Глава 4. Психология и психопатология памяти

Психология памяти

Память — это психическая функция, которая обеспечивает фиксацию (рецепцию, импрегнацию), сохранение (ретенцию) и воспроизведение (репродукцию) различных впечатлений, дает возможность копить информацию и пользоваться прежним опытом. Существует, кроме того, особый механизм памяти — импринтинг (запечатление), включающийся вскоре после рождения и фиксирующий объекты первой, наиболее прочной привязанности. Можно говорить также о таком процессе памяти, как забывание, закономерности которого изучены в психологии.

Явления памяти могут в равной степени относиться к эмоциональной сфере и сфере восприятий, закреплению двигательных процессов и интеллектуального опыта. В соответствии с этим различают несколько видов памяти. Образная память — способность запоминать образы предметов: зрительные (зрительная или иконическая память), слуховые (слуховая или экоическая память), вкусовые и др. Понятием двигательная память определяют способность запоминать последовательность и формулы движений. Выделяют память на внутренние состояния, например, эмоциональные (эмоциональная память), висцеральные ощущения (боль, дискомфорт и т. д.). Возможно формирование матрицы памяти, отражающей характеристики целостной системы связей устойчивого патологического состояния. Эта система связей может воспроизводиться мозгом по памяти даже после того, как патологический фактор уже устранен. Учет этого обстоятельства необходим для понимания патогенеза и лечения хронических заболеваний. Специфической для человека является символическая память, в которой различают память на слова (символы) и память на мысли, идеи (логическая память).

Индивидуальная память различается по объему, быстроте, точности и прочности запоминания. Объем памяти исчисляется количеством информации, которая может быть в ней зафиксирована. Расчеты объема памяти человека показали, что он значительно превосходит возможности современных компьютеров и составляет до 1023 единиц информации. В отношении каждого из упомянутых качеств память одного человека отличается от памяти другого. Встречаются лица, обладающие поразительной памятью. Известно, что феноменальной была память А. Македонского, Сенеки, Римского-Корсакова, Наполеона, Алехина. Наполеон, например, будучи офицером, прочел однажды юридический кодекс Юстиниана и затем на протяжении всей жизни цитировал тексты статей законов наизусть. Запоминание (быстрота, точность, воспоминание) и забывание во многом зависят от личностных качеств, конкретного отношения данного человека к тому, что подлежит запоминанию.

Запоминание связано с отношением к впечатлениям. Так, родители, читающие детям бесконечные нотации, напрасно рассчитывают на то, что дети их запомнят — негативные впечатления плохо запоминаются. Важное значение для запоминания имеет спонтанность мышления — умственные стереотипы приводят к интеллектуальной слепоте. Очевидно, что и запомнить лишенное смысла трудно и незачем. Способствуют лучшему запоминанию частые рассказы о каких-то впечатлениях. Плохие рассказчики обычно не пишут мемуаров. Весьма важным для запоминания является состояние сознания и чувств, тот контекст, в котором существует событие. Тульвинг с соавторами выдвинули гипотезу о специфичности кодирования впечатлений в зависимости от ситуации. Известно, что лучше запоминается то, что нужно, интересно или то, что оказалось незавершенным. Так, досадные ситуации, в которых не удалось поставить точку, помнятся особенно долго. Улучшает запоминание проговаривание впечатлений, которые благодаря этому интегрируются в словесно-логические структуры памяти. Наконец, материал запоминается лучше при углублении «в предмет, когда он связан с другими фактами в различных контекстах и под разными углами зрения.

При воспоминании, как и запоминании, важен контекст, наличие опорных точек, объектов для сравнения. Поэтому именно узнавание, а не оторванные от контекста воспоминания считаются более надежным показателем фактически усвоенного материала (т. е. тесты на выбор верных ответов).

В забывании, как упоминалось, важную роль играет вытеснение (мотивированное забывание). Пожилые люди скорее забывают недавние события. В основном потому, что им труднее организовать информацию, которую предстоит вспомнить. Забывание событий первых трех-четырех лет жизни — детская амнезия, связывается с разными причинами, особое значение придается неразвитому самосознанию. Быстро забывается неиспользованная информация, чему немало способствует традиционная система обучения — она не учит пониманию важности полученных в годы образования знаний. Забывание связано также с таким явлением, как интерференция. Проактивная интерференция выражается в том, что события, происшедшие до запоминания, ему мешают. Запоминанию могут мешать также события, случившиеся после запоминания — ретроактивная интерференция.

