Глава 1. Сахарный диабет типа 2.

Этиология и патогенез

Сахарный диабет типа 2 – это нарушение углеводного обмена, характеризующееся хронической гипергликемией, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью (ИР) и относительной инсулиновой недостаточностью или преимуществен­ным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё.

СД типа 2 является частью метаболического синдрома (МС), в основе которого лежат периферическая ИР и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ). Они способствуют развитию и прогрессированию абдоминального ожирения (АО), атерогенной дислипидемии (ДЛП), протромботических нарушений, повышению АД и эндотелиальной дисфункции.

Выделяются генетические и внешнесредовые (негенетические) факторы патогенеза СД типа 2. Генетическая основа заболевания не вызывает сомнений. Риск СД типа 2 составляет 50% в случае болезни отца, 35% - матери, 80% - при болезни обоих родителей, 40% - близких родственников. Если СД типа 2 выявлен у одного однояйцевого близнеца, то для второго риск составляет 95%. В целом наличие СД типа 2 у близких родственников увеличивает риск манифестации заболевания в 2-6 раз. Генетические факторы патогенеза подразделяются на 2 группы:

1) вызывающие ИР, либо ожирение (приводящее к ИР);

2) ведущие к снижению секреторной активности b-клеток поджелудочной железы (ПЖЖ), либо к их нечувствительности гипергликемии.

К внешнесредовым (негенетическим) факторам риска относятся:

1) пожилой возраст.

2) Малоподвижный образ жизни, ожирение. При I степени ожирения риск развития СД типа 2 увеличивается в 2-3 раза, при II степени - в 5 раз, при III степени - более чем в 10 раз.

3) Стресс, сопровождающийся выбросом контринсулярных гормонов.

4) Беременность.

5) Перинатальная патология: недоношенность, низкая (< 2,5кг) и высокая (≥ 4 кг) масса плода при рождении.

Нормальный уровень гликемии (3,3-5,5 ммоль/л натощак, до 7,0-7,5 ммоль/л после приема пищи) поддерживается точным соответствием между двумя процессами:

1) поступление глюкозы в кровь как с углеводсодержащими продуктами, так и в результате продукции глюкозы печенью (процессы гликогенолиза и глюконеогенеза;

2) утилизация глюкозы периферическими тканями (скелетными мышцами, жировой тканью) с образованием энергии.

На фоне ИР увеличивается синтез инсулина, что обеспечивает поддержание нормогликемии. При достижении генетически детерминированного порога инсулиновой секреции дальнейшего увеличения выработки инсулина не происходит, даже при усилении ИР (что типично в случае продолжающейся прибавки в весе). Это ведет к гипергликемии, развитию синдрома относительной инсулиновой недостаточности.

Нарушения гомеостаза глюкозы при СД типа 2 связаны с 3-мя основными уровнями: 1) скелетной мускулатуры, 2) печени, 3) ПЖЖ.

1) В скелетной мускулатуре ИР нарушает утилизацию глюкозы. В большинстве случаев преимущественным уровнем периферической ИР является пострецепторный (внутриклеточный). Наиболее типично нарушение транслокации внутриклеточных транспортеров глюкозы (GLUT) к внутренним поверхностям клеточных мембран. Возможно аномальное функционирование ключевых внутриклеточных ферментов (гликогенсинтетазы и пируватдегидрогеназы).

2) ИР гепатоцитов ведет к неконтролируемой продукции глюкозы печенью.

3) В ПЖЖ развивается секреторная дисфункция b-клеток. В первую очередь нарушается 1-я (ранняя) фаза (пик) инсулиновой секреции, сначала возникает ее снижение, затем – утрата. В последующем уменьшается 2-я фаза. При нарушении раннего пика инсулиновой секреции гипергликемия относительно невысока и носит непостоянный характер (возникает преимущественно постпрандиально, т.е. после приема пищи). По мере снижения инсулиновой секреции, особенно при нарушениях 2-й фазы секреторного ответа, гипергликемия становится постоянной и более значительной.

Кроме того, гипергликемия ведет к феномену «глюкозотоксичности», т.е. к вызываемым хронической гипергликемией структурным повреждениям b-клеток, вызывающим дальнейшее снижение синтеза и секреции инсулина и нарастание гипергликемии, что замыкает порочный круг патогенеза.

Клинические проявления сахарного диабета 2-го типа

Для СД типа 2 характерна стертая клиническая картина или отсутствие симтоматики. Возможны умеренная сухость во рту, жажда, зуд кожи и слизистых оболочек половых органов, плохое заживление ран, рецидивирующие инфекции. Нередко диагноз устанавливается случайно при общеклиническом обследовании или диагностического поиска по поводу другого заболевания. Таким образом, при отсутствии активного, целенаправленного выявления СД типа 2 в группах риска высока частота поздней диагностики заболевания, когда на фоне многолетней гипергликемии закономерно развиваются поздние осложнения СД (ретинопатия, нефропатия, нейропатия, макроангиопатия, синдром диабетической стопы), быстро прогрессирует патология сердечно-сосудистой системы.

