Диагноз СД должен быть подтвержден повторным определением гликемии в другие дни.

Диагностика СД не проводится:

1) на фоне острого заболевания, травмы или операции;

2) на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих глике­мию (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, b-адреноблокаторы и др.);

3) у больных с циррозом печени.

Лечение СД типа 2

Терапия СД типа 2 направлена на достижение компенсации заболевания. Понятие компенсации СД типа 2 является комплексным и включает не только достижение целевых значений для показателей углеводного обмена, но и уровни липидов, АД (£130/80-85 мм рт ст). Терапевтические цели при СД типа 2 (с учетом риска развития микро- и макрососудистых осложнений) представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели углеводного и липидного обмена при СД типа 2 (European Diabetes Policy Group, 1998-99).

Показатель	Низкий риск Гиопатии	Риск макроангиоп.	Риск микроангиоп.
HbA1c, %	£6,5	>6,5	>7,5
Гликемия натощак, ммоль/л: в плазме вен. крови; в капил. крови (самоконтроль)	£6,0; £ 5,5	>6,0 >5,5	>7,0 >6,0
Постпрандиальная гликемия (через 2 ч после еды), ммоль/л в плазме вен. крови; в капил. крови (самоконтроль)	<7,5; <7,5	>7,5 >7,5	>9,0 >9,0
Общий холестерин
ммоль/л,	<4,8	4,8-6,0	>6,0
Мг%	<185	185-230	>230
Холестерин ЛНП
ммоль/л,	<3,0	3,0-4,0	>4,0
мг%	<115	115-155	>155
Холестерин ЛВП
ммоль/л,	>1,2	1,0-1,2	<1,0
мг%	>46	39-46	<39
Триглицериды
ммоль/л,	<1.7	1,7-2,2	>2,2
мг%	<150	150-200	>200

 

Общими терапевтическими целями для больных СД типа 2 являются:

1) снятие симптомов плохого самочувствия, связанных с гипергликемией и глюкозурией (жажда, полиурия, слабость и т. п.);

2) предупреждение острых осложнений СД - тяжелой гипогликемии, диабетической комы;

3) профилактика развития поздних осложнений диабета (микро- и макроангиопатий).

В терапии СД типа 2 выделяются немедикаментозные и медикаментозные методы.

 

Немедикаментозные методы:

1) обучение и мотивация;

2) диетотерапия;

3) физические нагрузки;

4) самоконтроль гликемии (СКГ).

Медикаментозные методы:

1) пероральные сахароснижающие препараты (ПССП);

2) инсулинотерапия.

Обучение и мотивация пациентов являются неотъемлемыми компонентами лечения СД типа 2. Обучение проводится в специальных школах для пациентов с использованием структурированных программ. Его целью является создание у пациентов мотивации для соблюдения рекомендаций по образу жизни с диабетом, а также практическое овладение знаниями и навыками, необходимыми для поддержания компенсации углеводного обмена. Достижение целей терапии невозможно без регулярного СКГ.

Диетотерапия

Соблюдение диеты является необходимой частью лечения СД типа 2 вне зависимости от варианта сахароснижающей терапии. Диета направлена на постепенное и стойкое снижение веса и недопущение резких колебаний гликемии.

Рекомендации по диетотерапии:

1) При избыточной массе тела показана гипокалорийная диета (1200-1800ккал/сутки).

2) Исключаются легкоусвояемые углеводы (сахар, мед и содержащие их напитки и блюда);

3) Рекомендуемый состав пищи по количеству калорий (в %):

- сложные углеводы: 50-60%;

- насыщенные жиры <10%;

- полиненасыщенные жиры <10%;

- белки: 15%.

4) Рекомендуемое содержание клетчатки в суточном рационе - 20-30 граммов. Это достигается приемом больших количеств овощей (кроме картофеля), а также употреблением в пищу отрубей и использованием препаратов клетчатки (МКЦ).

5) Алкоголь ограничивается (до 20 г/день, учитывается высокая калорийность – 700 ккал/100 г 100% этилового спирта).

6) Рекомендуется умеренное употребление некалорийных сахарозаменителей на основе аспартама. Калорийные сахарозаменители (сорбит, фруктоза, ксилит) пациентам с избыточным весом не показаны.