Существуют различные приемы запоминания — мнемотехника. Это, например, метод локальной привязки, метод группировки, метод акронимов и акростихов и многие другие. Использование приемов мнемотехники позволяет намного улучшить эффективность памяти.

Различают непроизвольную и произвольную память. В первом случае запоминание сопровождает деятельность человека и не связано со специальным намерением запомнить что-либо. Произвольное запоминание связано с предварительной установкой на запоминание. Оно наиболее продуктивно и лежит в основе всякого обучения, но требует соблюдения специальных условий (осмысливание запоминаемого материала, предельное внимание и сосредоточенность).

Ранние формы произвольной памяти (в далеком историческом прошлом, у детей) проявляются в виде запоминания одного предмета через другой (например, хранение локона волос). Позже опосредованное запоминание осуществляется через действие (чтобы вспомнить забытое, надо выполнить действие, связанное с желаемым воспоминанием, например, вернуться на прежнее место). Более высокая ступень произвольного запоминания связана с использованием речевых инструкций. Наконец, зрелая форма произвольной памяти опосредована мышлением, организацией материала в логическую последовательность. Можно ожидать, что регресс памяти в условиях патологии осуществляется в обратной последовательности.

В зависимости от организации процессов памяти и длительности удержания информации различают непосредственную, кратковременную, промежуточную (буферную) и долговременную виды памяти. Первые три вида иногда объединяют в кратковременную память. Каждая из них реализуется на основе различных механизмов, обладает различной емкостью, спецификой фиксируемых данных. Кратковременная память делится также на так называемый непосредственный отпечаток, промежуточную форму кратковременной памяти (или стадию консолидации) и оперативную память.

Непосредственный отпечаток характеризуется достаточной емкостью, длительность хранения информации не превышает одной секунды. Функциональное значение этого вида памяти состоит в продлении эффекта коротких внешних сигналов на время, достаточное для оценки их значения в центральной нервной системе и отбора полезной информации. Кроме того, непосредственная память обеспечивает непрерывный характер восприятия. Это модально-специфическая память с рядом хранилищ для каждого канала сенсорной информации.

Иллюстрацией к работе сенсорной памяти могут служить последовательные образы, то есть, впечатления, сохраняющиеся некоторое время после разглядывания объекта. Положительные последовательные образы возникают при закрытых глазах, если перед тем глядеть на источник света и потом от него отвернуться. Несколько секунд будут видны затем светящиеся пятна. Отрицательные последовательные образы появляются после длительной (30 секунд) фиксации цветного изображения. Если после этого смотреть на лист серой бумаги, возникает изображение в цветах, комплементарных исходному цвету (вместо красного — зеленый, синего — желтый, светлого — темный и наоборот). Механизмы последовательных образов связывают с деятельностью низших зрительных центров.

Затем информация из непосредственной переводится в кратковременную память. Это модально-неспецифический вид памяти (с одним накопителем информации). Информация представлена абстрактным последовательным кодом. Объем кратковременной памяти равен 7±2 структурным единицам или блокам, каждый из которых может быть обозначен одним словом или короткой фразой. С этим психологи связывают «магию» цифры 7. Процессами кратковременной памяти можно управлять произвольно. Время хранения информации в памяти — до 20 секунд — срок, достаточный для опознания, отбора и кодирования сигналов. Работу кратковременной памяти иллюстрируют явления эйдетизма. Эта форма памяти отличается повышенной чувствительностью к различным внешним воздействиям (интоксикации, гипоксия, травмы, аффекты). Оперативная память, как разновидность кратковременной памяти, служит для удержания информации по ходу ее извлечения из долговременной памяти в процессе осуществления тех или иных видов деятельности и имеет исключительно большое значение при реализации почти всех психических процессов.