Диагностика сахарного диабета 2-го типа

В связи с постепенным развитием клиники при СД типа 2 необходимо своевременное (активное) выявление заболевания, прежде всего в группах высокого риска. Диагностика включает выявление группы высокого риска и исследование углеводного обмена у входящих в нее лиц.

Группы риска

Ниже представлены основные факторы и группы риска.

1. Отягощенный наследственный анамнез (является маркером потенциальных нарушений углеводного обмена):

1.1. Наличие СД типа 2 у близких родственников, особенно у обоих родителей (в последнем случае риск 80%).

1.2. Заболевание одного из однояйцевых близнецов (риск 95-100%).

2. Предшествовавшие нарушения углеводного обмена: гипергликемия в

анамнезе - во время беременности (состояние физиологической ИР), метаболических стресов.

2.1. Гестационный СД (ГСД) в анамнезе (риск 25-50%).

2.2. Отягощенный акушерский анамнез: многоводие, крупный или гигантский плод, мертворождение, врожденные пороки развития (ВПР) у детей, повторные самопроизвольные аборты, поскольку данная патология типична для некомпенсированной гипергликемии в период беременности.

Категории 1 и 2 имеют высокий, генетически детерминированный риск СД типа 2 и подлежат регулярному (ежегодному) исследованию гликемии.

В группу высокого риска входят:

1) Лица с массой при рождении ³ 4000 г, особенно при гестационном сахарном диабете (ГСД) у матери.

- Пациенты со следующими заболеваниями:

2) абдоминальное ожирение;

3) гипертоническая болезнь (ГБ);

4) ишемическая болезнь сердца (ИБС);

5) облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей;

6) атеросклероз церебральных артерий;

7) атерогенная дислипидемия;

8) дерматологические заболевания (пиодермии, фурункулез, микозы), особенно рецидивирующие либо резистентные к адекватной терапии;

9) заболевания полости рта (пародонтиты);

10) рецидивирующие инфекционно-воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей (циститы, пиелонефриты);

11) поражение слизистых оболочек половых органов (зуд, рецидивирующие воспалительные процессы);

12) патология органа зрения: катаракта, инфекционно-воспалительные процессы (блефариты, коньюктивиты, холязион);

13) туберкулез;

14) патология печени, поджелудочной железы;

15) полинейропатия неуточненной этиологии;

16) эндокринопатии: гиперкортицизм, гипертиреоз, акромегалия.

17) Лица, постоянно принимающие высокие дозы тиазидовых диуретиков, неселективных b-адреноблокаторов, адреномиметиков, высокодозовых пероральных контрацептивов, психотропных средств, препаратов никотиновой кислоты.

Лабораторная диагностика

Наличие факторов риска относит пациента к группе риска и указывает на необходимость регулярного обследования у него показателей углеводного обмена. Диагностика СД типа 2 и пограничных нарушений углеводного обмена проводится на основании уровня гликемии «натощак», постпрандиальной (через 2 часа после еды), а также орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) с 75 г глюкозы.

Условия проведения ОГТТ. Исследование проводится в случаях сомнительных значении гликемии для уточнения диагноза. Если диагноз СД типа 2 не вызывает сомнения или установлен, ОГТТ противопоказан. Исследование проводится на фоне 3-дневной диеты без ограничения углеводов (в том числе легкоусвояемых) и обычной для пациента физической активности. Последний прием пищи (ужин) оптимально происходит за 10-12 часов до ОГТТ (допустимый интервал 8-16 часов). Во время исследования запрещены ходьба (пациент должен сидеть или лежать), курение, прием пищи. Гликемия определяется исходно и через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г, растворенные в 300 мл воды). Раствор выпивается в течение 3-5 мин.

Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена по рекомендациям ВОЗ (1999г.) представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999г)

Концентрация глюкозы, ммоль/л
	Цельная кровь	Плазма
	Венозная	Капилярн	Венозная
		Норма
Натощак	3,3-5,5	3,3-5,5	4,0-6,1
Через 2 часа после ОГТТ	<6,7	<7,8 (<140)	<7,8
	Сахарный диабет
Натощак, через 2 часа после приема пищи	³6.1	³6,l	³7,0
через 2 часа после ОГТТ или через 2 часа после приема пищи,	>10,0	>11,1	³11,1
или случайное определение гликемии независимо от времени и приема пищи	³10,0	³11,1	³ 11,1
	Нарушение толерантности к глюкозе
Натощак (если определяется) и через 2 ч после ГТТ	<6,1	<6,1	<7,0
и через 2 часа после ОГТТ	6,7-10,0	7,8-11,1	7,8-11,1
Натощак И через 2 ч (если определяется)	Нарушенная гликемия натощак
	³5,б <6,1	³5,6 <6,1	³6,1 <7,0
Через 2 часа после ОГТТ (если опр-ся)	<6,7	<7,8	<7,8