7) При повышенном АД соль ограничивается 3 граммами в сутки.

Критерием адекватности гипокалорийной диеты является постепенное снижение веса и улучшение показателей углеводного и липидного обмена. Оптимальная скорость снижения веса достаточно медленная, она составляет 2-3 кг в месяц или 500-800 г в неделю. На этапе снижения веса необходим его еженедельный контроль.

Постепенное снижение веса достигается:

а) максимальным ограничением жиров, в первую очередь животных, являющихся наиболее калорийными компонентами пищи.

б) Обогащением рациона пищевыми волокнами (клетчаткой), что способствует снижению и удержанию веса и уменьшению выраженности ДЛП.

в) Исключением из питания легкоусвояемых углеводов (сахара, меда), которые не только высококалорийны, но имеют высокий гликемический индекс (способствуют резкому повышению глюкозы крови).

Основными источниками сложных (медленноусваиваемых) углеводов являются макаронные изделия, крупы, хлеб, картофель, фрукты.

Основные источники животного белка: рыба, нежирное мясо, птица, яичный белок, творог.

Основные источники насыщенных жиров: сало, яичный желток, колбасы (особенно копченые), кожа птицы, сливочное масло.

Основные источники ненасыщенных жиров: растительные масла, маргарины.

Для достижения целей диетотерапии рационально разделение продуктов на 3 группы.

1) Низкокалорийные продукты, потребление которых не ограничивается (овощи за исключением картофеля, напитки на основе аспартама).

2) Продукты, богатые белком или крахмалом, потреблять которые надо в умеренном количестве, т. е. половину от привычной порции (принцип «дели пополам»).

3) Продукты, которые следует исключать из рациона или резко ограничивать (жиры, сладости, алкоголь).

 

Физические нагрузки

Физические нагрузки являются важным компонентом лечения СД типа 2, т.к. физическая активность улучшает усвоение глюкозы скелетными мышцами и уменьшает их ИР. Следовательно, физические нагрузки воздействуют на нарушение, лежащее в основе метаболического синдрома. Физические упражнения способствуют снижению веса, а при диабете ведут к снижению глюкозы крови (в случае умеренной гипергликемии). Однако нерациональное использование физических нагрузок может принести вред пациентам, особенно страдающим ССЗ. Поэтому для пациентов с СД типа 2 необходимо выполнение рекомендаций по проведению физических нагрузок.

Основные рекомендации по проведению физических нагрузок:

1. Индивидуализация физической активности с учетом возраста, осложнений СД и сопутствующих заболеваний. При их планировании учитываются ССЗ, в противном случае имеется риск прогрессирования ИБС, декомпенсации недостаточности кровообращения, повышения АД. Также принимается во внимание наличие поздних осложнений СД (пролиферативной ретинопатии, нефропатии, нейропатии), поскольку неадекватные нагрузки могут привести к кровоизлияниям в стекловидное тело, отслойке сетчатки, усилению протеинурии, развитию синдрома диабетической стопы.

2. Пациентам рекомендуется включение физических нагрузок в привычный стиль жизни (прогулки пешком вместо езды на машине, подъем по лестнице пеш­ком вместо использования лифта и т.п.), нежелательно резкое изменение жизненного стереотипа, являющееся стрессом.

3. Физические нагрузки должны быть регулярными, т.к. их многообразное положительное воздействие на обмен веществ усиливается при регулярных тренировках, но исчезает через несколько суток после прекращения занятий. Рекомендуемый режим физической активности: 30-40 минут не менее 3 раз в неделю. Возможные варианты физических нагрузок: ежедневные прогулки по 30 минут, плавание по 40 минут 3 раза в неделю. При недостаточной тренированности пациента, наличия сопутствующей патологии необходимо согласование их плана с лечащим врачом, при этом интенсивность и длительность физических нагрузок увеличивается постепенно, начиная с легких (например, ходьба в медленном, «по переносимости» темпе, комплекс неинтенсивных физических упражнений) и кратковременных (5-10 минут).

4. Интенсивные физические нагрузки могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние, поэтому их режим корректируется с учетом данных СКГ; пациенты обучаются необходимой коррекции дозировок ин­сулина или секретогенов перед нагрузкой.