Промежуточная (буферная) память имеет единственное хранилище информации, в котором она удерживается до трех суток. «Очищение» запасников памяти происходит, как предполагают, во сне, чему соответствуют сновидения с тематикой свежих событий. Для этого информация из промежуточной направляется в кратковременную память, там интерпретируется и только затем поступает на хранение в долговременную память.

Долговременная память обеспечивает хранение впечатлений практически на протяжении всей жизни. Долговременная память имеет двигательные, образные и словесные структуры. В каждой из них существует два блока информации. В первом последняя хранится в организованном виде и активно используется. Это примерно 10 % всех запасов долговременной памяти (в среднем). В другом блоке информация неорганизована и произвольному воспроизведению у большинства людей недоступна.

Различают ряд форм организации материала долговременной памяти:

— пространственную, позволяющую установить опорные пункты и связи в нашем физическом и социальном окружении. Лежит в основе «когнитивных карт», связующих в одно целое разные элементы поля;

— линейную, например, по алфавиту, дням недели и т. п.;

— ассоциативную, т. е. по каким-то общим признакам— цвету, начальной букве и т. п.;

— иерархическую, т. е. по принадлежности к более общей или специальной категории (например, «животные», «растения» и т. п.);

Тульвинг различает эпизодическую и семантическую память. В первой, «автобиографичной» хранятся личные впечатления индивидуума. Во второй — структуры, позволяющие понять мир: понятия, нормы, законы, правила. До сих пор не известно о конкретных способах извлечения информации из долговременной памяти, которые субъективно протекают подсознательно и чрезвычайно быстро.

Механизмы непосредственной памяти связывают с изменениями на уровне рецепторов. Работу кратковременной памяти объясняют циркуляцией импульсов в замкнутых нейронных цепях. Стадия консолидации памяти представляет собой латентный период длительностью от 15 до 60 мин. В течение этого времени нейронные контуры кратковременной памяти должны быть неактивными. Разные воздействия на мозг в этот период могут привести к стиранию следов памяти и амнезии.

После стадии консолидации информация переходит в долговременную память. Механизмы последней согласно гипотезе Хебба, связаны с длительным изменением синаптических связей. Биохимическая теория памяти Хидена объясняет механизм долговременной памяти с процессами образования РНК. Основным субстратом хранения памяти считается синапс. Не исключается возможность участия в этом нейроглии. Гипотеза Лэшли о существовании центра памяти не подтвердилась. Тем не менее есть все основания считать, что гиппокамп и связанные с ним образования (миндалевидное тело, ядра зрительного бугра, мамиллярные тела) играют особо значительную роль в фиксации и хранении следов памяти. Установлено, что двустороннее поражение гиппокампа приводит к грубым нарушениям памяти, которые известны в клинике под названием «корсаковский» или «лимбический» синдром. Поражение мозговой коры никогда не приводит к общему нарушению следов памяти, однако, при этом наблюдается выпадение возможности закреплять следы модально-специфических раздражений, соответствующих локализации поражения. Поражение лобных долей больших полушарий специфически нарушает способность произвольного управления функцией памяти, но не препятствует бесконтрольному, пассивному запечатлению и репродукции следов памяти. Повреждение височных областей коры приводит к нарушению правильной последовательности воспроизведения памятных следов.

Психопатология памяти

Расстройства памяти проявляются нарушениями запоминания, хранения, забывания и воспроизведения различных сведений и личного опыта. Различают количественные нарушения, выражающиеся ослаблением, выпадением или усилением следов памяти, и качественные нарушения (парамнезии), при которых наблюдаются ложные воспоминания, смешение прошлого и настоящего, реального и воображаемого.

Количественные нарушения памяти включают амнезию, гипермнезию и гипомнезию.

Амнезия. Выпадение памяти на разные сведения, навыки либо на тот или иной промежуток времени. Различают следующие виды амнезии.

