаланс электрической активности лобных долей головного мозга.

· Социальная (экономический кризис, война, революция, переезд, смерть близкого человека и т.д.)

· Личностные причины (тенденция приписывать все неудачи собственной жизненной не компетенции).

 

Биполярное аффективное расстройство характеризуется резкими перепадами между манией и депрессией. Мании обычно начинаются внезапно, и длиться от двух недель до пяти месяцев. Затем мания сменяется депрессией. Депрессия длиться дольше – в среднем около полугода и далее остается как фон настроения. Затем опять мания и опять депрессия. Возникает в любом возрасте, чаще всего с 15 до 19 лет. Может возникнуть в депрессивной фазе. Выяснено, что имеет наследственный характер. Кроме того играют роль психосоциальные факторы (см. депрессия).

Тема №4. методология клинико-психологического обследования.