5. Необходим правильный подбор спортивной обуви и уход за стопами во избежание развития синдрома диабетической стопы.

6. При гликемии выше 13-15 ммоль/л физические нагрузки не рекомендуются.

Медикаментозная терапия

Сахароснижающие препараты различных фармакологических групп широко используются в терапии СД типа 2, т.к. у большинства пациентов без их использования невозможно достижение компенсации диабета. В медикаментозной терапии СД типа 2 используется несколько групп пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП).

1) Бигуаниды: метформин («Сиофор», «Глюкофаж»).

2) Тиазолидиндионы:

- пиоглитазон («Актос»);

- розиглитазон («Авандиа»).

3) Ингибиторы a-глюкозидазы: акарбоза («Глюкобай»).

4) Препараты сульфонилмочевины (ПСМ):

- гликлазид («Диабетон MB»);

- глибенкламид («Манинил 5/3,5/1,75»);

- гликвидон («Глюренорм»);

- глимепирид («Амарил»);

- глипизид («Глибенез-ретард»).

5) Меглитиниды: репаглинид («Ново-Норм»);

Препараты, стимулирующие секрецию b-клеток ПЖЖ (ПСМ и меглитиниды) объединяются термином «секретогены». Основные ПССП и механизмы их действия суммированы в таблице 3.

Таблица 3.

Механизм действия ПССП

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ	МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
• Препараты сульфонилмочевины	• Стимуляция секреции инсулина
• Меглитиниды и производные фенилаланина	• Стимуляция секреции инсулина
• Бигуаниды	• Снижение продукции глюкозы печенью • Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей
• Тиазолидиндионы (глитазоны)	• Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей • Снижение продукции глюкозы печенью
• Ингибиторы а-глюкозидазы	• Снижение всасывания глюкозы в кишечнике

Рекомендации по дозам и приему ПССП представлены в таблице 4.

 

Таблица 4.

Характеристика доз и режимов приема ПССП

Препарат	Суточная доза, мг	Кратность приема, раз в день	Длительность действия, часы
Препараты сульфонилмочевины
Глибенкламид (Манинил)	5-20	1-2	12-24
Глибенкламид микронизированный	1,75-12	1-2	12-24
Гликлазид MB (Диабетон МВ)	30-120
Глипизид	5-20	1-2	12-24
Глимепирид (Амарил)	1-8		16-24
Гликвидон (Глюренорм)	30-120	1-3	6-8
Меглитиниды
Репаглинид (Ново-Норм)	0,5-16	3-4	4-6
Натеглинид	120-480	3-4	3-4
Бигуаниды
Метформин	500-2500	2-3	8-12
ГЛИТАЗОНЫ
Пиоглитазон (Актос)	15-45		16-24
Розиглитазон	2-8	1-2	12-24
Ингибиторы a-глюкозидаз     ГЛИКОЗИДАЗЫ
Акарбоза (Глюкобай)	150-300		6-8

 

 

Препараты сульфонилмочевины

Механизм действия: ПСМ связываются со специфическими рецепторами на мембранах b-клеток ПЖЖ, что вызывает деполяризацию клеточной мембраны, блокаду калиевых и активацию кальциевых каналов. Увеличение поступления ионов кальция в клетку увеличивает содержание внутриклеточного кальция, что стимулирует синтез и секрецию инсулина.

Показание: СД типа 2 с пре­обладанием недостаточной секреции инсулина при неэффективности диеты и физических нагрузок.

Противопоказания:

1) СД типа 1, диабетический кетоацидоз (ДКА);

2) беременность и лактация;

3) патология печени и почек (при патологии почек разрешено применение гликвидона, гликлазида, репаглинида).

Метформин

В связи риском спонтанного лактацидоза на фоне приема таких бигуанидов, как фенформин и буформин, в клинической практике группа представлена препаратом метформин («Глюкофаж», «Сиофор»), не вызывающим спонтанного лактацидоза.

По данным исследования UKPDS, применение метформина при впервые выявленном СД типа 2 способствует снижению частоты инфаркта миокарда на 39%, всех случаев смерти – на 39%.