Фиксационная амнезия. Утрата способности запоминать и воспроизводить новые сведения. Резко ослаблена или отсутствует память на текущие, недавние события при сохранении ее на приобретенные в прошлом знания. Ориентировка в обстановке, времени, окружающих лицах, в ситуации нарушена — амнестическая дезориентировка. Фиксационная амнезия является важнейшим признаком корсаковского синдрома, наблюдающегося при корсаковском психозе, черепно-мозговых травмах, атеросклеротических, других органических психозах, интоксикациях (например, окись углерода), атрофических процессах (старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера). При фиксационной амнезии нарушение касается механизмов кратковременной, а возможно и непосредственной памяти. Существуют экспериментальные доказательства того, что при фиксационной амнезии нарушается скорее репродукция, а не процессы запечатления: так, пациент, которому при рукопожатии незаметно наносят укол иглой, со временем перестает протягивать руку для приветствия.

Прогрессирующая амнезия. Постепенно нарастающее и далеко идущее опустошение памяти. Утрата запасов памяти происходит в определенной последовательности, подчиняющейся закону Рибо-Джексона; от частного — к более общему, от позднее приобретенного, менее прочно закрепленного и менее автоматизированного—к тому, что было приобретено раньше, прочнее закреплено, более организовано и автоматизировано; от менее эмоционально насыщенного — к более эмоционально значимому. Дольше всего сохраняются следы двигательной и эмоциональной памяти — двигательные навыки (привычные действия, походка, жесты), характер аффективных реакций на определенные ситуации. Различают несколько этапов развития прогрессирующей амнезии. На первом этапе наблюдается резкое снижение памяти на текущие события — фиксационная амнезия. Память на прошлое может быть удовлетворительной или даже несколько повышенной (иногда оживление памяти на прошлые события достигает степени гипермнезии). На втором этапе амнезии присоединяются пробелы памяти на события, предшествовавшие началу заболевания, а затем все более отдаленные — ретроградная амнезия. На третьем этапе сохраняются разрозненные и очень скудные воспоминания, относящиеся, в основном, к детским годам жизни. Путаются события, даты, не узнаются родственники и знакомые, теряются воспоминания о самых важных эпизодах жизни. Не узнаются свои фотографии. Собственное изображение в зеркале принимается за облик незнакомого человека — симптом зеркала. Нарушены все виды ориентировки. Воспоминания далекого прошлого могут переживаться как происходящее в данный момент — экмнезия. Экмнезии, которые впервые выделил Питр (1882), представляют собой яркие воспоминания прошлых событий, имевших место перед теми, которые подверглись амнезии. И. С. Сумбаев указывает, что такая амнезия может быть обусловлена истерическими механизмами или постгипнотическим внушением. В острых психотических состояниях экмнестические воспоминания могут приобретать иллюзорно-галлюцинаторный характер. В настоящее время экмнезии отождествляются с конфабуляциями (экмнестические конфабуляции), но это едва ли можно считать оправданным, если понимать под конфабуляциями вымыслы с характером воспоминания. Как видно, при прогрессирующей амнезии страдают все виды памяти (кратковременная, промежуточная, долговременная).

Прогрессирующая амнезия наблюдается при атрофических процессах, прогрессивном параличе, прочих грубо органических поражениях.

Ретроградная амнезия. Выпадение памяти на события, которые предшествовали состоянию измененного сознания, грубо органическому повреждению головного мозга, гипоксии (например, самоповешение), развитию острого психотического синдрома. Амнезия может распространяться на различные по продолжительности отрезки времени — от нескольких минут, часов, дней до ряда месяцев и даже лет. Пробел памяти может быть стойким, стационарным, но во многих случаях воспоминания частично или полностью позднее возвращаются. В последнем варианте речь идет, очевидно, о нарушениях репродуктивной функции памяти. Впечатления, непосредственно примыкающие к началу болезненного эпизода, реже восстанавливаются в памяти, так как «короткая» память в период консолидации, как упоминалось, отличается высокой чувствительностью к повреждающим воздействиям. Восстановление памяти, если оно происходит, начинается обычно появлением воспоминаний о более отдаленных событиях и совершается в направлении ко все более свежим. Реже последовательность восстановления следов памяти может быть иной. Мы наблюдали всего один случай, когда воспоминания возвращались в обратном порядке — от недавних по направлению ко все более отдаленным.

В. М. Бехтерев описал особый, приступообразный вариант ретроградной амнезии, рассматривая его генезис в рамках эпилептиформного синдрома при сосудистой патологии головного мозга.

Антероградная амнезия. Утрата воспоминаний о событиях, непосредственно следующих за окончанием бессознательного состояния или другого явного расстройства психики. Амнезия может распространяться на значительные промежутки времени, достигающие нескольких дней, месяцев, возможно, лет. Идентификация антероградной амнезии встречает иногда большие затруднения, нередко она смешивается с фиксационной и конградной амнезией. Приведем поэтому соответствующее наблюдение. Больной совершил попытку самоубийства и с этой целью выбросился из окна четвертого этажа. По выходе из комы в течение месяца находился в состоянии спутанного сознания. По окончании психоза правильно вел себя в отделении, сообщал о себе необходимые сведения, правильно ориентировался в месте, времени, окружающих лицах, читал и рассказывал о прочитанном, не вдаваясь, правда, в детали. Из событий текущей жизни лучше помнил то, что время от времени повторялось. Наблюдалась ретроградная амнезия на промежуток времени в пределах 4—5 часов, а также амнезия на период нарушенного сознания. Затем больной был переведен из психиатрической клиники в соматический стационар. По возвращении обратно выяснилось: он забыл, что находился ранее в психиатрической клинике, не узнавал обстановки, врача, персонал, больных, считал, будто оказался здесь впервые. Судя по этому наблюдению, в основе развития антероградной амнезии лежит блокирование механизмов, обеспечивающих перевод информации из «короткой» и промежуточной форм памяти в долговременную память. Антероградная амнезия может сочетаться с ретроградной, как это видно в упомянутом наблюдении,— антероретроградная амнезия. Конградная амнезия. Выпадение памяти о событиях в окружающем и о собственном самочувствии на период нарушенного сознания. Амнезия может быть полной или тотальной, что характерно для сумеречного помрачения сознания, аменции, выраженной оглушенности. Частичная или фрагментарная амнезия обычно сопутствует делириозному, онейроидному помрачению сознания, легкой оглушенности. Выпадение памяти выявляется сразу по выходу из болезненного состояния либо наступает спустя некоторое время — отставленная или ретардированная амнезия. Утрата воспоминаний, относящихся к состоянию глубокого опьянения, сопровождающегося выраженной оглушенностью сознания, является одним из вариантов конградной амнезии. Конградная амнезия может сочетаться с ретро- и антероградной. Механизмы ее развития, вероятно, связаны с разными причинами, в том числе и с нарушением вербализации внешних и внутренних впечатлений, вследствие чего они не включаются в словесно-логические структуры сознания.

Алкогольная амнезия. Выпадение памяти на события, приуроченные к опьянению больных алкоголизмом. Отчетливых нарушений сознания в забытом периоде времени не наблюдается (Короленко, 1973). При алкогольных амнезиях больные могут припоминать, как, будучи в опьянении, пытались запомнить или были уверены, что не забудут случившееся, но тем не менее амнезия наступала. Известны случаи, когда страдающие алкоголизмом лица забывают о впечатлениях периода опьянения, будучи трезвыми, но при повторном опьянении вновь могут о них вспомнить, — феномен разрывной памяти Д. Гудвина. Феномен напоминает состояния альтернирующего сознания и тем самым наводит на мысль об истерическом его происхождении.

Предвестником алкогольной амнезии является палимпсест, описанный в качестве специфического признака раннего алкоголизма К. Bonhoeffer (1904). Палимпсест (соскоб) означал в древности надпись на пергаменте со стершимися от его многократного сгибания и разгибания фрагментами текста. В конце минувшего, начале текущего столетия данный термин использовался криминалистами для обозначения полустертых надписей и рисунков в тюремных камерах. Алкогольные палимпсесты проявляются выпадением памяти на отдельные подробности или детали событий, происходивших во время алкогольного опьянения.

Транзиторные амнестические эпизоды. У лиц в возрасте от 45 до 70 и более лет описаны пробелы памяти

продолжительностью от 1 до 24 часов. Указанные амнестические эпизоды рассматриваются как неэпилептические цереброваскулярные приступы, проявляющиеся в нарушении деятельности лимбических структур (Frank, 1981). В отечественной литературе упомянутые выпадения памяти описаны под названием транзиторная глобальная амнезия (Завилянский с соавт., 1989). Отмечается однократность таких провалов памяти у одного и того же пациента.