Метформин – препарат экстрапанкреатического (периферического) действия, для осуществления его эффектов необходим эндогенный или экзогенный инсулин. Основные механизмы действия:

1) Снижение гипергликемии «натощак» вследствие уменьшение ИР гепатоцитов и неконтролируемого глюконеогенеза.

2) Увеличение утилизации глюкозы в скелетных мышцах в связи с улучшением функционирования тирозинкиназы инсулинового рецептора и транслокации GLUT-1 и GLUT-4.

3) Уменьшение выраженности постпрандиальной гипергликемии в связи с замедлением всасывания углеводов из ЖКТ.

4) Нормализация аппетита на фоне уменьшения патологической ГИ, облегчающая пациенту соблюдение низкокалорийной диеты.

5) Уменьшение выраженности атерогенной ДЛП за счет угнетения липолиза в инсулинзависимых тканях, снижения образования СЖК и их поступления в печень. На фоне приема метформина уровень триглицеридов (ТГ) снижается на 10-60%, уменьшается ОХс, Хс ЛПНП.

6) Повышение фибринолитической активности плазмы за счет уменьшения активности тканевого ингибитора активатора плазминогена, снижения концентрации фибриногена и агрегации тромбоцитов.

7) Небольшое, но достоверное снижение систолического и диастолического АД у лиц с ИР.

Метформин воздействует на нарушения, лежащие в основе СД типа 2 и метаболического синдрома, т.е. его действие является патогенетическим.

Показания к назначению метформина: СД типа 2 с преоб­ладанием инсулинорезистентности (с ожирением) и гипер­гликемией натощак при неэффективности диеты и физических нагрузок.

Начальная доза метформина обычно составляет 500 мг однократно (обычно в 22-23 часа). С учетом уровня гликемии может быть увеличена как разовая доза (обычно 850-1000 мг), так и кратность приема (по 500 мг 3 раза в сутки или 850 мг 2 раза в сутки). Достаточно часто достаточно 1-кратного назначения метформина. Прием препарата в 22 часа эффективно снижает повышенную продукцию глюкозы печенью в ночные и ранние утренние часы и нормализует ночную и «тощаковую» гликемию. Максимальная суточная доза метофрмина - 3000 мг - назначается достаточно редко и требует контроля уровня лактата крови. Обычно доза препарата не превышает 1700 мг в сутки. На фоне приема метформина необходим регулярный контроль уровня лактата крови.

Перед назначением метформина необходимо убедиться в отсутствии у пациента противопоказаний к его назначению, иначе имеется риск развития тяжелого осложнения с высокой летальностью - бигуанид-ассоциированного лактацидоза.

Противопоказания к назначению метформина:

1) заболевания, сопровождающиеся гипоксией (сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, анемия, лактацидоз в анамнезе, инфекционные заболевания).

2) Нарушение функции почек (креатинин сыворотки более 120-130 мкмоль/л, СКФ менее 50 мл/мин).

3) Злоупотребление алкоголем, выраженная патология печени (цирроз, хронический активный, вирусные и инфекционные гепатиты). При повышении трансаминаз более, чем в 2 раза от назначения препарата следует воздержаться.

4) Беременность, лактация.

5) СД типа 1, ДКА.

6) Метформин подлежит временной (не менее, чем за 3 дня) отмене перед полостными операциями и исследованиями с использованием рентгеноконтрастных средств.

Тиазолидиндионы

В группу тиазолидиндионов входят препараты пиоглитазон («Актос»), розиглитазон («Авандиа»).

Механизм действия: селективно стимулируют ядерные рецепторы (гамма-PPAR), что модулирует транскрипцию генов, чувствительных к инсулину и уменьшает выраженность ИР в жировой, мышечной ткани и печени.

Показание: СД типа 2 с преобладанием инсулинорезистентности при неэффективности диеты и физических нагрузок.

Противопоказания:

1) СД типа 1, диабетический кетоацидоз;

2) беременность и лактация;

3) патология печени, повыше­ние уровня транаминаз (АЛТ) >2,5 раза;

4) тяжелая сердечная недостаточность.

Широкое применение препаратов ограничивают высокая стоимость, а также наличие побочных эффектов (гепатотоксичности, анемии, появлении отеков, прибавки в весе в среднем на 4-5 кг).