Систематизированные (системные) амнезии. Выпадение специализированных видов памяти (на лица, цвета, запахи, символы, навыки). К данному виду амнезии относятся нарушения типа афазии, агнозии, апраксии.

Моторная (экспрессивная) афазия характеризуется затруднениями в словесном выражении мыслей. Типичным является телеграфный стиль речи (как и в ранней речи детей состоящей из коротких, в два, три слова фраз, составленных из имен существительных и глаголов), аграмматизмы, замена одних букв, слогов и слов другими (литеральные и вербальные парафазии), их пропуски, смешения (контаминации — «палалет» — составлено из «палата» и «туалет»), застревания (персеверации). Страдает произвольная письменная речь, в то время как при списывании она сохранена лучше. В более тяжелых случаях моторной афазии нарушается письмо под диктовку.

Сенсорная афазия проявляется непониманием устной и письменной речи, поскольку нарушен фонематический слух — различение фонем, сходных по звучанию. Особенно плохо различаются близкие фонемы (б-п, д-т и др.). Больные многоречивы, их высказывания непонятны из-за аграмматизмов, парафазии. Нарушаются чтение, письмо.

Амнестическая афазия проявляется забыванием нужных слов, например, названий предметов. Вместо этого пациенты показывают или описывают назначение и свойства предметов, действия, которые совершаются с ними. Многоречивость сочетается с вербальными парафазиями, персеверациями. Письмо (при списывании) не нарушается.

Семантическая афазия характеризуется непониманием сложных фраз из-за неспособности идентифицировать грамматические формы, которые выражают отношения между понятиями. Например, пациент не видит различия между отцом брата и братом отца.

Нарушения развития речи у детей обусловлены генетическими и в меньшей степени средовыми факторами. Нарушения речевого развития выявляется на этапах раннего детства и не связаны с неврологическими, сенсорными, умственными отклонениями, повреждениями артикуляционного аппарата. Речевым расстройствам сопутствуют трудности в овладении чтением, письмом, сложности в общении, эмоциональные и поведенческие проблемы. Не. существует четких разграничений с крайними вариантами нормы, при которых речевое развитие может быть замедлено (А. Эйнштейн почти не говорил до трех лет). Специфическое расстройство развития речи может затрагивать разные ее стороны: во-первых, расстройство артикуляции речи, при котором затруднено использование звуков речи (в норме оно достигается к 11 —12 годам): пропуски, искажения, подмены фонем, что приводит к сложностям в понимании речи детей окружающими, хотя невербальный интеллект детей остается в пределах нормы. К данному расстройству относят нарушения артикуляции, лепетную речь, дислалию, отклонения фонологического развития; во-вторых, это расстройство экспрессивной речи. Понимание речи не нарушено, не обязательны нарушения артикуляции, типично снижение уровня использования выразительной разговорной речи (ограничение лексикона, замедление развития фразовой речи, трудности в подборе синонимов, синтаксические ошибки и др.). Использование невербальных средств коммуникации не нарушено. Возможны тем не менее затруднения в контактах, эмоциональные и поведенческие проблемы, иногда избирательная потеря слуха. Наконец, это могут быть расстройства рецептивной речи: неспособность реагировать на знакомые названия, следовать простым инструкциям, понимать грамматические конструкции.

Агнозия. Нарушение узнавания предметов. При оптической агнозии предметы не узнаются, возможно, из-за выпадения адекватных программ исследовательских действий (ощупывающих движений глаз). Зрение и цветовосприятие не страдают. Нарушение узнавания может касаться символов (букв, цифр), рисунков, геометрических фигур.

О симультанной агнозии упоминалось нами ранее. Агнозия в отношении собственного тела определяется как соматоагнозия. Соматоагнозия выражается в неузнавании частей своего тела. Пациент не знает, например, где у него нога, рука, где левая и правая, верхняя или нижняя половина тела (аутотопагнозия). Соматоагнозия у неврологических пациентов проявляется отрицанием факта паралича. Так, при синдроме анозогнозии Антона-Бабинского больной не осознает левостороннего паралича и обнаруживает «слепоту на свою слепоту» (очаг поражения в правой гемисфере).

Мнимое ощущение дополнительных частей тела (лишняя рука, голова и т. д.)—парестетическая полипсевдомелия В. М. Бехтерева и П. А. Останкова — описана при поражении коры субдоминантного полушария.

Прозопагнозией называют неузнавание лиц знакомых людей на фотографиях.

Апраксия. Выпадение моторных навыков (действий с предметами, жестов, выразительных актов, способности подражать действиям окружающих и выполнять движения по просьбам извне). При моторной апраксии пациент забывает характер действий, требуемых для выполнения задания. При идеаторной апраксии страдает план, последовательность действий, которые нужно выполнить для достижения цели. Конструктивная апраксия проявляется в том, что пациент не может из отдельных элементов или частей воссоздать нужную целостную структуру (составить фигуру, орнамент и др.).

Нарушения развития школьных навыков чаще встречается у мальчиков. Предполагают, что они связаны с биологической дисфункцией и присутствуют с первых лет обучения. Различают нарушения развития навыков чтения, письма, счета, смешанное расстройство школьных навыков, двигательных функций.

При дислексии нарушены навыки чтения и понимание прочитанного На ранних этапах это трудности в пересказывании алфавита, в распределении по категориям звуков. Позднее становятся очевидными пропуски, искажения и замены слов (их частей), медленный темп речи, запинки и потери места в тексте, литеральные и вербальные парафазии, чтение в обратном порядке. Нарушаются также способности вспомнить факты и делать выводы из прочитанного, а чтобы это делать, дети используют скорее общие знания, чем то, что они узнали из конкретного рассказа. Позднее трудности спеллингования (составление слов из букв) становятся более глубокими, чем недостаточность чтения. Нарушениям развития чтения обычно предшествуют расстройства развития речи.

При расстройстве спеллингования нарушена способность произносить слова по буквам и правильно писать слова. Предшествующее расстройство навыков чтения отсутствует. При нарушении развития навыков счета дефект касается вычислительных операций прибавления, вычитания, умножения и деления (иногда лишь отдельных операций). Нарушен счет пальцев (синдром Гертсмана). Более абстрактные математические операции (в геометрии и т. п.) могут быть нарушены в меньшей степени.

Нарушения развития двигательных функций проявляется угловатостью, медленным обучением ходьбе, бегу, — прыжкам, подъему и спуску по лестнице, трудностями в завязывании шнурков, застегивании пуговиц, бросании предметов, плохом подчерке и мн. др. Часто выявляются симптомы стриарной недостаточности.

Явления афазии, агнозии, апраксии и другие нарушения корковых функций (алексия, акалькулия и др.) наблюдаются при локальных повреждениях корковых структур (сосудистые процессы, опухоли и др.). В психиатрической практике они встречаются при атрофических процессах (болезнь Пика, Альцгеймера, сенильная деменция, травматические поражения).

Мотивированная амнезия. Выпадение памяти на отдельные психотравмирующие события. Так, после неприятной сцены с Бабинским пациентка забыла его имя, внешность и все, что так или иначе было с ним связано. Пробелы возникают по механизмам вытеснения. В состоянии гипнотического сна, по преодолении сопротивления утраченные воспоминания могут быть восстановлены. Наблюдается у лиц с истерическими чертами характера, при неврозах. Вытеснение психотравмирующих воспоминаний — явление чрезвычайно распространенное и среди здоровых индивидуумов; рассматривается как один из механизмов психологической защиты.

Аффектогенная амнезия. Утрата воспоминаний о событиях, происшедших во время бурной эмоциональной реакции — аффекта. Выявляется по выходе из состояния патологического аффекта, обусловлена сужением сознания. Фактически является вариантом конградной амнезии. Считать ее кататимической, то есть связывать с действием механизмом вытеснения, очевидно, не следует.

Постгипнотическая амнезия. Наблюдается после пробуждения из глубокого гипнотического сна, в сущности возникает вследствие нарушения сознания. Амнезия может быть внушена в состоянии неглубокого гипнотического транса.

Периодическая амнезия. Сопровождает описанные Рибо состояния двойного или альтернирующего сознания, при которых в одном болезненном состоянии сознания отсутствуют воспоминания о пережитом в другом. По выходе в нормальное состояние больной не помнит происшедшего как в первом, так и во втором патологическом состоянии, или только смутно вспоминает отдельные впечатления. Наблюдается при истерии. Переходу из одного состояния в другое может предшествовать глубокий сон.

Скотомизация памяти. Близка к мотивированной амнезии. Отличается от последней тем, что возникает у лиц, не обнаруживающих истерических черт характера. Амнезии наблюдаются при нарушении сознания (кома, сопор, оглушенность, делириозное, сумеречное, аментивное помрачение сознания, психогенно обусловленные расстройства сознания, состояния патологического аффекта и патологического опьянения), при интоксикациях, уремии, алкогольной энцефалопатии, атрофических процессах (болезни Пика, Альцгеймера, сенильная деменция), сосудистых заболеваниях головного мозга, после черепно-мозговой травмы, электросудорожных припадков, в клинической картине эпилептических расстройств.

Детская амнезия. Проявляется забыванием событий первых трех, четырех лет жизни. Причины неизвестны.

Гипомнезия. Ослабление памяти. Чаще всего проявляется в виде дисмнезии — неравномерного поражения различных функций памяти, в первую очередь ретенции и репродукции. Одним из ранних признаков дисмнезии является нарушение избирательной репродукции в виде невозможности вспомнить какой-либо факт, необходимый в данный момент, хотя позже этот факт всплывает в памяти сам по себе. Признаком сравнительно легкого ослабления памяти является также забывание того, что о каком-либо факте больной уже сообщал ранее данному лицу.

Наступающее ослабление памяти более заметно в отношении механической памяти, чем словесно-логической. Нарушается, прежде всего, запоминание и воспроизведение справочного материала — дат, имен, цифр, названий, терминов, лиц и т. п. Быстрее забываются также свежие и менее закрепленные впечатления. Ухудшается ориентировка во времени, страдает хронологическая память, нарушается чувство времени.

Гипомнезия может проявляться анэкфорией — нарушением памяти, при котором теряется способность вспомнить о хорошо известном факте без напоминания. Приведем соответствующее наблюдение. Больная, перенесшая менингоэнцефалит, жаловалась, что не помнит многих фактов и событий последних лет: забылись имена, внешность сослуживцев, адрес нового места работы, номера служебных телефонов, имя родившейся дочери и многое другое. Осознает, что прекрасно знала все это до болезни. Казалось, нужное воспоминание вот-вот появится, «вертится на языке», чувствовала, что оно не исчезло навсегда и упорно не прекращала попыток припомнить забытое. Мысль о дефекте памяти стала навязчивой, остро переживалась, появились опасения «сойти с ума». Воспоминания возвращались постепенно, но лишь после напоминания о соответствующем факте. В последующем они сохранялись, возникая с прежней быстротой и легкостью. Нарушения памяти распространились только на события прошлого, происходившие до болезни, память на настоящее не пострадала. Сходное с анэкфорией нарушение памяти описывалось под названием «отрицательные галлюцинации памяти» (Блейлер, 1920).

При более тяжелой гипомнезии из памяти выпадает множество подробностей и значительных событий, касающихся личной и общественной жизни. Вместе с тем никогда не наблюдается столь значительного опустошения памяти, как это бывает при прогрессирующей амнезии. Критическое отношение к ослаблению памяти у больных с гипомнезией обычно сохраняется,— это отражается в соответствующих жалобах, в попытках компенсировать возникшую несостоятельность (ведение записей, вязание узелков, использование мнемотехники, стремление класть предметы на одно и то же или видное место, привычка перепроверять себя и др.). Типичны острые эмоциональные реакции на снижение памяти, депрессии.

Ухудшение памяти, обусловленное различными органическими заболеваниями головного мозга, следует отличать от внешне сходных, но обратимых расстройств, возникающих на фоне различных психопатологических нарушений (астении, депрессии и др.), при которых собственно механизмы памяти существенно не нарушаются.

<